第四章 肠内营养治疗
第一节 肠内营养治疗的目的
EN是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。临床上将一些制备的只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过口服或管饲注入患者的胃肠道内，从而提供患者所需要的营养素。
肠内营养治疗可以通过口服或管饲途径，采用自制的改良匀浆膳食或商品化肠内营养制剂完成。根据患者需要，自制的匀浆可添加或限制摄入的蛋白和能量等营养素。口服商品化肠内营养制剂是为增加患者所需摄入的蛋白和能量而设计的剂型。近年来，根据不同的临床治疗需要，已设计生产出多种平衡型、疾病专用型及单体型肠内营养制剂。
由于给予营养制剂的局限性，肠内营养在20世纪50年代以前开展的并不十分普遍。鼻胃管的出现，开始了经上消化道肠内营养的尝试。1957年Greenstein等为开发宇航员的肠内营养，研制一种化学成分明确的肠内营养制剂，这种制剂可维持大鼠的正常生长、生殖与哺乳。1965年Winitz等将其应用于人体。1973年Relany等报道了腹部手术后作导管针空肠造口术，1980年Hoover等证实术后早期空肠喂养的营养效益。随着20世纪80年代对肠功能的再认识，尤其是肠黏膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，90年代肠内营养越来越被重视，无论是理论还是技术，都取得极大的进步。
20世纪50年代，人们从使用单一品种的整蛋白、多聚糖以及玉米油、大豆油的商品制剂，到开始研发生产新型肠内营养制剂，特别是根据宇航员用的太空饮食中的化学成分确定饮食，现在称之为要素膳（elemental diet，ED），应用于临床的ED是在体外处理后，使其易于消化吸收。全肠外营养于20世纪60年代末应用于临床，肠内配方饮食（formula defined diet）也于同期产生；80年代中期又研发了小儿和呼吸功能衰竭患者的特殊疾病型肠内营养制剂。之后又研发出添加膳食纤维、特殊免疫营养素及抗氧化营养素等新型制剂，以适应不同疾病或代谢状态的患者需要。
经过30多年的发展，EN治疗逐渐被我国临床医学接受，成为“肠道有功能且能安全使用”时的首选。随着对营养代谢的不断认识和研究以及医药工业生产的进步，肠内营养制剂迅猛发展，如今肠内营养制剂已经超过了300多种。由于EN比PN更为价廉、简便、有效、合乎生理，国外临床应用EN与PN的比例已由从20世纪70年代的8∶2转变为现在的2∶8，国内亦出现类似的发展趋势。当然，PN也有其优点，肠功能严重障碍时，它仍然是有效的途径，是不可废去的途径。
一、肠内营养的优势
随着临床实践经验的增多、研究的深入，EN的优势逐渐呈现。肠内营养与肠外营养相比具有的优点：①肠内营养可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止细菌易位的发生；②营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，使代谢更加符合生理，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质的合成和代谢调节；③刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，减少肝、胆并发症的发生；④在同样能量和氮水平的治疗条件下，应用肠内营养患者体重的增加和氮潴留均优于PN；⑤促进肠蠕动的恢复；⑥技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用低。
肠黏膜屏障：①机械屏障：肠上皮及其细胞间紧密的连接，以及黏膜上皮表面的黏液；②化学屏障：主要指胃肠道内的消化液，如胃液、胰液、肠黏膜杯状细胞分泌的黏液等；③生物屏障：肠道内常居菌与机体形成了相互依赖又相互作用的微生态系统；④免疫屏障：指肠相关淋巴组织主要由集合淋巴结、黏膜固有层淋巴细胞和上皮组织内淋巴细胞三部分构成，通过体液免疫分泌S-IgA和细胞毒性细胞免疫反应使肠道形成了体内最有效的防御屏障。
细菌易位是指胃肠道内寄生的微生物包括有活力和无活力的微生物及微生物产物，如内毒素等通过解剖上完整的肠道屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他脏器。
