2019年AATS/ACC/SCAI/STS《经导管二尖瓣介入治疗的操作者和机构建议要求共识》点评

二尖瓣反流（MR）是最常见的心脏瓣膜疾病之一，其在欧美国家总体人群中的发病率为1.7%，其中75岁以上老人的发病率更是高达10%，但遗憾的是仅有约2%的MR 患者有机会接受外科手术，因为心功能低下、合并症多、高龄等因素导致手术风险过高而无法接受外科手术的MR患者占到49%。我国MR 的具体发病率尚不清楚，估计需要手术干预的MR患者约为1 000万例，但我国的二尖瓣外科手术量约为4 万余例/年，绝大多数MR 患者尚未得到有效的手术治疗。

经导管瓣膜修复和置换手术是瓣膜性心脏病患者的重要治疗方式，可以在微创治疗条件下解决以前只能通过心脏直视手术才能纠正的瓣膜疾病。很多随机对照研究和大型前瞻性注册研究中都证明了经导管瓣膜治疗的可行性、有效性和安全性。与 2018 年相比，2019年AATS/ACC/SCAI/STS 并无很多更新，一如既往地强调一个具有凝聚力和高度协作能力的多学科团队（MDT）是瓣膜性心脏疾病管理的基础。与经导管主动脉瓣置换（TAVR）相比，经导管二尖瓣修复（TMVr）和经导管二尖瓣置换（TMVR）对心脏团队、麻醉团队、影像团队和护理团队的要求更高，需要团队协作的意识更强，任何一个短板都会制约经导管二尖瓣侵入性治疗计划实施。因此，每年的经导管二尖瓣介入治疗指南都是由美国胸外科协会（ATTS）、心脏病学会（ACC），心血管造影与介入学会（SCAI）和胸外科医师学会（STS）联合起来提供建议和要求，为操作者和医疗机构评估其启动和/或维护经导管二尖瓣干预计划。这些建议在确保经导管二尖瓣介入治疗效果的同时，尽量减少侵入性操作。因此，MDT 和规范管理一直是历年经导管二尖瓣介入治疗共识的核心和灵魂。

一、经导管二尖瓣介入器械进展

MR介入治疗技术可以分为两类，一类是经导管缘对缘二尖瓣修复术，另一类是TMVR。按照技术原理可以分为下列几类：① 以MitraClip为代表的经导管缘对缘二尖瓣修复术；② 以Cardioband为代表的经导管二尖瓣环成形术，包括直接瓣环成形术和间接瓣环成形术；③ 以NeoChord为代表的经导管二尖瓣人工腱索植入；④ 以iCoapsys为代表的心室瓣环重构术。除了上述四大手术之外，TMVR 还包括瓣中瓣、环中瓣、自体环中瓣及自体瓣中瓣技术。虽然经导管二尖瓣技术产品繁多，但大多数均处于临床前阶段，目前获得欧洲CE认证的技术产品有 MitraClip、Carrillon、Mitralign、Card ioband 及 NeoChord，而 MitraClip 是目前唯一获得美国食品药品监督管理局（FDA）认证并在全世界范围内得到广泛应用、商品化的二尖瓣介入治疗产品。

我国研发的经导管二尖瓣瓣膜夹系统（DragonFly™）已于近期成功完成全球首例人体临床应用。我国第一款完全自主研发的经股静脉二尖瓣修复产品成功应用于临床，标志着我国在二尖瓣介入治疗领域取得重大突破。

二、经导管二尖瓣修复的循证之路

针对瓣环无明显钙化的中度或重度MR是成人最常见的瓣膜病，患病率随年龄增长而增加。无论是原发性还是继发性MR，外科瓣膜修复和置换都是标准的治疗方法。但遗憾的是，虽然针对继发性MR外科手术能改善部分患者的功能结局和生活质量，但尚未显示出手术干预可延长这些患者的生存期，因此，人们迫切希望能够找到一种通过更小创伤获得更好预后的MR手术方式，TMVr由此应运而生。

从2012年至2019年，相关领域的专家一直在从事经导管MR介入治疗研究，全球一系列的指南和共识中都提出了对MR介入治疗的意见，但在经导管MR介入治疗，尤其是TMVr的应用推荐方面还存在一定的争议。

