第二节 现代心脏康复的内涵和演变

20世纪80年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的主要在于恢复及提高患者的功能，减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和恢复社会角色。20世纪70年代，WHO多次召开心血管疾病专家会议，讨论心脏康复发展，并提出以下观点：体力活动仅是心脏康复的一部分；心脏康复是二级预防的一部分；非心血管因素如心理、社会和职业因素，在康复的获益中占重要地位。20世纪80年代以后，随着流行病学、病理学和病理生理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险因素，包括高低密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年，WHO发表预防冠心病复发和进展的声明：大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采取措施预防冠心病病理过程的进展有助于显著减少总体相关死亡率。一次心脏事件后，患者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素持续存在，将促进动脉粥样硬化持续发展，采取预防措施非常必要，二级预防的概念被提出并获得重视。

一、运动康复联合二级预防的优势

运动康复可改善心血管预后已得到研究证实，但纳入其他心血管危险因素治疗（即二级预防）是否可进一步改善预后不明确。1979年Kallio等研究证实心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险因素，降低心源性猝死风险。20世纪80年代末期O'Connor和Oldridge等分别发表文章，共纳入4 000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年，结果显示总的心源性死亡率下降约25%，减少因心脏病再次入院风险。接受综合心脏康复的患者死亡率低于接受单纯运动康复的患者。1990年Hedback等报道综合心脏康复在降低CABG术后多种危险因素有效。随后，1994年Haskell等报道斯坦福冠状动脉风险干预项目（the Stanford coronary risk intervention project，SCRIP）研究结果，采用综合心脏康复方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显降低康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支持WHO提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。2004年美国心肺康复协会推出《美国心脏康复和二级预防项目指南（第4版）》，为前3版《心脏康复指南》（分别出版于1991年、1995年和1999年）的更新，反映心脏康复由单纯康复演变为康复与预防结合的过程。

二、心脏综合康复概念的形成

2013年中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，明确心脏康复的具体内容包括：

1.生活方式的改变

主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。

2.双心健康

注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。

3.循证用药

冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。

4.生活质量的评估

生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。

5.职业康复

冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须解决的问题。应指导和帮助患者回归家庭，重返社会。

体力活动减少，出现高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危险因素，促使心血管疾病发病率增加。心脏康复是防治心血管疾病发生发展的重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级预防，逐渐扩大至心血管疾病一级预防，制定针对高危患者危险因素，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病的综合管理方案。近年的研究显示，以运动疗法为基础的心脏康复在心血管疾病的一级预防中发挥着越来越重要的作用。社会老龄化现象加剧，老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变，这就要求心脏康复医师有能力处理多系统疾病，帮助他们回归社会。

（胡大一　丁荣晶）