《2020 ACC专家共识：二尖瓣反流的管理决策路径》点评

一、概 述

二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是中老年人群中的常见病变，是由于维持正常二尖瓣瓣膜功能所必需的任何一种（或多种）结构及组成部分（包括左心室、乳头肌、腱索、瓣叶和瓣环等）的功能或解剖关系异常所致的瓣膜关闭不全。但由于其致病因素多，病史呈动态变化且具有隐匿性，对于MR患者的评估和处理是临床医师面临的一个巨大的挑战。美国心脏协会（AHA）及美国心脏病学学会（ACC）定期会发布最新的专家共识，对MR的管理决策进行指导。2020年ACC组织临床专家为指导MR患者治疗所制定的决策路径专家共识（ECDP）主要包括以下内容：① 临床和超声心动图评估；② MR病因（原发性、继发性、混合性）和机制的建立；③ 评估相关的血流动力学结果；④ 手术或经导管介入的适应证；⑤ 评价复杂外科二尖瓣成形手术的功能性病理解剖特点；⑥ 评估经导管Mitralclip装置对二尖瓣进行缘对缘修复的现状及其价值。

本次更新是基于2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南及其2017年更新版，以及2018年发表的具有里程碑意义的随机对照试验（RCT）结果。从临床角度，将为复杂MR患者的药物和手术决策提供更多的实用建议。

二、更 新 背 景

本次更新的编写委员会成立于2018年，委员会针对本领域内技术的快速发展和2019年3月美国食品药品监督管理局（FDA）批准Mitralclip装置用于经导管缘对缘修复治疗部分继发性MR患者，对2017年ECDP进行了几次修订，主要的修订内容如表1所示。

本次更新不是为了重写或重新解释2014年美国心脏协会/美国心脏病学会瓣膜病患者管理指南或其2017年重点更新。相反，它旨在为2017年之后出现的新技术发展（特别是Mitralclip经导管治疗技术）带来的影响做出更新。

本文件中对MR的评估主要来源于经超声心动图（TTE）验证。原发性MR是指主要累及瓣叶和/或腱索病理改变（如黏液瘤性疾病、心内膜炎）。继发性MR是指左心室大小、形态或功能的不良（如缺血性心肌病）而导致的二尖瓣功能不全。混合性MR是指由原发性和继发性原因共同引起的病变（如由于缺血性心肌病引起的二尖瓣脱垂/功能不全）。目前人们认识到，原发性和继发性MR是不同的疾病，具有不同的治疗结果和手术适应证。编写委员会采用美国超声心动图学会2017年关于无创性评价先天性瓣膜反流的建议对MR严重程度进行分级，并强调在严重程度无法确定时需要进行额外的检查。

2019年AATS/ACC/SCAI/STS专家共识更新了对经导管二尖瓣介入术的术者和医疗机构的建议和要求，对经导管二尖瓣干预的术者和医疗机构的要求成了本次跨协会评价的主题。

三、更 新 主 旨

由于急性MR患者通常存在血流动力学损害，紧急干预是公认的，因此2020年ACC专家共识侧重于慢性MR，因为关于慢性MR的理论与实践上的差距更为普遍。

本专家共识侧重于MR患者的评估和管理，特别强调：① 临床评估；② 正确识别MR的病因和发病机制；③ 确定MR的严重程度；④ 评估患者接受手术或经导管介入治疗的适应证及可行性；⑤ 转诊至地区性、综合性瓣膜中心的适应证（图1）。

四、术 前 评 估

鉴别MR的病因（原发性、继发性）尤其重要。通常用经胸超声心动图（TTE）来确定MR的病因和发病机制。应当根据美国超声心动图协会（ASE）的房室量化指南，对LV和LA体积以及LV尺寸进行仔细测量。MV形态、左室和左室容积、左室大小和收缩功能一起用于对MR的病因和机制进行分类（图2）。

一旦确定了瓣叶的形态，就应使用Carpentier的分类系统描述瓣叶的运动。特别值得注意的是，应警惕混合性的病理改变（原发性+继发性）的存在，例如未经治疗的原发性MR可能最终导致不可逆的LV扩张及功能障碍，其中瓣叶脱垂和功能受限可能并存。其他例如因缺血性心脏病或房颤导致长期继发性MR的患者，随后导致腱索破裂的MV脱垂患者，心肌梗死或因独立原因发展为心肌病的MV脱垂患者，老年患者伴有角膜钙化或裂口/深皱襞，并伴有潜在的左心室疾病。

