第五节　水肿

病例

【S:Subjective】主观资料

双下肢水肿1周。

患者1周前无诱因出现颜面及双下肢水肿，劳累后加重，伴泡沫尿，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷及气短，无乏力及懒言少语，无怕冷，无腹痛及腹胀，无尿急、尿痛及肉眼血尿，无关节痛等。经休息3d后水肿症状无减轻，泡沫尿较前增加，曾到社区就诊，诊断“水肿待查”，给予呋塞米20mg/次，1次/d口服治疗3d，颜面及双下肢水肿减轻，但泡沫尿仍明显。自发病以来患者睡眠欠佳，精神焦虑，食欲差，大便正常，尿量约1　500ml/24h（服用呋塞米情况下），体重增加约3kg。

既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病2年。否认高血压、糖尿病病史；否认病毒性乙型肝炎、结核、伤寒等传染病史；预防接种史不详；否认药物及食物过敏史。

个人史：生长并长期居住于本地，小学文化，生活规律，平素运动少，饮食偏咸，喜食辛辣食物，平素心态较好，睡眠可，家庭关系和睦，生活无忧。否认牛羊犬密切接触史，否认疫区居住史，无烟酒嗜好，否认冶游史。

月经史：，月经规律，无痛经史，绝经后无阴道出血史，白带量不多，无异味。

婚育史：结婚30年，育有2子，子及配偶体健。夫妻关系和睦，否认配偶有性病史。

家族史：父母亲健在，否认家族慢性病史及相关遗传病史。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　36.8℃，P　88次/min，R　24次/min，BP 160/90mmHg，身高161cm，体 重65kg，BMI　25.07kg/m2；神志清，精神差，发育正常，营养中等，体形适中，自主体位，颜面及双侧眼睑轻度水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；叩诊心界无增大，心音有力，心率88次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音、心包摩擦音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），双下肢轻度水肿。四肢肌力及肌张力正常，神经系统病理反射征均未引出。

2.辅助检查

尿沉渣示：白细胞（LEU）（-）、隐血（BLD）（-）、尿蛋白（PRO）（+++）、葡萄糖（GLU）（-）、亚硝酸盐（NIT）（-）、pH　5.5、尿比重（SG）1.020、尿红细胞（RBC）2个/UL、尿白细胞（WBC）1个/UL、管型（Cast）0个/UL。

血常规示：白细胞计数7.2×109/L，红细胞（RBC）计数3.0×1012/L，血红蛋白（Hb）浓度120g/L，血小板（PLT）计数150×109/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%。

血生化：谷丙转氨酶（ALT）10.9IU/L，谷草转氨酶（AST）26.2IU/L，谷氨酰基转移酶（GGT）21.7IU/L，碱性磷酸酶（ALP）130.5IU/L，前白蛋白（PA）180mg/L，总蛋白（TP）61.5g/L，白蛋白（ALB）29.5g/L，球蛋白（GLB）32g/L，总胆红素（TBiL）13.9g/L，直接胆红素（DBiL）2.3μmol/L，间接胆红素（IBiL）11.60μmol/L，尿素（Bun）4.76mmol/L，肌酐（Cr）51.9μmol/L，尿酸（UA）226μmol/L，葡萄糖（GIU）4.32mmol/L，二氧化碳（CO₂）28mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L，总胆固醇（CHO）6.0mmol/L。

【A:Assessment】问题评估

1.目前诊断

肾病综合征？

2.目前存在的问题

（1）明确患者水肿原因：本例患者为中老年女性，表现为颜面、双眼睑、双下肢水肿伴泡沫尿、血压升高，尿常规提示尿蛋白（+++），血生化提示低白蛋白血症，高度提示此次水肿为肾源性。但患者既往有“冠状动脉粥样硬化”史，需要除外心源性及其他因素导致的水肿。