EVEREST Ⅱ研究是TMVr史上具有里程碑意义的研究，正是根据EVEREST Ⅱ研究的结果，美国FDA才批准了MitraClip的缘对缘二尖瓣修复术用于临床。EVEREST Ⅱ研究是首项比较经导管缘对缘二尖瓣修复术与外科手术修复治疗效果的随机对照临床研究。研究入选279例患者，按2∶1随机分为MitraClip 组和外科手术组，有效终点为无死亡、无外科手术且MR≤Ⅱ级；12 个月时，MitraClip 组有效终点率为55%，而外科手术组为73%（P=0.007）。而在安全终点方面，MitraClip 组不良事件发生率明显低于外科手术组（15% vs.48%，P=0.001）；两组患者在NYHA 心功能分级改善方面结果类似。研究显示，经导管缘对缘瓣膜修复术相对安全，但对减少MR效果总体仍不如二尖瓣置换术，对高龄MR患者和功能性MR患者的效果较外科手术更优。但是，随后的EVEREST Ⅱ 5 年随访结果显示，MitraClip组和外科手术组患者5年生存率无显著差异（79.2% vs. 73.2%，P=0.4），两组患者NYHA心功能分级也无明显差异。MitraClip组有效终点率低于外科手术组（44.2% vs. 64.3%，P=0.01），这些有效终点事件大多数发生于术后6个月内，而术后6个月后两组有效性终点事件再无差异。该研究为经导管缘对缘瓣膜修复术的长期有效性提供了有力证据。

由于EVEREST Ⅱ研究中，入选患者大多数为经过特殊选择的原发性MR，2014年AHA和ACC瓣膜性心脏病管理指南推荐：对于症状严重（NYHA心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级）的慢性重度原发性MR患者，如预期寿命大于1年，且因严重合并疾病而不能耐受外科手术，可行TMVr（Ⅱb级推荐，证据水平B）。 指南强调患者为外科手术高危或禁忌且为原发性MR。

随着经导管缘对缘瓣膜修复技术的积累，越来越多的研究显示Mitra-Clip 用于功能性（继发性）MR也能取得良好的效果。例如，MITRA-FR 研究和COAPT 研究是对MitraClip 系统治疗外科手术高危的合并左室功能不全的功能性MR患者进行了评估，比较TMVr与单纯药物治疗的疗效的代表性研究。MITRA-FR研究入选了304例心力衰竭和继发性MR患者，随机分为缘对缘二尖瓣钳夹修复加药物治疗和仅药物治疗组，研究显示，两组的终点（全因死亡或12个月内非计划的心力衰竭再入院）并无明显差异。而COAPT研究同样将614名心力衰竭合并继发性MR 患者随机分为药物治疗加缘对缘二尖瓣钳夹修复组与单纯药物治疗组，主要终点包含有效性终点和安全性终点，有效性终点为2年再入院次数，安全性终点为12 个月内并发症。除此之外，研究还设置了24个月内死亡、瓣膜反流2级及以下的比例、6分钟步行距离、生活质量等其他终点。与MITRA-FR研究结论不同，COAPT研究显示缘对缘二尖瓣钳夹修复加药物治疗组在24个月内因心力衰竭再入院（35.8% vs. 67.9%）和全因死亡（29.1% vs. 46.1%）上明显低于单纯药物治疗组。此外，COAPT研究还观察到了MITRAFR研究中没有发现的手术加药物治疗患者的临床获益。共识解释了两个重要研究的结果差异，首先，这两项研究均为随机对照试验，但由于样本量不同，证据力度也不同；其次，COAPT研究随访24 个月，MITRA-FR研究随访12个月，随访时间的不同也可能导致结果的不同。另外，COAPT的药物治疗方案采取指南指导下最大剂量的药物治疗，将药物治疗的效果完全体现了出来，而MITRA-FR研究的给药方案虽然是在指南指导下，但实际执行上是根据医生的主观判断进行的，不具有量化的统一标准。另外，关于研究对象的入选，两项研究中二尖瓣反流面积、左室功能障碍的程度等指标不同，根据基线EROA 测量结果，MITRAFR（EROA＜30mm2，52%）与 COAPT（EROA＜20mm2，14%）研究相比，入选患者 SMR 的严重度相对较轻；此外，COAPT研究对左室大小进行了限制（LVESD＜70mm）。因此，MITRA-FR纳入了可能有更多心肌受损的心力衰竭患者，而不是严重SMR患者。同时，MITRA-FR入选患者LVEF 15%～40%，而COAPT入选患者LVEF 20%～50%，但平均EF 相似（MITRA-FR 33.1%，COAPT 31.3%）。因此，MITRA-FR研究可能入选了更多的晚期心力衰竭患者（LVEDV更大），而SMR在终末期心力衰竭患者中失去了预后价值。COAPT研究HFmrEF与HFrEF死亡率或心力衰竭住院率都是20%，但是HFmrEF的样本量相对较小。以上的差异可能对结果产生影响（COAPT研究入选的患者二尖瓣反流更重、术者经验更丰富、术后一年重度二尖瓣反流发生率更低）。这些要点可能有助于指导MDT管理决策、患者选择以及建议针对心力衰竭和重度或中度继发性MR经导管MV干预的程序。经导管MV干预也包括二尖瓣狭窄患者的球囊扩张术和二尖瓣瓣周漏（PVL）的封堵术，基于MITRA-FR 研究和COAPT研究的结果，FDA将重度继发二尖瓣反流作为次要指征，批准可采用缘对缘二尖瓣钳夹修复，但共识并没有针对这些手术给出具体建议。