在MR患者管理上需要考虑MR的机制以及其他干预措施的潜在适应证，例如冠脉血运重建和心律控制。对于有心力衰竭的患者，晚期左室重塑/心腔扩张以及明显的左心室收缩功能障碍的患者，当主要问题是严重的左室功能不全时，二尖瓣干预可能无法改善患者的心力衰竭症状或生活质量。在这种情况下，心脏移植或左心室辅助装置治疗可能是比MV干预更有效的治疗策略。对于患有心力衰竭的MR患者，MR程度为中-重度或左心室重塑程度较低的重度继发性MR，并且尽管经指南指导的管理和治疗（GDMT）仍存在症状的患者，MV干预可能是有益的。然而，确定是否适合这种干预的患者仍具有挑战性。

专家共识中建议采用一种综合方法，通过评估和整合多个定量参数［建议使用：有效瓣口反流面积（EROA）、反流量（RVol）、反流分数（RF）等］来最终确定MR严重程度。此外，由于MR严重程度是动态的，因此必须综合考虑慢性MR对LV和LA容量以及对肺动脉压的影响。当多个定量参数同为轻度或重度时，MR与MR严重程度的最初印象相符，可以正确地对MR进行分级，并且准确性很高。但是，当不同参数之间差异大或与临床发现不一致时，应将MR严重程度视为不确定，并应进行进一步检测。在这种情况下，TEE可能是确定瓣叶病理并量化MR严重程度的重要检查手段，尽管其可能会在麻醉期间低估MR严重程度。

由于存在二尖瓣瓣叶或腱索的形态异常，原发性MR通常较容易评估。一些形态学异常，诸如心内膜炎引起的腱索断裂、瓣叶破坏和穿孔常常是严重MR的特征。在慢性原发性MR中，左心室或左心房扩张通常是二尖瓣反流的结果，同时也是存在重度二尖瓣反流的重要线索。但值得注意的是，如果长期存在轻度二尖瓣脱垂的MR患者出现缺血性或非缺血性心肌病时，则可能出现例外情况。另外，当MR为原发性且左心室和左心房大小正常时，则不太可能存在严重的二尖瓣反流。继发性MR则更难分级，因为不存在瓣叶和腱索的形态异常，患者所出现的临床症状、检查（如肺淤血、BNP/NT-proBNP增高）以及TTE或TEE的辅助检查结果（如左心室或左心房扩张）均可能是由心肌病所引起，因此对MR严重程度的分级帮助不大。更令人困惑的是，在继发MR中反流孔的形状通常是明显的新月形，这导致使用PISA方法评估EROA时通常会发生低估。

关于决定MR患者何时应随访观察，何时应转诊进行下一步评估或干预，对于基层医师可能是一项具有挑战性的工作。一旦通过TTE确定了MR的诊断，下一步便是使用先前概述的综合检查方法评估其严重程度。2020年ACC专家共识为临床医师的决策制定的流程图见图3。

五、二尖瓣反流的治疗

慢性二尖瓣反流的最优治疗策略的制定是基于多种因素，包括MR类型和严重程度、血流动力学结果、疾病分期、患者合并症、术者的经验和能力。在大多数情况下，高质量的TTE检查结果足以为制定治疗计划提供必要的参考。原发性MR的主要治疗方式是手术治疗。目前，对于不适合外科手术的原发性MR和严重症状的患者，也可以考虑使用经导管缘对缘夹合装置（比如Mitralclip）进行经导管二尖瓣修复。而对于继发性MR患者，只有当合适的药物和介入器械制定和优化后，外科手术或经导管治疗才会进行，而这需要根据MDT和具有丰富的HF和MR经验的心脏病专家提供意见。

