第三节 消化系统手术的营养治疗
一、胃十二指肠手术
常见的胃十二指肠手术原因为癌症，手术方式包括部分胃切除术、合并迷走神经切断术、胃部近端迷走神经切断术、胃肠造瘘和幽门成形术等。
胃是重要的消化器官，起着储存食物、研磨食物、分泌胃液、部分消化的作用，幽门能够控制食物进入小肠的速度，胃酸能够还原铁、钙等元素，使其保持溶解可吸收的状态，胃分泌的内因子能够预防贫血。因此，胃在消化系统中的作用非常重要。
胃部手术常见的早期术后并发症包括呕吐、上腹痛、出血、胃排空障碍、吻合口瘘、梗阻等。远期并发症有碱性反流性食管炎、倾倒综合征、贫血、腹泻、胃癌复发等。与营养相关的并发症包括倾倒综合征、低血糖、脂肪痢、贫血等，但临床较为少见。
倾倒综合征是胃切除后，患者因失去潴留食物的胃袋而导致高浓度食物直接进入空肠，促使水分由肠壁血管渗透至肠道，短时间内循环血流量减少，从而引起心排出量减少，另外高浓度的糖会引起肠黏膜内分泌细胞分泌血管收缩素及前列腺素等，进而引起痉挛、蠕动过度及腹泻，患者会出现进食后10～15分钟后饱胀、痉挛痛及腹泻，伴有脉搏加速、虚弱、出冷汗、眩晕、恶心、呕吐等症状，长期不能缓解会导致焦虑，患者出现进食减少、体重减轻、营养不良，最终演化为精神性厌食。防止倾倒综合征首先要限制高碳水化合物的摄入，初期进食糖限制在100g/d，尤其是单糖类食物不宜摄入，另一方面先进食固体食物，1小时后再进食汤或水，也可以有效减轻倾倒综合征。患者进食每天5～6次，进餐采取半卧位，餐后平卧20～30分钟，可以有效减慢胃排空速度。
低血糖综合征是指餐后大量食糜快速进入空肠，被快速消化吸收入血，葡萄糖快速入血造成一过性高血糖，反射性胰岛素分泌过多，结果导致后续低血糖。患者表现为餐后1～2小时出汗、虚弱、焦虑、饥饿、震颤等。其预防措施与倾倒综合征相同。
脂肪痢是指正常情况下十二指肠黏膜分泌2种促进胰液分泌的激素，由于手术导致正常消化道结构改变，使得这2种激素分泌减少进而引起胰液分泌减少，从而使得脂肪消化不良。预防措施主要是用中链脂肪替代膳食脂肪，因为中链脂肪分子量小，可不经胰脂酶消化直接吸收。
贫血是胃大部切除术后常见的中远期并发症，铁的吸收需要胃酸，胃术后使三价铁不能完全转化，并且十二指肠是铁吸收的重要部位，手术导致食物不经过十二指肠从而导致铁吸收障碍，会引起患者术后缺铁性贫血。另外胃分泌的内因子能够帮助维生素B12在肠道下段吸收，胃术后导致内因子分泌不足会引起维生素B12吸收不良，会引起巨幼红细胞性贫血。预防贫血术后应常规监测维生素，必要时补充维生素B12和铁剂。
胃十二指肠手术患者入院24小时内完成营养风险筛查及营养评估，存在营养风险或营养不良者应先营养治疗7～14天再行手术治疗。
术后早期开始肠内营养治疗（口服或鼻肠管喂养），无需等患者排气，此期需联合肠外营养以满足机体的营养需要。静脉营养配方中可添加葡萄糖溶液以及脂肪乳来提供能量，一般情况下总输液量不超过2 500ml，若患者体重较大，则不超过3 000ml，同时根据热氮比添加复方氨基酸，可添加电解质、维生素等。
