睡眠障碍与高血压

高血压是全球性的公共卫生问题，2017年导致死亡人数高达1 046万人。2012—2015年全国调查结果显示，我国成人高血压患病率已达23.2%。越来越多的研究表明，睡眠障碍与高血压密切相关。社会快速发展导致生活压力增大，容易引发一系列睡眠问题。睡眠障碍在人群中普遍存在。美国国立卫生研究院数据显示，5千万～7千万成年人患有睡眠障碍。一项关于我国高血压患者睡眠质量的荟萃分析显示，中国高血压患者睡眠质量差的比例为52.5%。国际睡眠障碍分类第3版（International Classification of Sleep Disorders，3rd edition，ICSD-3）将睡眠障碍分为八大类，即失眠、睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）、中枢性睡眠增多、昼夜节律睡眠觉醒障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍、独立症候群与正常变异及其他睡眠障碍。目前受到广泛关注的睡眠障碍有失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、睡眠时间过长或过短及睡眠质量差。本文对这四种睡眠障碍与高血压关联的研究进行回顾，为预防高血压的发生与进展、改善高血压患者的血压控制水平，进而减少高血压并发症及心血管事件发生风险提供依据。

一、失眠与高血压

睡眠健康是一个多维的研究领域，而失眠是睡眠问题的一个重要组成部分。2006年美国医学研究所（IOM）将失眠定义为尽管有充足睡眠的机会，但仍难以入睡、难以维持睡眠或过早醒来。失眠是最常见的睡眠障碍，美国基于人群的失眠患病率为15%～24%。在报道患有失眠的人中，睡眠时间少于6小时者可能增加不良健康事件的风险。越来越多的证据表明，失眠与高血压、冠心病、心力衰竭、亚临床心血管病变和心血管病死亡有关。失眠既可作为一种睡眠疾病单独存在，也可能与多种精神或其他方面的疾病处于共病状态，继而对健康产生不良影响。失眠与多种精神疾病，特别是抑郁症有较高的共患率，这两种疾病的症状有相似之处，且两者间可能存在双向关系。已有研究表明，高血压患者更容易并发睡眠障碍与焦虑、抑郁等情绪障碍，而焦虑、抑郁等情绪又会进一步加重失眠等睡眠问题。

探讨失眠与高血压关系的2项横断面研究结果显示，失眠合并客观的睡眠时间减少与高血压患病风险较高有关。其中一项研究结果显示，与睡眠时间＞6小时者相比，失眠合并睡眠时间＜5小时者高血压患病风险最高（OR=5.1，95%CI 2.2～11.8），其次是失眠合并睡眠时间为5～6小时者（OR=3.5，95%CI 1.6～7.9）。另一项横断面研究结果表明，与睡眠时间≥6小时的失眠者相比，失眠合并睡眠时间＜6小时与高血压的患病风险显著相关。多项队列研究结果也显示，失眠与高血压的发生风险增加显著相关。一项在美国老年社区人群中进行的队列研究结果显示，失眠与高血压发生风险增加有关（OR=1.11，95%CI 1.01～1.21），随着失眠严重程度的增加，高血压的发生风险随之增加（P＜0.001）。另一项队列研究结果显示，与睡眠时间≥6小时的正常睡眠者相比，失眠合并短睡眠时间与高血压的发生风险增加显著相关（OR=3.80，95%CI 1.6～9.0）。

有助于验证失眠与高血压关系的干预性研究有2项。一项对高血压患者进行失眠治疗的随机对照试验表明，失眠治疗可显著降低高血压患者的收缩压和舒张压水平，治疗组的降压达标（＜140/90mmHg）率显著高于对照组，表明改善高血压患者的失眠状况可有效降低其血压水平。另一项随机对照试验研究单次（对照组）和连续3周（实验组）睡前服用褪黑素对原发性高血压患者动态血压的影响，结果表明，夜间重复摄入褪黑素来增强生物钟功能可以显著降低高血压患者的夜间血压。考虑到高血压患者失眠的普遍程度及其对生活质量的影响，对高血压患者进行常规的失眠筛查以及进一步明确失眠治疗的作用具有重要意义。

二、阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压

OSA是最常见的SDB，由睡眠时上呼吸道反复变窄引起，最常见的特征包括呼吸中断、氧饱和度降低和睡眠时反复觉醒。OSA患者常自诉有打鼾、晨醒后头痛、日间嗜睡和记忆力减退现象。呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）是通过多导睡眠监测记录的用于诊断OSA的客观指标，定义为睡眠时一小时内发生呼吸暂停或低通气的次数，轻度OSA患者AHI范围为5～15，中度AHI为15～30，重度AHI＞30。大规模人群研究中常用柏林问卷等经验证的工具对OSA进行筛查。Wisconsin睡眠队列数据显示，＜50岁的美国男性OSA患病率约为10%，女性为3%；50岁及以上的男性患病率为17%，女性为9%。难治性高血压患者的OSA患病率为70%～83%。颅面部解剖特点、年龄及肥胖等被认为是OSA的危险因素。

以多导睡眠监测诊断的OSA与高血压关系的荟萃分析，其中关于OSA与原发性高血压关系的 20项研究合并的结果显示，轻度（OR=1.18，95%CI 1.09～1.27）、中度（OR=1.32，95%CI 1.20～1.43）及重度（OR=1.56，95%CI 1.29～1.84）OSA 与原发性高血压之间有显著关联，且呈现随着OSA严重程度的增加，高血压的风险随之增加的趋势。另外6项关于OSA与难治性高血压关系的研究合并的结果表明，OSA与难治性高血压显著相关（OR=2.84，95%CI 1.70～3.98）。

