第一部分　心血管疾病预防

主编视角　心血管疾病预防

根据《中国心血管病报告2018》显示，我国心血管疾病现患人数为2.9亿人，死亡率占居民疾病死亡构成的40%以上。目前我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段，致使我国心血管疾病预防和管理形势更加严峻。《“健康中国2030”规划纲要》强调了“全民健康”的发展战略，坚持以基层为重点，预防为主的工作方针。心血管疾病的预防依然是医疗卫生领域的热点和难点。在已经过去的2019年，心血管疾病预防领域出现了很多观念的转变，新的研究证据和实践指南纷纷公布，治疗方式和治疗药物得以更新。上述改变的发生，对未来心血管疾病预防工作起到重要的推动作用。

一、重视风险评估，提升预防性治疗的科学性

心血管疾病风险评估和分层是心血管疾病预防的基础。在2019年更新的美国心脏病学会 /美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）心血管疾病一级预防指南中，建议所有个体依从心脏健康相关的生活方式，但评估个人10 年绝对动脉粥样硬化性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险可以指导预防干预措施与个体相匹配、使预防预期受益最大化、减少过度治疗潜在的损害。通过风险评估检出心血管疾病高风险个体，是临床医师制定个体化治疗方案的重要依据，有助于预防性干预措施的制定，包括血脂、血压的管理和治疗；同时，风险评估也是与患者就风险降低策略进行沟通的开始。在既往相当长的一段时间内，我国心血管疾病预防工作中对风险评估重视不足，也缺乏适用于中国人群的心血管疾病风险评估工具。这一现状在近几年得以改变。

早在2004年，我国学者已发现美国的Framingham风险评估系统会高估我国人群的冠心病发病风险。ACC/AHA于2013年在全球公布了Pooled Cohort Equations（PCE）模型，用于10年ASCVD发病风险预测，但PCE模型来自美国的白种人、黑种人队列数据，不一定适用于其他人群。为解决上述问题，顾东风院士团队于2016年牵头完成了中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR），基于我国最新的大规模前瞻性队列样本，开发了适用于国人10年ASCVD发病风险预测的China-PAR模型。该模型在多个中国人群队列中进行了内部和外部验证，具有良好的一致性。此外，葛均波院士与潘柏申教授于2017年公布了“ASCVD风险评估报告”系统，并于2019年更新至2.0版本，同样采用了中国人群数据，并进行了严格的内部验证，在试用阶段得到了很好的反馈。2019年初，中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会、中华医学会心血管病学分会等多个学会联合发布了《中国心血管病风险评估和管理指南》，成为我国心血管疾病风险评估领域的里程碑，标志着我国心血管疾病风险评估有了切实、可靠的依据。

从治疗走向预防，是迎来我国心血管疾病下降拐点的必由之路。风险评估作为这一重要工作的起点，在过去的数年中得以被重视，并在诸多研究者的努力下，形成了适用于国人的评估工具和实践指南。后续，如何将风险评估的理念推广至全国并深入到基层，是该领域所面临的新的挑战。

二、从阿司匹林地位的下降看心血管疾病预防药物的变化

阿司匹林曾经广泛应用于ASCVD的一级预防，但其风险是可能增加非致死性大出血事件。因此，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行预防性治疗才有意义。2018年，有三项阿司匹林的大规模RCT试验发表（ASPREE研究、ASCEND研究、ARRIVE研究），对阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用提出了挑战。我们首先回顾上述三项研究的主要结果：ARRIVE试验的结果显示，在无糖尿病、55岁或以上的男性、60岁或以上的女性，每天服用低剂量的阿司匹林至5年随访，心血管事件的发生并没有减少；ASCEND试验的结果显示，40岁或以上患有糖尿病的受试者，每天服用低剂量的阿司匹林，在平均4.7年的随访后，心血管事件的比例明显低于安慰剂组，但严重出血事件的发生率也显著升高；ASPREE试验的结果显示，70岁以上的健康受试者，每天服用低剂量的阿司匹林，在平均4.7年的随访后，心血管事件的发生率并没有降低。上述三项研究的阴性结果，与20世纪所发现的阿司匹林在心血管疾病预防中的重要作用不符，比较合理的解释是：近年来其他预防措施的完善（降脂、降压）导致阿司匹林一级预防的净获益较前降低。基于此，我们需要根据现有证据调整决策-分析思路，更准确地筛查出使用阿司匹林获益大于风险的人群。