肠上皮细胞代谢活跃，正常情况下，平均3天左右肠上皮细胞更新一次，因而对能量和营养的需要量是相当大的。Bergel等在1997年的研究表明肠道黏膜的营养30%来自肠系膜动脉血液供应，70%来自腔内营养物质。不仅如此，现已有大量的资料证明，肠内营养中所含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对小肠和结肠黏膜营养有着重要的意义。肠内营养能调节上皮细胞的更新，供给肠上皮细胞所需的能量和营养素，促进绒毛顶端细胞的脱落和刺激对肠黏膜有营养作用的胃肠激素的分泌。有试验证明肠道饥饿可致幼龄猪胃，小肠及胰腺生长迟缓，小肠黏膜刷状缘寡糖酶活性低下，同时肠黏膜厚度、绒毛高度、隐窝深度和隐窝基底部至绒毛中部的上皮细胞数量与肠内营养组比较均明显降低。大量资料表明胃肠内营养是维持正常肠道结构和功能的关键因素。
肠道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部细胞免疫反应。肠道免疫组织和细胞对抗原的处理和递呈，肠道微环境免疫调节因子和能表达特异性和非特异性免疫反应的细胞和分子的存在是维持肠道免疫防御功能的关键。
在创伤、感染、外科大手术等应激情况下，血中产生血流动力学改变，导致肠道的低灌注状态，损害肠道黏膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。现在研究表明在应激情况下，肠内营养能维持肠道的屏障功能，减少肠腔内细菌和内毒素移位，阻止全身单核-巨噬细胞系统激活而产生的全身性损害反应。
二、肠内营养制剂的组成
肠内营养制剂的基本组成有：氮源：以L-氨基酸、蛋白质及其完全水解物或部分水解物的形式。糖类：以单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉等形式。脂肪：有长链甘油三酯、中链甘油三酯和甘油单酯或甘油二酯等类型。维生素和微量元素：含量需全面、丰富，高于推荐的膳食需要量。膳食纤维：正常饮食膳食纤维摄取量为30g/d。随着对肠内营养研究的深入，近年来开始强调特异性营养物质及其营养效率，如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、ω-3脂肪酸和膳食纤维作为特殊营养物质添加物与肠内营养联合应用。
临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。
肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特殊应用型。其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。要素型肠内营养制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内营养制剂则以整蛋白为氮源。肠内营养制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。
肠内营养制剂的主要评价参数：①能量密度。能量密度与营养物质的含量有关，与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内营养制剂的能量密度从0.9kcal/ml、1kcal/ml、1.3kcal/ml到1.5kcal/ml不等。②蛋白质含量。蛋白质含量以蛋白质能量占总能量的百分比表示，标准制剂的蛋白质含量≤标准制，高氮制剂的蛋白质含量>20%。③蛋白质来源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白。④喂养途径。
肠内营养制剂的次要评价参数：①渗透压。肠内营养制剂的渗透压主要取决于游离氨基酸和电解质的含量，故非要素型肠内营养制剂的渗透压较要素型低。根据渗透压的高低也可将肠内营养制剂分为等渗、中等高渗和显著高渗，非要素型肠内营养制剂基本均为等渗。制剂的渗透压与胃肠道耐受性密切相关，高渗制剂容易引起腹泻或其他胃肠道反应，等渗制剂一般耐受性良好。②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占总能量的百分比表示，分为标准型（>20%）、低脂肪型（5%～20%）和极低脂肪型（<5%）。显著吸收不良、严重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜选用极低脂肪型制剂。③脂肪来源。包括长链脂肪酸、中链脂肪酸或两者的混合物，吸收不良或有长链脂肪酸代谢异常的患者宜选用中链脂肪酸或两者的混合物。④膳食纤维含量。部分非要素型制剂含膳食纤维，要素制剂均不含膳食纤维，膳食纤维对长期肠内营养治疗或易便秘者尤为重要。⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜选用不含乳糖的制剂。⑥电解质、矿物质及维生素含量。多数肠内营养制剂按每日能量需求全量供给时，其维生素含量可满足推荐膳食标准。⑦剂型和价格。
