第四节　营养治疗途径的选择及处方的制定

营养治疗途径主要经口、管饲（包括鼻胃管、鼻肠管、胃肠造瘘）、静脉途径。患者无禁忌能经口进食应选择经口途径进食；有吞咽困难不能经口进食，而消化道功能正常可经鼻胃管补充营养；有吞咽困难经口无法进食或某些上消化道疾病如食管瘘、胃食管反流严重等可经鼻肠管补充营养；上消化道梗阻可给予经胃、肠造瘘给予营养治疗；某些疾病需禁饮食或进食后可能加重病情如完全性肠道梗阻、下消化道出血、弥漫性腹膜炎、消化器官手术后早期、远端肠瘘、难治性的呕吐或腹泻、胃肠道缺血等可给予静脉途径补充营养；短期静脉营养可经周围静脉通路，长期静脉营养可选择中心静脉通路。

一、肠内营养的选择及处方制定

EN为经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他营养素的营养治疗方式。肠内营养制剂按蛋白质来源分为：

（1）氨基酸型和短肽型（elemental type，要素型）肠内营养制剂；

（2）整蛋白型（non-elemental type，非要素型）肠内营养制剂；

（3）组件型肠内营养制剂（module type）。

每一类型制剂又可分为平衡型和疾病特异型。

1.氨基酸型、短肽型肠内营养制剂（要素型）

为氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。可进一步分为平衡型（balanced type），如氨基酸型营养制剂肠内营养粉剂；疾病特异型（disease specific type），如苯丙氨基酸代谢障碍型营养剂。

2.整蛋白型肠内营养制剂（非要素型）

以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，易于口服及管饲，适用于胃肠道功能比较好的患者。整蛋白型肠内营养可进一步分为3种。

（1）平衡型（balanced，standard type）：

按是否含特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按剂型不同，可分为液体制剂和粉剂。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂和整蛋白型肠内营养混悬液。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂。

（2）疾病特异型（disease specific type）：

可分为糖尿病型肠内营养乳剂，肿瘤病型肠内营养乳剂，免疫加强型营养乳剂，肺部疾病型肠内营养乳剂，烧伤型肠内营养乳剂。

（3）其他类型：

包括老年人适用型（elderly type）和儿童适用型（paediatric type）等。儿童适用型多为遗传代谢性疾病特异型肠内营养制剂，如苯丙酮尿症儿童专用型制剂，糖尿病儿童专用型制剂，甲基丙二酸尿症或丙酸尿症儿童专用制剂。

3.组件型肠内营养制剂（module type）

包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯组件、中长链甘油三酯组件、维生素组件等。

（一）肠内营养适应证和禁忌证

1.肠内营养适应证

包括意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；上消化道梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等；短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。

2.禁忌证

包括完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；短肠综合征早期；高流量空肠瘘；持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎；胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况；急性胰腺炎初期；3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者。

（二）肠内营养制剂的评价参数

1.主要评价参数

1）能量密度。与营养物质含量有关，与制剂液体量成反比，常用肠内营养制剂的能量密度一般为0.9kcal/ml、1kcal/ml、1.3kcal/ml及1.5kcal/ml不等。

2）蛋白质含量。以蛋白质能量占总能量的百分比表示，高氮制剂的蛋白质含量>20%。

3）蛋白质来源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白。

4）喂养途径。

2.次要评价参数

1）渗透浓度。取决于游离氨基酸和电解质的含量，故非要素型肠内营养制剂渗透浓度较要素型低，基本为等渗。渗透浓度与胃肠道耐受性相关，高渗制剂易引起腹泻等胃肠道反应，等渗制剂耐受性良好。

2）脂肪含量。以脂肪能量占总能量的百分比表示，分标准型（>20%）、低脂肪型（5%～20%）和极低脂肪型（<5%）。显著吸收不良、严重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜选用极低脂肪型制剂。