（2）确定为肾源性水肿后，需进一步明确是原发性肾脏病还是继发性肾脏病导致的水肿。

（3）目前有血压升高，蛋白尿、血尿，并有体液潴留，出现水肿，要积极控制病情发生发展，避免病情加重。

（4）患者文化水平较低，应如何进行病情介绍及健康宣教以增加患者诊疗依从性。

【P:Plan】问题处理计划

1.完善检查

（1）尿液检查：24h尿蛋白定量，必要时完善尿本周蛋白检查。

（2）粪便检查：粪潜血。

（3）血液：完善血脂、乙肝五项、病毒性乙型肝炎DNA测定、病毒性丙型肝炎抗原抗体测定、血清补体C₃和C₄及CH₅O、自身抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物等检查。

（4）影像学检查及其他辅助检查：胸部X线、心电图、腹部超声、泌尿系超声。

（5）肾活检：考虑为肾源性水肿，建议转诊上级医院肾病内科就诊，无肾穿刺活检禁忌证可考虑肾活检，明确病理类型，制订治疗方案，判断患者预后。

2.治疗

（1）非药物治疗：

①适量控制水盐摄入并卧床休息。轻、中度水肿每日盐摄入2.3～3g，重度水肿每日盐摄入1.7～2.3g，水分摄入根据前日尿量等情况适当调整，制订个体化方案，待症状好转、水肿消退及血压降至正常后逐步增加活动量。②优质蛋白饮食，蛋白摄入量0.8～1.0g/（kg·d）为宜。③心理指导。做好病情沟通与预后分析，给予心理疏导，减轻患者心理压力，鼓励患者及家属主动配合治疗，并动员患者接受专科规范诊治。

（2）药物治疗：

1）消肿利尿：氢氯噻嗪25mg，2次/d，口服；螺内酯20mg，2次/d，口服或呋塞米片10mg/次，1次/d，口服。

2）经休息、低盐饮食和利尿后血压控制仍不满意时，加用降压药物，如无禁忌，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB），其中ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，可给予马来酸依那普利片10mg/次，2次/d，或口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片/次，1～2次/d，或口服硝苯地平缓释片20mg/次，1～2次/d。

3）调脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg/次，1次/d，口服。

4）抗凝治疗：血浆白蛋白＜20g/L，血栓、栓塞性疾病增加，权衡利弊决定是否行抗凝治疗，抗凝可给予低分子肝素钙0.3ml（3　000AXaIU）～0.5ml（5　000AXaIU）皮下注射或华法林2.5mg/次，1次/d，口服，期间监测凝血酶原时间、国际标准化比率。

5）根据病情决定是否给予糖皮质激素及免疫制剂。

6）中药：温肾益气、清利湿热、解毒消肿：黄葵胶囊2.5g/次，3次/d，口服。

3.全科医生建议

本例患者水肿、高血压、蛋白尿、低蛋白血症支持肾源性水肿，需要转专科完善相关检查。如无禁忌，则行肾穿刺活检，明确病理类型，确定治疗方案。

患者转专科后完善相关检查，并行肾穿刺活检，明确诊断为“微小病变”。给予甲泼尼龙40mg/次，晨起顿服；厄贝沙坦150mg/次，2次/d，口服治疗。服药1周后复查24h尿蛋白定量，由入院前4.3g降至2.5g。出院继续给予甲泼尼龙40mg/次，晨起顿服；厄贝沙坦150mg/次，2次/d，口服治疗，门诊随访。

4.患者指导

（1）全科医生应及时帮助患者及其家属认识水肿的病因、治疗、并发症及疾病的转归。如治疗需要使用激素，则应详细告知激素的使用时间及减量方法、注意清淡饮食及如何进行康复等。同时消除患者忧虑和不必要的思想负担，减轻心理压力，改善患者的精神和心理状态，让患者能理解疾病的发展及预后，使其能积极配合完成制订的治疗方案，接受专科治疗。

（2）指导患者监测体重、血压等指标，指导患者低盐低脂优质蛋白饮食。避免着凉及劳累，预防上呼吸道感染及其他部位的感染，做好呼吸道疾病隔离，减少中耳炎、化脓性扁桃体炎（如持续存在感染可行扁桃体摘除术）、皮肤疱疹病等感染的发生，避免剧烈运动，戒烟、酒，以减少复发可能。