持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗对降低血压的效果有助于建立OSA与高血压和心血管疾病之间的因果关系。一项纳入32项随机对照试验的荟萃分析结果显示，CPAP治疗可显著降低OSA患者的血压，但降压的幅度较小，频繁呼吸暂停发作的患者可能在CPAP治疗中获益最大。另一项随机对照试验的荟萃分析表明，CPAP治疗显著降低合并OSA的难治性高血压患者的24小时收缩压、舒张压及夜间舒张压，表明治疗OSA可以改善高血压患者的血压水平。

三、睡眠时间与高血压

由于现代生活节奏的加快，每晚的平均睡眠时间较以前缩短。美国的全国性调查显示，在过去的50年里，自我报告的睡眠时间减少1.5～2个小时。长期以来，人们一直认为睡眠时间减少与高血压有关。然而，近来研究表明睡眠时间过长也可能与高血压的风险增加相关。

睡眠时间与高血压关系的荟萃分析结果显示，睡眠时间与高血压之间关联的OR值呈U型变化。与睡眠时间7小时组相比，睡眠时间≤5小时（OR=1.61，95%CI 1.28～2.02）和睡眠时间≥9小时（OR=1.29，95%CI 0.97～1.71）与高血压风险较高有关，调整年龄和性别后，合并的结果显示睡眠时间与高血压关联的OR值显著。短睡眠时间和长睡眠时间与高血压风险之间的显著关联，表明睡眠时间过长或过短都可能增加高血压的风险，该结果提示保证适度的睡眠时间对于预防高血压的重要性。

四、睡眠质量与高血压

高质量的睡眠通常以入睡快、睡眠深、无起夜或惊梦、晨醒后状态佳、日间神清无困倦等几方面为标准来判断。多采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）对睡眠质量进行判定，该量表简单易行，已被证实具有良好信度和效度，且与多导睡眠监测结果具有较高的相关性。PSQI由7个成分组成，总分范围为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差。

目前单独探讨睡眠质量与高血压之间关联的研究较少。睡眠质量与高血压关联的横断面研究3项。一项在中国北方地区成年男性人群中进行的关于睡眠时间及睡眠质量对高血压患病风险交互作用的研究结果显示，与睡眠质量极好（PSQI＜3分）组相比，PSQI为3～5分（OR=1.20，95%CI 1.01～1.42）、PSQI为 6～8 分（OR=1.67，95%CI 1.32～2.11）及 PSQI≥9 分（OR=2.32，95%CI 1.67～3.21）与高血压患病风险较高显著相关，呈现睡眠质量越差，高血压患病风险越高的趋势。一项在中国百岁老人中进行的研究结果显示，未发现睡眠质量与动脉血压之间的关联。另一项在中国河南农村地区的人群中同样应用PSQI对睡眠质量进行评价的研究结果表明，与 PSQI＜3 分组相比，PSQI为 3～5 分（OR=1.16，95%CI 1.07～1.26）、PSQI为 6～8 分（OR=1.35，95%CI 1.21～1.50）及 PSQI≥9 分（OR=1.62，95%CI 1.39～1.88）与高血压的患病风险较高有显著相关性。该研究还发现，PSQI每增加3分，总人群的睡眠质量与高血压患病风险之间关联的效应值显著增加（OR=1.16，95%CI 1.11～1.21），对性别进行分层分析的结果相似（男性OR=1.18，95%CI 1.10～1.27；女性 OR=1.13，95%CI 1.08～1.19）。上述表明，PSQI得分与高血压患病率在男女两性中均存在正相关关系，睡眠质量差与高血压患病风险较高有关。

五、小结与展望

越来越多的观察性和干预性研究探索睡眠障碍与高血压之间的关系，这将在公共卫生及临床领域为我们从睡眠健康的角度提供高血压及心血管病防治的新策略。本文通过对既往主要睡眠障碍类型与高血压关联的研究进行回顾，发现失眠、OSA、过长或过短的睡眠时间及睡眠质量差均与高血压风险增加显著相关。但既往研究仍有一些局限性，例如各研究在睡眠障碍的定义和测量方面存在较大差异，研究结果尚不一致，故在比较各研究和解释结果时须谨慎。夜间睡眠时间分组的切点与参照组的选取尚无统一的标准。

随着睡眠与健康越来越受关注，未来该领域还有一些值得探索的问题：在更多样化的人群（如不同民族、地域及疾病特征等）中对睡眠障碍与高血压的关系进行研究；应用更多样化的客观测量睡眠结构和睡眠特征的方法，同时兼顾准确性与经济效益的要求；开发更多有良好信度和效度的睡眠障碍筛查工具用于对高危高血压人群进行初筛；由于精神疾病（特别是抑郁）与睡眠障碍（如失眠）有相似的症状，且两者可能存在双向关系，故需要更多的干预性研究来阐明失眠在抑郁与心血管病之间的作用。今后睡眠与心血管健康的研究领域会面临更多挑战，同时也要求多学科交叉融合、协同发展。

（黄煜琳　刘静）

参 考 文 献

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