根据新证据更新的《2019 AHA/ACC心血管疾病一级预防指南》中，对阿司匹林的推荐做出了重要改变。指南认为，阿司匹林不宜常规用于ASCVD 一级预防，否则难有净获益。有关阿司匹林的推荐内容主要是针对以下三个人群：①高ASCVD风险但出血风险不增高的40～70岁成人，可考虑服用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）进行一级预防（Ⅱb类推荐，A级证据）；②70岁以上老年人中，不建议常规服用小剂量阿司匹林作为一级预防措施（Ⅲ类推荐，B级证据）；③出血风险增高的任何年龄段人群，都不推荐服用小剂量阿司匹林作为ASCVD一级预防措施（Ⅲ类推荐，C级证据）。从上述推荐中也可以看出，风险评估在心血管疾病预防中的重要性，合理评估和甄别受益人群，是阿司匹林应用的关键所在。

如前所述，阿司匹林地位的下降很大程度上是因为既往高风险人群降为了中低危险度人群，而这一变化的发生，则是由于对血脂、血压、血糖的有效控制。HOPE-3研究中，ASCVD中风险人群接受他汀治疗依然带来了显著获益。新的指南中，对中-高风险人群直接推荐使用他汀降脂治疗，而对于临界风险（5%～7.5%）人群，也可考虑使用他汀治疗。降压治疗药物方面，依然推荐根据血压水平合理使用。HOPE-3研究中，常规降压治疗不能给中风险人群带来普遍获益，只有在高血压亚组中，降压治疗才是获益的。对于血糖的控制，主要的更新集中在新型药物的推荐。越来越多的证据显示，有必要使用钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT-2i）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂进行治疗，以有效地控制血糖和降低心血管疾病风险。

他汀类药物的广泛应用、合理的降压治疗策略、具有心血管获益的新型降糖药物，这些是在临床实践中被证实有效的心血管疾病防治措施。积极推进治疗理念转变，在风险评估基础上合理应用上述药物，是临床医生工作的重点。

三、中国人群中的心血管疾病预防特点

中国人群在危险因素构成和心血管疾病发病类型方面与西方人群存在显著差异。首先，中国的糖尿病及糖尿病前期发病率显著高于欧美国家。过去30年来，中国糖尿病患病率急剧增加：1980年不到1%，2001年为5.5%，2008年为9.7%，2013年为10.9%。糖尿病作为ASCVD的等危症，势必会推高未来中国的心血管疾病发病率。此外，中国人群的高血压患病率高，而知晓率、控制率低。18岁以上人群高血压患病率从1991年的13.6%升高至2015年27.6%，而知晓率、控制率仅为51.5%和16.9%。他汀的用药安全性在中国也需要更多的关注，HPS2-THRIVE 研究表明使用中等强度他汀治疗时，中国患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，转氨酶升高率（＞正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，而肌病风险也高于欧洲人群10倍。

多种代谢危险因素的集合，是中国人群心血管疾病预防工作面临的另一项重要难题。2016年，宁光院士团队发表的研究显示，中国18岁以上的成人中，代谢综合征患病率为33.9%，估计中国目前有4.5亿人为代谢综合征。代谢综合征人群是心血管疾病和糖尿病的主要“储备军”，如此庞大的患病人群，如果不能有效干预控制，则会对中国的心血管疾病防控带来巨大负担。而多种危险因素的集合，对干预治疗提出了极大的挑战。如何提升生活方式干预这一主要措施的有效性，如何提高针对多种危险因素治疗的依从性，均是未来需要关注的热点。

生活方式干预依然是心血管疾病一级预防的基石。2020年，中华预防医学会、中华医学会糖尿病学分会等多个学会发布了《中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南》。该指南基于中国人群的研究证据，针对膳食与饮料、身体活动、吸烟与饮酒等方面提出建议，旨在促进我国居民采取健康的生活方式，预防心血管代谢疾病，推动健康中国行动的实施。让生活方式干预有证可循、有指南可依，这是我国心血管疾病预防领域的又一重大进步。

提升心血管疾病预防工作的有效性，是未来我国心血管疾病领域工作的重点，也是迎来我国心血管疾病下降拐点的必由之路。在过去的数年中，该领域取得了很多重要的研究成果，也达成了新的共识和意见，对传统的理念和具体措施提出了修订。未来我们还需要针对中国的实际情况，探索更为有效的预防策略，在实践过程中推广规范、合理、高效的心血管疾病防治措施。

（唐熠达）