（一）二尖瓣反流的外科治疗

二尖瓣的外科修复是一项复杂的手术操作，其中包括多种可实现良好远期效果的手术方法。二尖瓣修复的常用外科技术包括：人工腱索植入，并在瓣膜局部脱垂或弹性缺失的情况下，采用聚四氟乙烯或有限三角形切除术，弥漫性黏液瘤性退行性变的广泛后叶切除和重建，以及超声心动图预测术后前室房瓣收缩期前向运动（表2）。表2描述了确定修复可行性和复杂性的建议方法。大多数有经验的外科医师可以对局限性后叶脱垂且不伴瓣环或瓣叶钙化的患者进行成功修复，且远期效果良好。然而，一旦出现瓣环、交界区或双瓣叶病变等复杂情况单发或合并出现，通常需要更有经验的外科医师进行二尖瓣修复手术。对于外科修复技术可行性和其复杂性，表2中进行了详细的描述。首先，对于原发性MR患者，外科手术适用于EF＞30%且有症状（D期）的患者，或无症状但LVEF在30%～60%或LV收缩期直径≥40mm（C2期）的严重MR患者。对于原发性MR且左室大小和收缩功能正常（左室收缩末期直径＜40mm，LVEF＞60%）的患者来说，当患者近期出现房颤（＜3个月）或静息肺动脉压升高（＞50mmHg），进行外科二尖瓣修复亦是合理的。对于左室大小和功能正常的无症状患者，在死亡率＜1%的心脏瓣膜中心由经验丰富的外科医师进行手术，如果外科修复手术无残余反流的可能性超过95%，则外科瓣膜修复也是合理的。对于原发性MR，对于有经验的外科医师只要解剖条件允许，我们强烈建议MV修复优于置换。对于所有年龄段的患者，外科二尖瓣修复手术其短期和长期结果都优于瓣膜置换手术。在限期内进行成功外科修复，MR患者可获得与年龄匹配的正常人群相当的长期存活率。原发性MR的外科转诊必须考虑到修复的可行性，以及外科医师和医疗机构的诊治水平，对于无症状病人的转诊时后者尤为重要。

其次，对于继发性MR患者，外科手术治疗中度或重度继发性MR伴或不伴有冠状动脉搭桥术的指南建议仍较为保守，部分原因是该组患者的外科手术干预可改善症状和生活质量，但尚未有研究结果显示可提高生存率。对于多支冠状动脉病变合并中度继发性MR的患者，在冠状动脉旁路移植术时可以考虑进行MV修复（通常使用较小的成形环），尽管其获益尚不确定。对于严重继发性MR的患者，外科手术（无论是瓣膜置换还是修复）在合并其他心脏手术时都是合理的，对于部分纽约心脏协会心功能分级（NYHA）较高的患者，尽管指南所提到的治疗包括CRT等，外科手术也可被视为一种独立的治疗方式。

选择置换或修复瓣膜也具有挑战性，并应由有经验的外科医师与多学科治疗团队进行协商； 但对于有严重心肌缺血的严重继发性MR患者，应选择保留腱索的二尖瓣置换术而不是缩小瓣环尺寸的二尖瓣成形修复术。更先进的外科修复技术（如对腱索和/或乳头肌的外科干预）或更好的患者选择（基于左室大小、局部室壁运动异常和/或瓣叶情况）是否可以改善手术结果，尚需前瞻性的有效性对比临床试验确定。

在对患者进行MR治疗的评估时，关键要素是评估患者行外科MV修复或置换的风险。评估包括使用由胸外科医师协会（STS PROM）开发的标准化死亡率预测标准，该标准基于大量接受过手术的患者的结果。此风险评分中未包括的其他因素也会导致程序性和术后风险，包括肝病、肺动脉高压、钙化主动脉和放疗后瘢痕形成等，以及由于虚弱状态而导致的患者恢复能力降低。评估虚弱程度检查，如5m或6分钟步行距离测试、握力测试已成为老年患者外科或经导管治疗的MDT评估的一部分。

（二）经导管治疗MR

目前，对于有严重症状（NYHA分级3～4级）的不适合外科修复的原发性MR患者，则可以考虑使用MitralClip装置实现缘对缘夹合（经导管二尖瓣修复，TMVr）。这一保守的推荐反映出了目前在减少或消除原发性反流方面，手术修复仍优于TMVr。MitralClip装置是目前唯一的经美国FDA批准的用于治疗原发性MR的经导管治疗器械。对于严重的原发性MR患者行TMVr治疗时，正确的患者选择主要取决于严格的超声心动图评估和多专业治疗团队的评估共识。2017年，STS/ACC TVT注册中心报告了2013—2015年在145个中心接受治疗的2 952例患者（中位年龄82岁，STS PROM 6.1%，单纯原发性MR占比86%）的手术和结局数据。据报道，应用MitralClip技术急诊手术成功率为92%，器械栓塞率为0.1%，卒中发生率为0.4%。

对于中度或重度继发性MR患者，只有经过多专业治疗团队的评估（如有需要应包括心力衰竭和电生理专家的建议），按照心力衰竭指南推荐的适当的治疗措施进行了充分治疗之后，才应考虑进行经导管介入治疗。