患者最开始进食时，应先让患者尝试温度合适的水，合并呕吐者，呕吐后补充失水。耐受饮水后，口服清流质，在术后24～48小时可以开始充分磨碎的食物，要求质地均匀接近匀浆，能够顺利通过吸管，这种方式需要维持1～2个月。该时期患者每日进食不少于6次，每餐食物的容积由40ml逐渐增加至100～200ml，定量食用。患者术后刚开始进食期间，可考虑口服营养补充剂（ONS），必要时加用部分肠外营养。下一阶段患者可以摄入固体食物，采用少量多餐的方式，每日进食5～6次，仍需通过ONS补充，大约经过6个月时间改为普通饮食。
术后患者应注意补充维生素，尤其是维生素B、铁等，能量控制在25～30kcal/（kg•d），总量不少于1 200kcal/d。碳水化合物占总能量的比例为50%～60%，避免摄入甜食，应以淀粉类为主。蛋白质占总能量的15%～20%，或者按照1.5～2.0g/（kg•d）给予，食物类型推荐鱼、蛋、大豆制品等高蛋白低脂食物。脂肪不超过总能量的35%，避免选用高饱和度的畜肉脂肪，推荐植物油、奶脂等。日常进食可适当食用新鲜蔬菜、动物肝脏以提高维生素的摄入。选择质地细软易消化的食物，不推荐粗杂粮、硬坚果、含有较多粗纤维的蔬菜、辛辣刺激性食物及产气食物，每日进餐在5次以上，间隔2～3小时，可以预防低血糖，干、稀分开食用。
二、肠道手术
肠道手术主要针对肠癌、肠梗阻、栓塞、肠穿孔等疾病，需要切除小肠或结直肠。小肠切除2/3以上时会引起严重的营养不良，常见患者体重减轻、肌肉损耗、腹泻等，这是因为食物迅速通过胃肠道而造成钙、铁、锌、镁及脂肪吸收不良，也称为短肠综合征。不同肠道手术对食物的吸收影响不同，空肠切除对营养素的吸收影响最大。小肠切除对脂肪的吸收影响最大，除了吸收不良造成脂肪痢外，过多的脂肪在肠道内与钙、镁等形成皂钙、皂镁，造成钙镁吸收不良，另外还会发生脂溶性维生素缺乏。
小肠大量切除会引起胃酸过多，这是因为小肠液分泌过少导致胃酸中和不足，进一步引起黏膜损伤，而胃酸过多还会影响胰脂酶和胰蛋白酶的活性，从而影响蛋白质和脂肪的吸收，还会造成酸性腹泻。
回肠大量切除还会引起胆石症、胆盐耗竭等。胆盐由肝脏合成后分泌至肠道参与脂肪吸收，多余的胆盐在回肠重吸收，回肠切除后胆盐反应性分泌减少，导致其与胆固醇的平衡被打破，并且胆固醇性胆结石发生率升高，肠道中的胆盐过多还会引起腹泻，上述问题不能经过口服药物进行纠正。当粪脂排出达到20g/d时，会引起脂溶性维生素缺乏。
小肠和回肠的大量切除还会引起醉酒症状，这是因为淀粉和多糖不能充分消化，直接进入结肠，结肠中的细菌会对食物进行发酵产生很多D-乳糖，吸收入血后会引起D-乳酸酸中毒。
另外肠道切除还会引起肾结石、恶性贫血、肠道蠕动增加、细菌繁殖过度等。
小肠手术术前服用少渣的流质饮食，术前1天可服用无渣的肠内营养制剂。
小肠大量切除的术后最初几个月，主要采用肠内和肠外营养结合的方式进行营养治疗，随后应尽早改为肠内营养。这是因为食物可以刺激小肠细胞肥厚增生，刺激胃激酶的分泌，增加胃液分泌量和增加小肠吸收面积，促进术后剩余肠道吸收功能，充分发挥代偿作用。
患者术后一段时间完全依赖肠外营养，应用时间根据患者恢复情况而定。经口进食会使肠道过度蠕动、腹泻及电解质和水分流失，这一时期发生腹泻次数较多，且为酸性便，需注意避免肛门皮肤破溃。