3）脂肪来源。包括长链脂肪酸、中链脂肪酸或两者的混合物，吸收不良或有长链脂肪酸代谢异常的患者宜选用中链脂肪酸或两者的混合物。

4）膳食纤维含量。部分非要素型制剂含膳食纤维，要素制剂均不含膳食纤维，膳食纤维对长期肠内营养治疗疗法或易便秘者尤为重要。

5）乳糖含量。乳糖不耐受者宜选用不含乳糖的制剂。

6）电解质、矿物质及维生素含量。多数肠内营养制剂按每日能量需求全量供给时，其维生素含量可满足推荐膳食标准。

7）剂型和价格。

（三）肠内营养制剂的选择

影响肠内营养制剂选择的因素：①年龄。如婴儿不能耐受高张液体，予以母乳或接近母乳的配方牛奶为佳；②胃肠道状态。胃肠道功能正常者可予整蛋白型肠内营养制剂，胃肠道功能低下者以要素型肠内营养制剂为佳；③蛋白质的变应性；④患者的脂肪吸收情况；⑤患者的乳糖耐受情况；⑥患者的疾病与营养状况；⑦喂养途径。

1.肾病患者

肾病患者蛋白质消耗增加，容易出现负氮平衡，需要低蛋白而氨基酸丰富的制剂。肾脏疾病型肠内营养制剂含8种必需氨基酸，蛋白质含量少，低钠低钾。8种必需氨基酸可重新利用体内分解的尿素氮合成非必需氨基酸，这样既可减轻氮质血症，也可合成蛋白质，节省必需氨基酸，能有效减轻肾脏负担。适用于急性或慢性肾功能衰竭的患者。

2.肝病患者

当肝功不全时，芳香氨基酸以及色氨酸、蛋氨酸等代谢受阻，支链氨基酸降低，芳香氨基酸升高。支链氨基酸经肌肉代谢，不增加肝脏负担，能与芳香族氨基酸竞争性进入血-脑脊液屏障，改善肝脑性疾病。肝脏疾病型营养剂，氮源为14种氨基酸，支链氨基酸可以占总氨基酸35%～40%以上，芳香氨基酸浓度较低，有利于肝功能恢复和肝细胞再生，防止或减轻肝性脑病。非常适合肝功能不全患者的营养治疗。

3.烧伤患者

严重烧伤后患者体温升高，激素和炎症因子大量释放，机体处于高代谢状态，除创面外，肠道是内源性高代谢的主要脏器之一。烧伤型营养剂含有高蛋白、高能量以及易于消化的脂肪，液体较少，特别适合烧伤患者的营养补充。

4.肺部疾病患者

肺部疾病患者二氧化碳分压升高，过度喂养会导致二氧化碳产生过多，肺病专用肠内营养制剂脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量仅用于维持瘦体组织和合成代谢的需要，需氧量和二氧化碳产量少，能够改善肺部疾病患者的呼吸功能。

5.恶性肿瘤患者

肿瘤型制剂含高脂肪、高蛋白、高能量、低碳水化合物，减少肿瘤的能量来源，加入ω-3PUFA、谷氨酰胺、精氨酸等免疫营养成分，可增强肿瘤患者的营养状态，而且还能提高患者的免疫功能。

6.糖尿病患者

制剂含低聚糖或多糖及膳食纤维，减少对胰岛素的依赖。有相对高比例的单不饱和脂肪酸，可延缓其在胃内排空速度。

（四）肠内营养途径

肠内营养的途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。适宜的喂养途径是保证肠内营养安全有效实施的重要前提。

根据途径不同可以将肠内营养分为口服营养补充和管饲营养治疗。管饲途径包括鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。

鼻胃管途径用于胃肠道功能完整，但不能主动经口摄食或经口摄食不足；代谢需要增加，短期应用；因口咽、食管疾病而不能进食者；精神障碍或昏迷；早产儿、低体重儿。当存在严重胃肠道功能障碍，胃排空障碍，食管炎，食管狭窄或严重反复呕吐、胃反流者应选择其他途径。常见并发症有鼻、咽、食管损伤，反流及吸入性肺炎。