（3）指导患者避免肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体抗炎药、造影剂等的使用，减少肾脏损害风险。

（4）指导患者按照医嘱用药，定期复诊，据病情逐渐调整甲泼尼龙剂量。

一、病情判断

水肿（edema）通常指组织间隙过量的液体潴留。在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另外，组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内，两者经常保持动态平衡，组织间隙的液体是相对恒定。若机体脏器功能紊乱或某些因素影响液体交换失衡，组织间隙液体增多形成水肿（不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿），表现为全身性水肿或局部性水肿。全身性水肿往往伴有浆膜腔积液（如腹腔积液、胸腔积液和心包腔积液等）。保持这种平衡的主要因素有：毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织间隙机械压力（组织压）、组织液胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍，出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。产生水肿的主要因素有：①钠和水的异常潴留；②毛细血管滤过压升高；③毛细血管通透性增加；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴回流受阻碍；⑥组织压力降低。临床上全身性水肿的主要病理生理学基础是钠和水的异常潴留。

（一）引起全身性及局限性水肿常见病因

见表2-5-1和表2-5-2。

（二）病情评估

1.危险因素评估

水肿根据发病机理，其危险因素可分为可控因素与不可控因素。水肿可控因素包括患者饮食、营养、运动、血脂、动脉粥样硬化、蛋白尿、肾功能、感染（特别是链球菌感染）等因素，可以进行人为干预，开展一级预防，减少水肿发生及减轻水肿程度。不可控因素指不能通过人为干预减少水肿的发生，包括患者的遗传、年龄、性别等。

2.相关因素评估

（1）水肿程度评估：

临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部等部位皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出。

（2）家庭-心理评估：

评估患者精神状态，对自己的病情及预后认识，疾病能否完全治好，是否会出现并发症等。此外，评估患者家庭关系，家庭成员在整个病程中给予患者的支持。全科医生在管理患者的同时，也要对患者家属进行疾病相关的健康宣教，指导家属从多方面给予患者生活、精神方面的鼓励与支持。

二、详细问诊

引起水肿的原因众多，既可能由高温环境、久坐等因素引起功能性水肿，也可能由于心血管疾病、肾脏疾病等器官病变导致病理性水肿，需要通过详细问诊、体格检查对水肿原因作出初步判断，指导后续诊疗。

1.起病情况

（1）水肿开始部位与体位关系：水肿首发部位等。如肾源性水肿首先从眼睑部和足部开始，心源性水肿多从足部开始，内分泌性水肿从眼眶或胫前开始；心源性、肝源性和肾源性受体位影响明显，内分泌性水肿则不明显。

（2）水肿发生的速度及性质：水肿出现缓急，为全身性还是局部性，是否对称，是否为可凹陷性，持续性还是间歇性。肾源性水肿发生速度多较快，心源性、肝源性、营养不良性及内分泌性水肿发展速度多较缓慢。除内分泌性水肿外，其他类型水肿多为可凹陷性水肿；心、肝、肾及内分泌性水肿双侧对称，当双侧不对称时需考虑静脉回流、淋巴回流、变态反应及局部感染炎症等局限性水肿。

（3）水肿出现时间：清晨或傍晚。

（4）有无诱因及缓解、加重因素：有无感染、劳累、过敏、药物使用史等诱因及加重因素，活动后减轻还是加重。急性链球菌感染后，肾小球肾炎发生水肿前1～2周可有呼吸道感染表现；特发性水肿与月经周期有关；当静脉回流受阻时抬高患侧下肢可以缓解水肿。

（5）发病以来的精神、饮食、睡眠情况，大小便情况，体重变化情况。

2.病情特点

（1）本例患者为中老年女性，临床表现为水肿、高血压、蛋白尿、低蛋白血症，支持肾源性水肿。机体内水、钠的调节主要依赖肾脏，当肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增加，则体内水、钠潴留，使血管内水钠流向组织间隙，出现水肿。

