第二部分 高血压
主编视角 智慧高血压管理
高血压患病人数巨大，仅在我国就有超过2亿人，全球超过10亿人。高血压显著升高心血管风险，是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及肾功能不全等严重致死、致残性终末期病最重要的危险因素。但经过半个多世纪的努力，我们已经能够通过使用降压药物，有效降低血压、控制高血压，达到有效预防各种心脑血管事件发生的效果，因此，高血压管理又是有效的心血管疾病预防手段。
高血压因为患病人数大，不能像其他疾病一样，等在医院的急诊或门诊进行诊治处理，需要主动管理，需要强大的社会支持。近年来由于国家医疗保障水平的迅速提升，我国高血压防治工作取得了长足进步。高血压控制率已从长期处于1位数的极低水平提升到了接近20%左右，东部部分发达地区甚至超过30%。但总体而言，我国高血压控制率仍较低，与北美国家超过60%的控制率相比，差距还很大。根据我们2017年在全国范围内进行的37万人的机会性调查，高血压的知晓率、治疗率、控制率分别为60%、42%、25%。显然，目前最为突出的问题是知晓率低、治疗达标率低。因此，未来工作的重点是解决这两个问题，在健康中国2030框架内实现跨越式发展，显著提高我国高血压控制率，充分发挥降压药物治疗这一重要心血管治疗方法的作用，显著降低我国高血压患者心脑血管事件的发生率。
知晓治疗率主要是专业能力问题，是学科建设问题；而知晓率则在很大程度上是管理问题，是社会动员问题。为了解决这两个问题，我们提出建设“智慧化高血压诊疗中心”与“智慧化高血压管理中心”的思路。
一、“智慧化高血压诊疗中心”
依托区域医疗机构，建设高血压诊治的技术平台；建设高血压专业人才队伍；最终形成高血压专业服务能力。主要建设三个规范化、信息化、智慧化的高血压诊治技术平台：诊室与诊室外血压测量高血压诊断技术平台；高血压靶器官损害评估技术平台；高血压病因学分型诊治技术平台。
1.诊室与诊室外血压测量
诊室血压测量的建设方向是自动血压测量，或自助血压测量。通过设立专门的血压测量间或区域，使患者能够在医护人员不在场的情况下按照规范化的操作流程测量诊室血压。每次门诊随访，测量2～3次血压，间隔30～60秒，整个流程由系统控制。测量完成后，测量结果自动进入数据系统，诊治医生可以在诊间根据测量结果进行诊断或疗效观察。
尽管诊室血压因为白大衣效应等原因有一定局限性，但仍具有重要临床意义，因此，不仅将继续并长期存在，还将提升其技术水平，提高其临床应用价值。但必须大力发展与普及诊室外血压测量，包括24小时动态血压监测与5～7天的家庭血压监测。诊室外血压测量可以发现白大衣性高血压与隐匿性高血压；可以发现特定时段的高血压，包括夜间高血压、清晨高血压等；可以实现对高血压的更加准确的分级，从而显著提高高血压诊断的准确性，提高高血压管理的效率与效果。
2.靶器官损害评估
在准确诊断的基础上，大部分患者可以启动降压药物治疗，实现降压达标。但不仅降压治疗的目标水平，而且降压治疗的药物选择，都需要评估靶器官的结构与功能，包括心、脑、肾、眼底、动脉血管等。心脏评估已比较完善，包括心电图、心脏超声、冠脉CT、心脏磁共振等。心电图除了可以评估左心室肥厚，还可以筛查房颤，T波改变也具有重要的临床意义；心脏超声具有不可替代的临床应用价值，包括心脏结构，也包括收缩与舒张功能，近年来采用应变超声，还可以发现心脏的早期功能病变；冠脉CT检测冠状动脉病变，心脏磁共振检测心脏结构与纤维化，虽然并非常规检查，但有时也需要进行。脑钠肽对于心脏功能的评估具有重要临床应用价值。脑的评估除了CT与磁共振成像或血管造影，还可采用颅内、外超声对血管、血流进行评估。通过白蛋白尿、肌酐检测，可以定义慢性肾脏疾病，肾脏超声可以检测肾脏大小、肾动脉血流，核素成像可以准确评估两侧肾脏的肾小球滤过率。眼底成像非常重要，除了可以发现严重的眼底出血、渗出、视乳头水肿，还可以通过对动静脉的测量进行更多评估。大动脉检测技术除了传统的影像检测评估表浅肌性动脉的粥样硬化斑块形成情况，越来越多通过测量四肢血压评估外周动脉血管的通畅情况，采用脉搏波传导速度评估主要的弹性动脉主动脉、颈总动脉的弹性功能。