鼻空肠管途径用于需短期营养但有高吸入风险者（昏迷、老年人、婴幼儿等），胃动力障碍者，急性胰腺炎的肠内营养治疗疗法。不适用于存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍。常见并发症有导管移位，倾倒综合征，腹泻、腹胀及肠痉挛。

胃造口途径用于需长期肠内营养者，如食管闭锁、狭窄，意识障碍、昏迷患者，肺部并发症危险性大而不能耐受及经鼻置管者。不适用于存在原发性胃病，胃、十二指肠排空障碍，咽反射障碍，严重反流等。常见并发症有反流、吸入性肺炎，造口出血、造口旁皮肤感染，导管堵塞、导管脱落，胃内容物漏出。

空肠造口途径用于需长期肠内营养者，如高吸入风险者，胃动力障碍者，急性胰腺炎，多发性创伤、重大复杂手术后，发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合口瘘者。不适用于存在机械性或麻痹性肠梗阻，广泛肠粘连，消化道出血，放射性肠炎急性期，严重炎性肠道疾病，大量腹水等。常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难，造口出血、造口旁皮肤感染，肠液外漏，倾倒综合征，腹泻、腹胀、肠痉挛。

（五）肠内营养的输注方式

肠内营养的输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注3种。具体输注方式的选择取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养物质需要量。

一次性投给是将配好的肠内营养制剂借注射器缓慢注入喂养管内，每次约200ml，每日6～8次。该输注方式常引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，故目前临床多用于胃造瘘需长期家庭肠内营养的患者。间歇性重力滴注指将配好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内。每次约250～400ml，每日4～6次，是临床常用的输注方式。如果患者出现腹胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速率。连续性经泵输注与间歇性重力输注的装置相同，将一段输液管嵌入输液泵槽内，应用输液泵连续12～24小时均匀持续输注。这种方法适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。

一般情况下，肠内营养输注以连续滴注为佳。在肠内营养刚开始的1～3天，需要让肠道逐步适应，采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度和投给剂量。一般第1日用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍，如患者耐受良好，第2日可增加至1/2总需要量，第3、4日增加至全量。肠内营养的输注速度开始宜慢，一般为25～50ml/h，随后每12～24小时增加25ml/h，最大速率为125～150ml/h，如患者不耐受，宜及时减慢输注速度或停止输注。此外，在输注过程中应注意保持营养液的温度。

（六）肠内营养并发症

肠内营养并发症主要有机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发症和感染并发症。长期饥饿或严重营养不良者在重新摄入营养物质时可能出现以严重低磷血症为主要病理生理学特征的电解质紊乱及由此产生的一系列症状，即“再喂养综合征（RFS）”，其防治原则与肠外营养RFS的防治原则基本一致。

1.胃肠并发症

恶心、呕吐：主要是因高渗透压致胃潴留，输注过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等。腹泻：常见原因有肠腔内渗透负荷过重、脂肪或乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等。便秘：常见于脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。

2.代谢性并发症

水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留。糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者。电解质和微量元素异常：肾衰患者中可出现血钾过高、血钠过低等。维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。

3.机械性并发症

随着管材的发展升级，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。

4.感染性并发症

若营养液误吸可引起的吸入性肺炎，营养液污染也可导致感染。

（七）注意事项

患者营养需要量进行正确估算，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式；加强对老人、儿童和体弱患者的监护，滴注过程注意患者胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起反流；可采取坐位、半坐位或床头抬高30°仰卧位，以防反流或误吸，并应在输注结束后30分钟内保持次体位；管饲结束后应彻底清洗，保持管道通畅；保证营养液合适温度，在37℃左右为宜。夏季室温下可直接输入，冬季可用加热器加热以提高液体温度。应从低浓度逐渐增到所需浓度，防止腹胀、腹泻等症状出现；营养液输注速度应逐渐增加。危重或老年患者可用泵控制速度，速度控制在120～150ml/h。间歇输入，给胃肠以休息；夜间入睡时停用；成年患者每天至少1 000kcal（1 000ml）以上，最高可达3 000ml。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给1/3量，次日给1/2量，第3天给全量。也可根据患者反应，逐渐增加；配制时要保证卫生，输注前应检查是否变质。配好的营养液应放在4℃冰箱保存，24小时内用完；若长期使用不含食物纤维的营养制剂，易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂或给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。