（2）肾源性水肿特点：疾病早期晨起时可出现眼睑或颜面水肿，逐渐发展为全身性水肿。水肿、高血压与尿检异常（血尿、蛋白尿与管型尿），一般是诊断肾源性水肿的有力证据。

（3）导致肾源性水肿主要因素有：①肾小球滤过功能降低；②肾小管对水钠重吸收增加；③血浆胶体渗透压降低。急性肾炎引起水肿的机制几乎都是肾性水钠异常潴留。肾病综合征水肿的机制主要是大量蛋白尿所致的低蛋白血症，以及水钠潴留、肾小管重吸收钠过多等，后者可能由于血容量减少引起继发性醛固增多所致。

3.伴随症状

是否合并胸腔积液、腹水。心源性、肝源性及营养不良性水肿时常合并胸腔积液、腹水，肾源性水肿时可以出现胸腔积液、腹水，内分泌性水肿时较少合并胸腔积液、腹水。不同的伴随症状、体征对于判断水肿的病因很重要。水肿的伴随症状、体征、常见疾病见表2-5-3、表2-5-4。

4.治疗经过

详细询问患者发病后是否曾到医院就诊，做过哪些相关检查，如血、尿、粪常规、生化检查、胸部X线、心电图、超声心动图等，诊断结果、所用药物、剂量以及治疗效果如何，有助于病情的诊断。

5.既往病史及其他情况的问诊

（1）既往健康情况，有无呼吸系统、心血管系统、消化系统、结缔组织、内分泌系统等慢性病史，有无传染病史（肝炎、结核、血吸虫疫水接触史）。

（2）有无长期服药史（激素、避孕药、降压药）和药物过敏史，有无手术、外伤史，有无输血及血液制品使用史。

（3）社会经历、职业与工作条件、习惯嗜好、月经婚育史。

6.家族史

家族中有无先天性心脏病、慢性肝炎、糖尿病等病史，有无类似患者及遗传病史。

三、鉴别诊断

水肿既可以由全身性疾病引起，亦可以由局部病变引起，水肿的特点既有相似处，部分亦有其特殊性，需要结合水肿特点、全面体格检查进行鉴别诊断。常见水肿的临床特点鉴别见表2-5-5。水肿诊断流程见图2-5-1。

四、初步处理

（一）首诊处理

水肿只是一个临床表现，不是诊断。引起水肿的病因复杂，不同的疾病可引起共同的临床表现，病因不同治疗方法不同。因此，水肿治疗采取病因治疗。

1.仔细询问病史及详细体格检查，判断病情严重程度

仔细问诊及体格检查，对水肿原因作出初步判断，对于静脉曲张等因素引起的水肿，采取适当休息、停用药物、限盐等处理水肿可减轻，必要时给予氢氯噻嗪25～50mg/次，1～2次/d或隔日口服，呋塞米20mg/次，1～2次/d或隔日口服，同时注意电解质平衡。如经治疗后症状仍无明显改善，疑有心、肝、肾等系统疾病及全科医生无法确诊或进一步治疗的水肿患者，应转上级医院诊治，恢复期可回社区随访。

2.完善相关检查

完善基层医疗机构能够完成的血、尿、粪三大常规，肝肾功能及心电图，胸部X线，腹部超声等检查，初步判断水肿来源。

（二）后续处理

1.初步判断水肿来源，评估病情，确定是否需要立即转诊或需要转专科治疗。

2.对于病情轻微的单纯水肿，给予症状指导。

（1）低盐清淡饮食，多吃富含钾的果蔬（肾衰竭者需要控制钾的摄入，以免引起高钾血症），适量控制水及液体摄入。依据病情确定蛋白摄入，无并发症的营养不良者给予优质高蛋白饮食，肾源性疾病依据肾功能确定。