在这些靶器官结构与功能评估的基础上，首先可以根据靶器官损害进行准确的危险分层，从而对高风险高血压患者进行更加强化的降压治疗，对血压在正常高值范围的患者更早启动降压治疗。同样重要的是，可以根据靶器官损害情况选择最合适的治疗方案，比如，白蛋白尿、左心室肥厚患者优先、足剂量使用肾素血管紧张素系统抑制药物，而颈动脉斑块与内中膜增厚患者优先使用钙离子通道阻断剂等。因此，靶器官损害评估看起来是诊断问题，实则直接影响治疗。
3.高血压病因学分型诊治
高血压是复杂病因疾病，长期以来分为原发性与继发性高血压，这一分类方法已有超过百年历史。实际上，随着科学发展与技术进步，我们已经可以对大部分高血压进行病因学分型，并不存在太多病因不明确的所谓原发性高血压。继发性高血压的筛查、诊治仍然是病因学分型的重要组成部分，但不是全部，在病因学分型的基础上，原发性高血压的诊治也可以显著提升。
大部分导致继发性高血压的疾病发生在肾上腺与肾脏这两个密切参与血压调节的重要脏器。肾上腺疾病包括最为常见的原发性醛固酮增多症（简称原醛），较少见的皮质醇增多症，与更少见的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤。近年来，随着自动的化学发光检测技术的发展，通过检测血浆肾素与醛固酮浓度计算醛固酮与肾素比值筛查出的原醛显著增加。我们目前正在全国范围内开展高血压患者原醛筛查登记研究，希望通过开展这一研究项目在心血管学科建设原醛筛查诊治能力。典型的皮质醇增多症较少，也更可能得到及时诊断。近年来亚临床皮质醇增多症引起较多关注，需开展相关研究，提升其诊治水平。
肾实质疾病与肾血管疾病均可导致高血压。前者曾较常见，包括肾小球肾炎与IgA肾病，随着抗生素的普遍应用，这类疾病显著减少。肾动脉狭窄的病理生理学基础主要包括动脉粥样硬化、大动脉炎和肌纤维发育不良。由于近年来动脉粥样硬化性疾病的发病率显著上升，因此前者导致的肾动脉狭窄明显增加。尽管可能并非导致高血压的病因，常常发生在高血压患者，但可能导致高血压病情加重、难以控制。介入治疗控制血压的疗效有时不明显，但对于保护肾功能、保持肾小球滤过率、预防终末期肾病仍有重要意义。大动脉炎与肌纤维发育不良是少见病，但不罕见，需要提高认识，其治疗远比动脉粥样硬化复杂。除了这两种情况之外，肾脏还可以因为肾素瘤、肾小管多种遗传缺陷如Liddle综合征等导致高血压，较少见，但随着影像技术与基因分型能力的提高，诊断出的患者有增多趋势。一些非典型性肾脏疾病很可能是导致大量高血压的主要原因，比如，任何原因导致获得性盐敏感，钠盐无法有效排出时，血液循环系统就会试图通过升高血压排泄过多的钠盐，从而导致高血压，比如高尿酸血症导致尿酸结晶很可能就是这样一种临床情况。目前我们仍然把这些高血压患者归类为原发性高血压，但实际上其病因明确，也可能需要特殊治疗。
近年来，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患病率显著升高，其诊断率也显著提高。尽管很多睡眠呼吸暂停可能是高血压的合并症，但许多仍和高血压的发病或病情进展密切相关，因此，发现和治疗睡眠呼吸暂停对于高血压诊治而言至关重要。睡眠过程中佩戴正压呼吸机可以有效改善通气，从而减少低氧血症的发生，从而在一定程度上降低血压。但呼吸机治疗的普及水平较低，使用依从性较差，尚未能够充分发挥这一有效治疗方法的作用。
除了上述较常见的继发性高血压之外，近年来药物或食物导致的高血压显著增加。许多抗肿瘤药物，因为导致毛细血管稀疏化，升高外周血管阻力，导致血压升高。甲状腺功能亢进导致的高血压已经较少见，但近年来由于甲状腺癌手术后服用甲状腺素的患者显著增加，如果剂量较大，也会升高血压，或增大血压变异。许多中草药也会升高血压。长期大量饮酒升高血压的作用也非常肯定。头颈部恶性肿瘤患者放射治疗导致的血压变异也明显增加，很可能和放射治疗损害颈动脉窦的血压调节功能有关。严重的帕金森病患者血压变异大，既会出现直立性低血压、餐后低血压，也会导致明显的高血压。各种慢性感染性疾病导致的系统性血管炎也可以导致高血压，结核菌感染T细胞斑点试验阳性的患者可能没有或无法找到典型的结核感染灶，痰培养等无结核菌，但可能存在慢性炎症，导致系统性血管炎症，没有大动脉炎样局限性狭窄，但会有动脉血管杂音，会有高血压。