二、肠外营养的选择及处方制定

肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养治疗方式称为TPN。在临床营养实践中，营养治疗的适应证并非一成不变。需根据患者是否能从营养治疗中获益来决定。营养治疗的临床获益主要包括症状的改善、生活质量的提高、并发症和死亡率的降低、疾病的加速康复。此外，还有一些功能性的变化（如提高肌肉力量和改善疲劳、加速创伤愈合速度、增强机体抗感染相关的免疫功能等）和机体重量或组成的改善（如增加肌肉组织等）。对某一疾病或情况很难简单的确定其疗效是否一定显著，以下情况可考虑应用肠外营养。

（一）肠外营养适应证

预计超过7天不能进食者；严重胃肠道功能障碍或不能耐受EN者；通过EN无法达到机体需要者。常见于以下情况：①广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等无法进食或通过消化道吸收营养物质；②接受大剂量放、化疗的营养不良患者；③进行骨髓移植患者；④无法进行或不能耐受EN的重症胰腺炎患者；⑤消化道功能障碍的严重营养不良患者；⑥营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等）的获得性免疫缺陷性疾病患者；⑦严重分解代谢状态下患者（如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等），在5～7天内无法利用其胃肠道的。

肠外营养在某种程度上具有不可替代的意义，但某些情况下应慎用：①肠道功能正常，能获得足量营养的；②需肠外营养治疗少于5天的；③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期；④预计发生肠外营养并发症的风险大于其可能带来的益处的；⑤需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养，临终或不可逆昏迷患者。

（二）肠外营养配方

肠外营养配方组成须根据患者的器官功能、疾病状态、代谢情况等准确设计给予。全肠外营养的营养物质必须完整，包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。

1.能量摄入

确定适当的能量摄入，成人每日能量目标约为25～30kcal/kg。肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。校正体重=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重）。

2.氨基酸供给

健康成人每日氨基酸需要量是1.2～1.5g/kg，供给量应根据患者体重和临床情况而定，严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要较大剂量。肝肾功能不全者需限制氨基酸用量，肝性脑病患者可选用高支链氨基酸配方，肾功能不全患者选用含必需氨基酸配方。

3.非蛋白能量供给

肠外营养中葡萄糖与脂肪所提供的能量称为非蛋白能量（nonprotein caloric，NPC），1g葡萄糖可提供约3.4kcal能量、1g脂肪可提供约9kcal能量。50%～70%的葡萄糖与30%～50%的脂肪是住院患者非蛋白能量供能的适宜比例，可根据患者的耐受情况调整，脂肪占比一般不超过60%。还可根据患者体重估算非蛋白能量供给，一般推荐成人每日葡萄糖供给量<7g/kg、脂肪供给量<2.5g/kg。

4.液体量

应根据患者每日情况计算提供。综合评估患者心脏、肾脏功能，密切关注体重变化、出入量平衡（包括经口或经静脉补充的液体和尿量、其他途径液体丢失等情况）、监护患者是否存在脱水、水肿或腔内液体积聚。

5.电解质

电解质平衡的管理需动态监测患者的症状体征、液体出入量及血电解质指标（即血钠、血钾、血钙、血镁、血磷等）。低蛋白血症时，若血钙低于正常值，则血中蛋白结合钙降低，而离子钙不低，不发生临床症状，此时血钙指标需要校正：

校正钙浓度（mg/dl）=血钙浓度（mg/dl）+0.8×[4.0-血白蛋白浓度（g/dl）]

此外，血清镁浓度与机体镁缺乏不一定平行，全肠外营养中应常规补充。正常情况下成人全肠外营养中每日电解质的需要推荐量见表3-14。

然而，其实际需要量应根据临床情况进行调整，如胃肠道丢失时应增加，肾衰竭或血电解质水平偏高时应减少。

6.微量营养素

维生素和微量元素有基本需要量的复合制剂，在某些特殊患者（如危重患者、烧伤患者或伴有肠瘘等情况时），可能需要额外剂量或单一制剂的添加，给予的剂量应适应患者的排泄能力。