三、经导管二尖瓣修复团队要求

共识强调经导管二尖瓣介入治疗需要多学科专业医护人员组成团队的相互配合才能顺利实施，依靠个人或某一学科团队均无法完成这类复杂的手术。建议经导管二尖瓣介入治疗团队应包括瓣膜疾病、心力衰竭、心脏影像、心脏介入、心脏外科和心脏麻醉学科专家。电生理、神经内科卒中专业、心外科重症监护室、心脏灌注、血管外科、肾脏科、社会工作者和姑息治疗等方面的专家虽然不是必需，但最好具备。共识尤其强调心脏超声的重要性，不仅要求超声专家能够熟练操作经胸和经食管超声检查以及3D心脏超声检查，精确地进行数据测量并解读相关结果，准确判断二尖瓣的结构和功能；还要求介入医师也具备解读超声影像的能力。共识对介入医师要求更高，不仅要熟练掌握二尖瓣介入器械的操作，还要求必须具备房间隔穿刺，大血管穿刺和闭合，冠脉诊断和介入治疗技术，外周血管诊断和介入治疗技术，主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣球囊扩张技术，右室流出道和肺动脉支架植入技术以及 IABP 和其他心脏辅助装置植入技术。共识还指出有 TAVR 经验是非常有优势的，但这并不意味着能胜任经导管二尖瓣介入治疗工作，二尖瓣的形态和病理改变比主动脉瓣更加复杂，介入治疗要实现的结构目标具有多样性，要求术者具备不同的知识体系。

四、共 识 更 新

与 2018 年共识相比，2019 年共识主要做了以下更新：

1.该共识是基于数据评估，聚焦于改善各个 TMVr 患者的预后。例如，一个机构的经治患者在风险调整后其预后比基准人群差，会由外部评估和认证机构通知并协助改进。

2.该共识思想前瞻，整合了机构的运行流程和结果评估；如有新的适应证人群或导管技术数据，流程和结果评估会实时更新。

3.这份共识的建议不会超出大部分中心的能力，也不试图限制新的经导管二尖瓣介入治疗中心加入。

4.对术者和机构资质方面的意见，根据2014年共识，在临床、数据登记和研究经验方面都做了更新。必须承认二尖瓣外科手术流程标准与经导管手术结果之间有密切关系。

5.共识建议，术前进行充分的知情告知，将治疗方案与以患者及其家庭为中心的健康照顾结合起来，要充分告知患者常规治疗风险和介入治疗的相关风险，尽管其中的专业知识会超过患者的认知范围。特别强调应该个性化和数据驱动的风险评估，清楚地解释治疗方案选择和MDT建议。

五、小 结

经导管二尖瓣修复治疗不仅创伤小、安全性高，而且能在一定程度上保护患者左心室功能和提高长期生存率，尤其是在外科手术高危或禁忌的重度MR患者，特别是晚期心力衰竭患者中的益处更为明显，具有其特定的价值。严格筛选适应证，尽量使得术后即刻MR降到1级或以下，是提高此类手术远期效果的关键。由于TMVr 具有很高的安全性、较好的临床疗效以及较多的临床证据，在欧美国家已得到广泛的临床应用，国内虽然起步较晚，但发展势头迅猛，相信不久的将来，中国就会涌现出一大批经导管二尖瓣介入器材研发的医疗公司和从事经导管二尖瓣介入手术的医务工作者，推动经导管二尖瓣介入治疗的健康发展，造福广大患者。

（孔祥权　张俊杰）

参 考 文 献

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