四、基于低电压区域的心房基质改良消融

心房纤维化在房颤患者的病理生理过程中发挥重要作用。延迟增强MRI等成像技术可以检测到心房纤维化的程度。电生理学上，心房纤维化可产生振幅较低的心电图、碎裂电位及局部传导的不均匀，这些特征可导致传导阻滞、心房内折返和房颤。这些异常的电生理特性可以在窦性心律下通过设定的电压标准来识别。因此，心房低电压区域的标测和消融是目前房颤基质改良领域的研究热点之一。国内房颤基质改良策略以江苏省人民医院电生理团队为代表，他们的消融策略是对PsAF在CPVI及三尖瓣峡部消融的基础上，通过电复律恢复窦性心律，在左房进行高密度双极电压标测出低电压区和移行区。对所有低电压区电位进行消融并使双极电位小于0.1mv。若窦性心律标测到移行区异常电位，则消融使异常电位消失或电静止。该团队发表的研究表明转复成窦性心律的患者中，70%标测到低电压区及移行区异常电位并对其进行了基质改良消融，对30%（24/79）未标测到低电压区以及异常电位的患者未行进一步消融，平均随访30个月，研究组窦性心律维持率分别为69.8%。单次手术后仅3.5%患者发生手术相关房速。该消融术式提出了一种更全面的基质改良方法，不仅针对重度纤维化区域，而且针对中度纤维化区域，其消融高度针对心房个体化基质。对健康心房肌的损伤大大减少。

该团队应用同样方法进行了一项多中心随机临床试验（STRATE-SR），入选229例有症状的PsAF患者按1∶1随机分为STRATE-SR组（n=114）和递进式消融组（n=115）。研究组中62例（54.3%）左房标测未发现低电压区及移行区，未行基质改良消融。47例（41.2%）窦性心律下进行了基质改良消融。而对照组94%的病例接受了CPVI以外的左房消融。研究显示，单次消融18个月后，研究组及递进式组的成功率分别为74.0%和71.5%，虽然无统计学差异，但似乎STRATE-SR组窦性心律维持的趋势更大。同时与递进式消融组比较，STRATE-SR组手术时间、X线透视时间及放电消融时间均明显缩短。说明在窦性心律下有针对性地对心房病变区域的改良至少不劣于激进地追求消融终止房颤的递进式消融。

该术式的主要问题在于：①研究显示低电压区及异常电位主要位于左房前壁及顶部，因此在左房前壁及顶部进行基质改良消融时，可能不自觉地进行了左房前壁及间隔部的部分线性消融，术后产生大折返房速及左心耳电激动延迟的概率增高，而后者是否增加消融术后血栓栓塞风险还有待研究。②心房不同区域其低电压的临界参考值不同，如果以固定临界参考值为标准，则可能影响对左房瘢痕的区分。标测电极的极间距及标测密度的不同可影响对左房低电压区的定义。窦性心律及房颤节律下标测心房低电压区基质哪个更能代表房颤的基质也存在争议。③关于心房低电压区和PsAF的关键维持机制之间的电生理联系，目前证据还不够充分。