7.其他营养素

营养方案可通过添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等进一步完善，但临床使用尚存在争议，使用时需综合考虑。加入这些物质后，一些常规营养素应相应减少，以满足常规标准营养液中三大营养物质的供能比例。

（三）肠外营养的输注途径

肠外营养液经静脉给予，输注途径可分为外周静脉置管（PVC）和中心静脉置管（CVC）。临床上选择肠外营养输注途径时需考虑渗透压、预计的输注时间、既往静脉置管病史、拟穿刺部位血管解剖条件、患者凝血功能、合并疾病情况、是否存在病理性体位、护理人员的导管维护技能及患者对静脉置管的主观感受和知情同意等。

外周静脉指浅表静脉，通常指上肢静脉，成人下肢静脉血栓静脉炎风险高，故不适合肠外营养。中心静脉置管又分为经外周置入中心静脉导管（PICC）、经皮直接穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）等。若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用静脉输液港。常用的中心静脉通路是锁骨下静脉和颈内静脉，股静脉发生血栓栓塞和感染并发症风险高，一般不推荐用于肠外营养。

通过PVC给予肠外营养具有静脉入路容易、护理方便、不存在中心静脉置管风险和较为经济等优点。但高渗营养液易引起血栓性静脉炎，肠外营养超过14天者，通常应行CVC。外周肠外营养适用于接受较低渗透浓度营养液的短期治疗。肠外营养液持续静脉滴注时的最少输注时间必须适应葡萄糖的最大氧化速率，一般为4～5mg/（kg•min），危重患者为3～4mg/（kg•min）。外周肠外营养时，输注时间越长，血栓性静脉炎的发生率越高。

（四）肠外营养合理应用

复方氨基酸注射液是由人工合成的结晶左旋氨基酸，由糖、电解质、微量元素、维生素及pH调整剂等根据临床需要，以不同模式配制而成，具有纯度高、含氮量低、不良反应少和几乎全部可被利用于蛋白质合成等优点，是肠外营养的基本供氮物质。

合理使用复方氨基酸注射液，首先应明确患者有无使用肠外氨基酸制剂的指征，对于可以进食或肠道功能正常的患者应首选肠内营养制剂。对于有使用肠外营养制剂的患者，还应当进一步明确患者氨基酸的代谢类型，选择适宜品种，同时在使用过程中应注意通道的选择和滴注速度的控制等。明确适应证：肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，肠外营养疗效显著的强适应证包括胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态、严重营养不良。但当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后，应逐渐开始肠内营养。

在实际使用过程中，为了避免输入的氨基酸被当成能源耗用而不能达到合成蛋白质的作用，有的组方中会加入一定量的非蛋白能量物质。由于葡萄糖为还原性物质，与氨基酸在一起灭菌时会发生化学反应，导致液体变色，故常选用还原性甚微的山梨醇、木糖醇作为非蛋白能源直接参与配方。此外，有的配方中还含有一定量的电解质，主要用于维持渗透压和水、电解质平衡。代表药物有18AA（含有山梨醇50g/1 000ml），18AA-I（含有电解质），18AA-Ⅱ，18AA-Ⅴ（含有木糖醇50g/1 000ml）。这类氨基酸在临床上广泛用于蛋白质摄入不足、吸收障碍或营养不能满足需要的患者，为这类患者提供必需的营养治疗。但平衡型氨基酸制剂所含氨基酸种类多，而多数氨基酸通过肝、肾进行代谢和排泄，因此这类氨基酸禁用于严重肝、肾功能不全的患者。

目前尚缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方。由于需要肠外营养治疗的患者无法通过其他途径获得必需氨基酸用于机体功能性蛋白的合成，以维持生命功能。故若无特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。对于存在肝、肾功能损害及高分解代谢状态的患者推荐选择相应的治疗性氨基酸。氨基酸制剂根据不同疾病状态下的氨基酸谱设计而成，目前临床应用的品种主要有用于肝病患者的氨基酸，用于肾病患者的氨基酸和用于应激、创伤的氨基酸。