之前的注册研究表明，缘对缘的TMVr技术可以改善某些严重继发性MR患者的症状、心功能和生活质量。使用MitralClip装置治疗中重度或重度MR的缘对缘TMVr系统的有效性和安全性在2018年的2个大型RCT中进行了评估：MITRA-FR（Mitralclip装置经皮修复功能性/继发性二尖瓣反流）（NCT01920698）和COAPT（Mitralclip经皮治疗的心血管结果评估）（NCT01626079）。尽管MITRA-FR试验显示全因死亡率和计划外因心力衰竭住院的1年主要复合终点在两组间无明显差异，但是COAPT试验显示，MitralClip明显减低了2年因心力衰竭住院率和因治疗器械导致的全因死亡率。MITRA-FR研究中也提及2年时的复合终点没有显著的组间差异。

根据COAPT试验的结果，2019年3月，FDA批准使用Mitralclip装置治疗LVEF 20%～50%、LV收缩末期直径＜7.0cm且持续存在症状的中重度或重度继发MR患者（尽管在评估和治疗HF和MV疾病中有经验的MDT评估了GDMT的最大耐受性，但仍出现了症状）。COAPT试验的结果能否在实践中在更广泛的临床疾病谱重复进行，还有待观察。在MITRA-FR和COAPT试验中，随机接受器械治疗的患者中有1/3～1/2在1年时死亡或因心力衰竭住院。这些结果证明了在这组患者中左室功能不全和晚期症状的严重性，并表明有必要对患者进行风险分层进一步研究。

经导管二尖瓣修复这个领域发展非常迅速，预计该ECDP未来将在临床上新的介入治疗器械引入临床实践时及时更新。但MDT体现的基本要素可能会保持不变，这些程序将需要类似的术前临床和多模态影像学评估，术中人员和设备，操作人员的经验和技能以及术后护理。

使用MitralClip装置进行经导管缘对缘成形，是根据Alfieri等描述的一种通过制造双孔二尖瓣而降低MR严重程度的外科成形技术发展而来。成功的植入Clip装置可以改善血流动力学和患者的预后。应用TMVr技术时，恰当的患者选择主要依赖于严格的临床和超声心动图评估（表3）。实施经导管MV介入的术者和机构标准可在一份多学科的专家联合共识文件中获得。2020年1月在STS/ACCTVT注册中心进行的登记数据显示，目前美国已有超过420个中心使用MitralClip设备进行TMVr治疗。2020年6月，MitralClip装置已经国家NMPA批准在中国正式临床使用。

六、共识解读和讨论

2020年ACC组织临床专家为指导MR患者治疗所制定的决策路径（ECDP）为临床医师提供了更新的指导内容，以改善MR患者的治疗效果。本次更新可以作为患者评估和个性化治疗决策的指南，相关建议可以归纳总结为以下几个要点：

1.一旦发现了MR，应使用半定量的和定量的超声心动图（包括TTE及TEE）以及其他的影像和生理学检测来明确其病因、机制和严重程度。

2.标准化的超声心动图报告和及时获取准确的患者临床信息是患者评估的关键。

3.应充分认识到原发性MR与继发性MR在预后、评估和处理上的差异。

4.多学科专家会诊（MDT）达成的治疗建议应该与患者和家属充分讨论，以实现医患双方共同参与治疗决策。

5.原发性和继发性MR手术治疗的适应证和治疗技术有所不同。对于患有严重MR且合并其他心脏疾病需要同期手术治疗的患者、对于原发性MR需要进行复杂修复的患者，以及对于患有原发性MR而患者希望采用微创或机器人手术方法治疗的患者，应考虑转诊至较大的心脏瓣膜中心找有丰富瓣膜修复经验的心外科医师进行手术修复。

6.基于目前的循证医学证据，使用MitralClip装置进行经导管缘对缘修复的TMVr技术（包括未来上市的其他MR修复器械或装置）的适应证已经从不适合外科手术的原发性重度MR患者扩大到即便经严格筛选的继发性MR患者。鉴于目前经导管MR修复技术的迅速发展，MR的处理策略将不断更新。

7.外科手术或经导管介入治疗后MR患者的长期随访对于评估MR减少的持久性、心功能结局、生活质量和生存期至关重要。

（胡海波　李琦）

参 考 文 献

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