（2）适量休息，生活规律，避免劳累、感染，监测体重。

（3）对于水肿患者，出院后需长期随访，监督其遵医嘱，并指导患者定期到门诊复查。

3.健康指导　水肿的后续处理关系到疾病的发展与预后，基层医生需要采取合理有效的健康干预措施，开展一级及二级预防。如小儿有反复发作的急性化脓性扁桃体炎，建议行扁桃体切除术，避免诱发肾炎。高龄妊娠妇女，加强产前检查，如有妊娠高血压表现，应及早转至专科治疗。需站立工作或长时间乘坐飞机、火车、汽车者，应避免长时间制动，可定时活动下肢或走动，预防下肢水肿。心功能不全患者，睡眠时可将下肢适当抬高到超过心脏的高度，以减轻水肿。

（三）药物治疗

1.病因治疗

积极治疗原发病，避免或祛除可控诱因及可能的加重因素，如感染、劳累等，并针对原发病给予利尿、改善心功能、保肝、糖皮质激素等治疗。

2.对症治疗

针对水肿症状给予对症治疗。在药物选择上，可依据患者病情、年龄、职业、有无妊娠、有无哺乳等情况制订个体化治疗方案。

（1）利尿剂

1）噻嗪类利尿剂：

该类药物抑制远曲小管Na+、Cl-重吸收。临床最常用药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺。轻度水肿可首选噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪25～50mg/次，1～2次/d或隔日口服，或每周连服3～5d。

2）袢利尿剂：

抑制髓袢升支粗段NaCl主动重吸收。代表药：呋塞米、布美他尼、托拉塞米。其为强效利尿剂，用于重度水肿，利尿作用布美他尼＞呋塞米。呋塞米20～100mg/d，口服或静脉滴注，可连续或隔日给药；布美他尼0.5～10mg/d，口服或静脉滴注，可连续或隔日给药；托拉塞米5～40mg/d，口服或静脉滴注，疗程不超过1周。

3）皮质集合管保钾利尿剂：

作用于皮质集合管，干扰细胞Na+通道，减少钠的重吸收。其利尿作用较弱，需要与其他利尿剂合用，起到保钾、利尿作用。代表药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。螺内酯20～100mg/d，口服；氨苯蝶啶50～100mg/d，口服；阿米洛利5～20mg/d，口服。

4）渗透性利尿剂：

是一类能够自由地经肾小球滤过而很少由肾小管重吸收的物质，其作用取决于该物质在溶液中形成的渗透压。其代表药为甘露醇、低分子右旋糖酐等，老年人、心功能不全、少尿患者应慎用甘露醇。该类药物应用不当可导致急性肾损伤。

5）碳酸酐酶抑制剂：

主要是使近曲小管中H+生成减少，抑制Na+、Cl-、HCO₃-重吸收，因其利尿效果有限，目前已较少作为利尿剂使用。

水肿不是首先使用利尿剂的指征，利尿剂适用于心肺功能受累、明显腹水或明显水肿又不能接受严格限盐者。肾源性水肿者需根据肾小球滤过率选择利尿剂；对于肝源性水肿者则首选螺内酯。坚持缓慢利尿，在利尿过程中密切监测体重、电解质变化。

（2）白蛋白：

营养不良性水肿和肝源性水肿者可适当补充白蛋白；而对于心源性水肿和肾源性水肿的患者需慎用。

（3）水肿的中医治疗：

其原则是分阴阳而治，阳水主要治以发汗，利小便，宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，以扶正为法。虚实并见者，则攻补兼施。

（四）转诊指征

1.诊断不清或因条件限制无法进一步治疗的患者。

2.严重的心力衰竭，经治疗后呼吸困难或水肿无明显好转。

3.肝硬化水肿并出现严重并发症，如大量腹水、肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、原发性肝癌等。

4.肾源性水肿出现呼吸困难、心力衰竭、严重电解质酸碱平衡紊乱、感染、肾衰竭等。

5.明确诊断黏液性水肿、内分泌障碍所致水肿及妊娠高血压综合征的患者。

6.可能是由血栓形成、静脉阻塞、肿瘤等原因引起的水肿。

（金磊）