用于肾病的氨基酸：慢性肾衰时，体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。因此对于慢性肾衰患者，在选用氨基酸时要求必需氨基酸/非必需氨基酸>l，这类氨基酸制剂可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复。如同时供给足够能量，可加强同化作用，使蛋白质不作为能源被分解利用，不产生或极少产生氮的终末代谢产物，有利于减轻尿毒症症状；亦有降低血磷，纠正钙、磷代谢紊乱的作用。代表药物有9AA、18AA-N。

用于肝病的氨基酸：当肝脏受损时血浆中支链氨基酸（BCAA）下降，芳香族氨基酸（AAA）升高，BCAA/AAA下降，其下降程度与肝脏受害程度成正比，且会引起脑组织中化学递质的异常。当血浆中支链氨基酸（亮异、亮、缬氨酸）与芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸）的摩尔浓度比率增加时，支链氨基酸可竞争性地抑制芳香族氨基酸透过血-脑脊液屏障并参与脑内蛋白质和糖的代谢改善肝昏迷的症状。所以治疗肝昏迷时需要用高支链低芳香族氨基酸注射液。由于肝脏病患者不能把必需氨基酸转变为非必需氨基酸，所以此类氨基酸制剂中还加入了较多的非必需氨基酸，临用前需加葡萄糖注射液，肝昏迷患者普遍存在氨基酸代谢紊乱和营养补给问题，若给肝昏迷患者输注营养型复合氨基酸注射液，不仅不能纠正氨基酸谱的紊乱，反而会诱发和加重肝昏迷症状。要求BCAA/AAA>1，代表药物有3AA，6AA，20AA。

用于创伤应激的氨基酸：大面积烧伤、大型手术、严重创伤等重度应激患者因蛋白质分解代谢急剧增加，很易出现负氮平衡使病情恶化，应给予能量分配密度及支链氨基酸含量较高的氨基酸注射液为机体提供合成蛋白质所需的足够氮源，增强抵抗力，促进伤口愈合。此类制剂含氮量高，且支链氨基酸含量较高，支链氨基酸主要在骨骼肌代谢，可抑制骨骼肌蛋白质分解，含氮量较高的丝氨酸、丙氨酸也可保证患者蛋白超高代谢的需求，同时含量中等的脯氨酸可参与伤口愈合中的胶原蛋白的合成。代表药物有15HBC，18AA-VlI，18AA-B。

谷氨酰胺：谷氨酸胺是人体中最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物，也是快速增殖细胞如肠黏膜上皮细胞、免疫细胞等的主要能源，在维持氨基酸平衡、调节氨基酸代谢中有举足轻重的地位。因不能耐受高温灭菌和溶解度低的原因，常规氨基酸制剂中不含谷氨酸胺，可用双肽形式（如丙氨酰-谷氨酰胺双肽）输入体内，再转换成谷氨酰胺。其给药要求为，1个体积的本品应与至少5个体积的载体溶液混合，混合液中最大浓度不应超过3.5%。

输注途径选择：可选择通过周围静脉或中心静脉输注。短期静脉输注患者可选用周围静脉输注，超过7～10天应开辟中心静脉通路。

输注方法及注意事项：复方氨基酸注射液主要用于合成蛋白质，因此在给予氨基酸的同时，应当保证糖、脂肪乳等能源物质的供给，否则，氨基酸在体内分解，不能用于合成蛋白质，无法起到营养治疗的作用。

氨基酸作为营养性物质，其不良反应较少，故常被忽略。近年来，随着其用量增加，越来越多的氨基酸不良反应也被报道。故临床在规范使用复方氨基酸注射液的同时还应当关注其不良反应的发生。

变态反应：复方氨基酸注射液最常见的不良反应为变态反应，包括静脉炎、过敏性反应等。其原因有，复方氨基酸注射液多为高浓度溶液，直接输注，未稀释；输注速度过快；复方氨基酸注射液的辅料（如焦亚硫酸钠等）可能会导致过敏反应的发生；患者本身为过敏性体质。

