二、房颤导管消融新策略与新技术

房颤导管消融新技术、新器械近年来进展颇多，为提高手术效率和安全性以及降低手术门槛作出了一定贡献，现阶段房颤导管消融术已较为成熟。短时程、高功率消融虽并非是一项全新理念，但相关研究的发表使该技术在2019年重回视野。根据体外及模拟实验数据显示，短时程高功率消融所产生的病灶相比传统消融可产生更为浅而宽大的病灶，损伤主要通过阻抗热介导产生，而造成周边组织或深部组织损伤的传导热效应相对较少。现阶段的多项临床研究也初步证实了该策略在真实消融术中的有效性与安全性，QDOT-FAST研究进一步发现，采用90W消融4秒的短时间高功率消融技术，即刻肺静脉隔离率及短期随访成功率均满意，且无心脏压塞、肺静脉狭窄、左心房食管瘘等严重并发症发生。但需注意的是：首先，上述结果均来源于病例对照或队列研究，缺乏严格的随机对照研究证据；其次，多项研究中所用功率（40～90W）及设备（是否使用压力导管、是否使用消融指数指导）不一，目前尚无明确的短时程高功率定义；最后，理论上来讲该策略可能更加适用于肺静脉前庭等心房肌肉较薄的组织，而对于二尖瓣峡部等复杂结构是否适用仍无明确定论。

左心房解剖学的复杂性为射频消融能量的有效透壁造成一定限制，该现象尤其见于二尖瓣峡部的线性消融。相关研究者立足于新的消融途经和方式对该部位进行了探索与优化。Marshall静脉为胚胎期左主静脉退化后残留的细小静脉，其开口位于冠状窦近Vieussens瓣处，沿左房后侧壁走行，并与心肌纤维、自主神经纤维伴行构成Marshall韧带。Marshall静脉无水乙醇注射（ethanol infusion into the vein of Marshall，EI-VOM）最早于2009年由Valderrábano等首次应用于房颤患者。EI-VOM不仅可以直接对其邻近心肌（主要包括二尖瓣峡部和部分肺静脉前庭）产生化学消融作用，同时还能够对伴行的心脏自主神经、Marshall韧带内的非肺静脉房颤触发灶进行干预，从而有望提高手术成功率并预防远期的房颤、房扑复发。于今年美国心脏病学会年会上最新发布的随机对照试验VENUS研究表明，EI-VOM联合肺静脉隔离与单纯肺静脉隔离相比可显著改善持续性房颤患者的无房颤生存率，而该团队正在实施的另一项MARS研究将进一步阐述EI-VOM联合肺静脉隔离及基质改良对持续房颤患者的治疗作用。

传统消融能量如射频及冷冻均是通过温度效应产生消融病灶，无可避免会对消融靶点周围的组织造成一定影响。脉冲电场消融则通过高压电场释放的瞬时能量脉冲，对心肌组织造成选择性（对食管、神经、肺静脉等不敏感）的非热能式损伤，实现心肌组织的凋亡，局部无凝固性坏死。首项临床试验对81例阵发性房颤患者实施脉冲电场消融，结果显示，肺静脉隔离率达100%，无卒中、膈神经损伤、肺静脉狭窄、左房食管瘘，随访至12个月窦性心律维持率达87.4%。

房颤导管消融的发展从未停息，在新技术、新器械、新策略的推动下，安全且有效地施行房颤导管消融术是我们共同的目标。