临床上常用的肠内营养配方按蛋白质的性质主要分三类：①氨基酸类制剂，这种肠内营养制剂不需消化便可吸收，适于严重消化功能障碍的患者，如重症胰腺炎、短肠综合征。②短肽类制剂，这种肠内制剂需少许消化便可吸收，适于轻度或中度消化功能障碍的患者，如消化道手术后胃肠道功能恢复期等。③整蛋白类制剂，这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制剂，需完全消化后方能吸收。它更利于维持肠黏膜结构和功能的完整，但需消化功能完好。
三、肠内营养制剂的选择
影响肠内营养制剂选择的因素：
（1）患者年龄。如婴儿不能耐受高张液体，予以母乳或接近母乳的配方牛奶为佳。
（2）患者的胃肠道状态。胃肠道功能正常者可予整蛋白型肠内营养制剂，而胃肠道功能低下者予要素型肠内营养制剂为佳。
（3）蛋白质的变应性。
（4）患者的脂肪吸收情况。
（5）患者的乳糖耐受情况。
（6）患者的疾病与营养状况。
（7）喂养途径。
随着EN治疗应用领域的扩大和使用数量的上升，各种相应分类问题也逐步产生。目前我国市场上的制剂主要是来自欧美的进口产品或者是欧美药厂在中国的合资产品，其中常用的EN药物根据其化学结构及药理作用分为两大类：短肽型和整蛋白型，短肽型EN制剂是由蛋白质水解物为氮源所组成的要素膳（ED），经少量消化便可吸收；整蛋白型EN制剂由整蛋白为氮源所组成的完全非要素膳（N-ED），需经消化过程方可吸收。
近年来，根据不同的临床治疗需要，已经设计出了多种平衡型和疾病专用型肠内营养制剂，如针对先天性代谢性缺陷病、脏器功能不全的肠内营养制剂以及针对糖尿病、阿尔茨海默病、艾滋病、恶性肿瘤等不同疾病的特殊治疗型肠内营养制剂，为肠内营养治疗带来了希望。
肠内营养配方中加入脂肪的量和种类较肠外营养容易控制和配制，这也是肠内营养的优势之一。在肠内营养配方中，目前已认识到过多脂肪对机体不利，通常脂肪提供的能量占非蛋白能量的10%～20%为宜。脂肪中应含有一定比例的亚油酸和d-亚麻油酸，这些多不饱和脂肪酸是细胞磷脂结构中的重要成分，而机体自身又不能合成。
近年来肠内营养不断改进，增加了谷氨酰胺，纤维素与重组生长激素的联合应用，使其功能更加完善。另外也出现了针对各类患者、组分不一样的特殊应用膳食。
专为糖尿病患者设计的肠内营养制剂，比如：主要能量糖为缓释淀粉和果糖，它需多次分解才能转化为葡萄糖，从而明显延缓葡萄糖的吸收；含有改良的麦芽糊精、果糖等，能使碳水化合物在肠道内缓慢吸收，食物纤维增加了饱腹感，高单不饱和脂肪酸配方能改善血脂，降低心血管疾病危险因素。
专为高代谢患者设计的肠内营养制剂，其能量密度高达1.5kcd/ml，与普通配方相比，在能量等量的前提下，减少1/3的输注量，蛋白质含量高达75g/1 000ml，是标准配方的2倍，满足高代谢患者对氮的需求。脂肪提供近20%的总能量，必须脂肪酸提供9%的能量，应用于围术期营养治疗，严重烧伤的患者，各种危重患者的营养治疗等。
为肿瘤患者设计的肠内营养制剂，根据肿瘤患者的正常组织通过脂肪动员、氧化而供能；而肿瘤组织主要依靠无氧糖酵解供能，对脂肪利用较差的特点，给予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同时配方中富含免疫增强剂ω-3脂肪酸，增强机体免疫，此外，富含维生素A、C、E能帮助机体清除氧自由基。
专为肺疾病患者设计的肠内营养制剂，其配方特点为高脂肪低碳水化合物，目的是使二氧化碳生成减少至最低限度。因而可以满足高碳酸血症肺部疾病患者的特殊营养需要。
尽管肠内营养非常重要，但在胃肠功能有严重障碍时，其应用将受到一定的限制。PN自然上升为营养治疗的主要途径，它将与肠内营养治疗长期并存，互补。肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸收功能的限制，在危重患者单纯使用肠内营养维持营养状态效果差，不能提供足够的能量和蛋白质满足机体需要。此时两种营养同时使用可达到互补的作用，同时肠内营养治疗所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养治疗作用。