电解质及酸碱失衡：复方氨基酸注射液在大量输注时，可能会造成患者体内酸碱失衡或电解质紊乱，故对于长期使用复方氨基酸注射液的患者及短期大量输入氨基酸注射液的患者，应当加强相关指标的监测，及时对症处理。

肝功能异常：肝脏是氨基酸代谢和转化的重要场所，部分患者在使用复方氨基酸注射液（尤其是平衡性氨基酸）时可能会出现肝功能异常，表现为肝酶升高、胆汁淤积等，对于这类患者，应加强肝功能监测。

肾功能损害：有的复方氨基酸注射液中含有山梨醇或木糖醇，山梨醇可引起。肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤；木糖醇快速静脉滴注时，可观察到草酸钙沉积于肾、脑等器官。故使用含有以上成分的制剂时要密切监测肾功能。

其他：其他不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道反应，也有患者可能会出现头晕、头痛等症状，这些不良反应一般症状较轻微，患者可耐受。

脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜微粒为模型发展而成，即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系，其粒径一般控制在0.4～1μm。人肺部微血管直径约为5μm，如果油滴粒径超过5μm，肺栓塞风险会增加，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，造成氧化反应，组织损伤。脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂，由于磷脂分子的电离和吸附作用，油水界面上带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷层外又吸引了一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，油滴越稳定。脂肪乳剂是一种水包油的乳剂，其能量密度较高，能以小容量提供高能量，常作为肠外营养药和能量补充剂。临床应用脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量，以维持人体细胞结构和脂肪组织的恒定，是安全有效的营养物质。

脂肪乳的分类主要根据脂肪酸分子碳链长短：

1.长链脂肪乳（LCT）

由14～24个碳原子组成。长链脂肪乳是第一代脂肪乳，以大豆油为基质，提供人体必需脂肪酸。缺点在于亚油酸含量过高，体内代谢速度慢，影响机体粒细胞功能，可能增加感染性并发症的发生，对机体免疫功能也有抑制作用。长期应用可能造成肝、脾内的脂肪色素沉着。

2.中链脂肪乳（MCT）

由6～12个碳原子组成。中链脂肪乳由于链短，其水溶性优于长链脂肪乳，代谢速率高，不易在肝脏中蓄积。但纯中链脂肪乳无法直接输注于人体，因其体内水解速度快，会出现一过性的高中链脂肪酸血症，可能导致神经毒性，使患者出现胸闷、出汗等不适症状。

3.中/长链脂肪乳（MCT/LCT）

由6～24个碳原子组成。中/长链脂肪乳分为物理混合和化学混合两种：

（1）物理混合：

即一半重量中链脂肪乳和一半重量长链脂肪乳混合，在体内以其各自的方式进行水解代谢。

（2）化学混合：

也称为结构混合，即在高温及酶催化的作用下，在甘油三酯的骨架上随机结合不同链长的脂肪酸。结构脂肪乳既避免了中链脂肪乳超载的弊端，又可提供必需脂肪酸，临床耐受性良好，肝功能不全者同样适用。

4.短链脂肪乳

仅由2～4个碳原子组成。短链脂肪酸具有促进肠道血流和刺激胰酶分泌等特点，但其不宜作为主要供能物质，目前仅用于动物实验和临床试验阶段。

5.鱼油脂肪乳

富含ω-3不饱和脂肪酸。ω-3脂肪酸可作为血浆和组织脂质的组成部分，其代谢产物使炎性介质的释放得到抑制。体内代谢时，粒细胞受到影响较小，降低感染性并发症的发生。鱼油脂肪乳还具有降低心血管疾病发生率、提高免疫功能等优势。

6.多种油脂肪乳

同时具有植物和动物来源，均衡的含有饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸。富含ω-3不饱和脂肪酸，改善炎症，控制血脂水平，抑制脂质过氧化和氧化应激。

（张传洲　李　刚）