如果没有上述疾病，我们通常诊断原发性高血压。但大部分所谓的原发性高血压都有明显的导致高血压的直接原因，比如在老年期的大动脉硬化，弹性功能下降；中青年期的交感神经过度激活；青少年期的代谢紊乱等。尽管目前我们还没有特别有效的针对这些病理生理学过程的治疗方法，但认识这些问题不仅有助于选择最为合适的降压药物，也有助于寻找并干预导致这些病理生理学改变的根本原因，不管是生活方式，还是先天性或获得性异常，当然也将促进相关创新进程。
这些平台将以数据、互联网为基础，是信息化的，通过逻辑分析与机器学习终将实现智慧化。
二、“智慧化高血压管理中心”
依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及乡村医生，构建“智慧化血压测量”与“智慧化血压管理”两个平台。
“智慧化血压测量”系统将坚持以“人”为中心的原则，在人员密集、聚集区域建设血压测量技术条件；以互联网为基础，实现无线通讯连接。因此，不仅测量是自动的，测量数据也将实现自动传输、存储、分析和反馈，从而有效改善血压知晓情况，提高高血压知晓率和控制率。
“智慧化血压管理”系统同样坚持以“人”为中心，建设以家庭血压监测为基础的血压监测系统与社区卫生服务为基础的药物处方、配送、监测管理系统。在两个信息系统上实现社区高血压人群的全流程管理，持续管理好血压达标人群，及时发现血压未达标人群，并按照设定路径为这些患者提供进一步诊治支持，最终实现大部分高血压患者降压达标。
我们的目标是建设1 000家“智慧化高血压诊疗中心”，从而建成上万人的高血压专业人才队伍，形成覆盖全国的高血压专业服务能力；建设10 000家“智慧化高血压管理中心”，从而及时发现并诊断每一位高血压患者，管理超过2亿位高血压患者，近期让超过一半即上亿位高血压患者实现降压达标，为建设一个没有心脑血管并发症的社会奠定基础。
（王继光）
参 考 文 献
［1] CHEN X，XU S K，GUO Q H，et al. Barriers to blood pressure control in China in a large opportunistic screening［J］. J Clin Hypertens（Greenwich），2020，22（5）：835-841.
［2] 中国高血压联盟《家庭血压监测指南》委员会. 2019中国家庭血压监测指南［J］. 诊断学理论与实践，2019，18（3）：258-262.
［3] WANG J G. Unique approaches to hypertension control in China［J］. Ann Translat Med，2018，6（15）：296.
［4] CHEN Q，CHENG Y B，SHEN M，et al. A randomized controlled trial on ambulatory blood pressure lowering effect of CPAP in patients with obstructive sleep apnea and nocturnal hypertension［J］. Blood Press，2020，29（1）：21-30.
［5] GORNIK H L，PERSU A，ADLAM D，et al. First international consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia［J］. J Hypertens，2019，37（2）：229-252.