小肠保留20%～30%的患者术后4周就可以启动经肠喂食，不足20%需要延长1个月，同时逐渐减少肠外营养的用量，但应当注意患者体重不要减轻。当术后粪便排出量达到1kg/d，且患者一般状况较好时，可以在术后1周就开始尝试经肠进食。开始喂食时应使用低浓度要素饮食或其他完全液体的流质饮食缓慢给予，使小肠逐步耐受。此时推荐的食物主要为酶解米粉、短肽型肠内营养制剂等。米汤对肠黏膜具有收敛作用。食物量从最初每次20ml逐渐加量，在患者耐受的情况下适当加入淀粉类食物，及易消化的蛋白质食物和少量脂肪，如面包、蛋黄馒头、酸奶等。此时应当嘱患者食物耐受会有反复，应坚定信心。
小肠术后3～5个月患者会恢复食欲，进食量接近正常，可接受的食物种类增加，此时食物中的蛋白质和碳水化合物含量要高，脂肪含量和膳食纤维要少，质地为半流质和软饭，每日进食6～8次。这段时间应严格禁酒和咖啡，因为其能刺激肠蠕动。
有些情况下，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠癌、穿孔等情况下，会进行回肠或结肠造口，也就是人工肛门，以此方式可以解决粪便排出的问题。造口会引起不良气味、产气、腹泻、便秘等情况，因此造口患者也要注意饮食问题。造口术后患者宜给予低渣饮食，尽早恢复正常饮食，但患者应充分咀嚼、避免大块吞服，避免摄入过多的纤维，如发生腹泻则适量补水，发生维生素缺乏则补充维生素。永久性造口患者应每天固定饮食不超过3餐，睡前2小时不再进食，减少粪便排出。造口术后初期应采用肠外营养。
直肠及肛门手术术后营养主要是减少排便次数，给予清流质饮食及无渣饮食，另外还需要使用产气少的食物。术后第10天可以进食极低纤维饮食，待完全恢复后可给予高纤维饮食，以防便秘。
三、肝胆手术
肝脏为人体的代谢中心，与人体营养物质的消化、合成、代谢密切相关。肝切除术等复杂肝胆外科手术导致的缺血-再灌注损伤、肝组织丢失、失血等会导致严重的应激反应。肝炎后肝硬化、梗阻性黄疸等严重的肝胆疾病患者往往存在潜在的不良反应。因此肝胆手术患者的营养治疗非常重要。
肝脏术后可能引起血糖调节功能失常，若人体肝糖原储存不足，所以术后特别注意血糖的维持。
肝脏是合成白蛋白的场所，肝脏手术会导致白蛋白合成不足导致低蛋白血症，进而引起胶体渗透压下降，引起水肿。
肝脏是合成维生素K的场所，肝脏术后合成减少会导致维生素K缺乏，从而引起凝血障碍导致出血。维生素K是脂溶性维生素，可在术前适当补充维生素K，在脂肪组织中形成储备，术后适当补充即可。
肝脏是分泌胆汁的部位，胆汁能够乳化脂肪促进吸收。肝脏手术后患者胆汁分泌减少，因此术后患者食用高脂食物会导致胃肠不适，此期饮食应以淀粉类食物为主，选择蛋白质类食物时应避免含脂肪多的食物，如肥肉、花生米、芝麻、核桃等。
术前3天推荐患者口服肠内营养制剂可加快术后肝功能和胃肠道恢复，减少住院时间，可选择口感较好的整蛋白型肠内营养剂，采用少量多次口服的方式。对于术前患有肝硬化、梗阻性黄疸、慢性肝炎、门静脉高压的患者，应做好营养风险筛查和评估，对于高风险患者应进行术前营养治疗，以改善低蛋白血症，提高患者手术耐受力，降低术后感染风险。
肝脏术后只要患者胃肠功能允许，推荐选择肠内营养，当营养摄入不足60%目标需要量3～5天时，考虑添加肠外营养。肝切除患者应在术后24小时开始肠内营养，遵循“先慢后快”的方式，以避免腹泻腹胀。对于大范围肝切除和术前即存在慢性肝损害的患者，推荐选择预消化的短肽型肠内营养制剂。术后能经口进食时，需要从无脂肪的流质饮食开始，逐步过渡到低脂半流质饮食，食物中适当添加甜食，选择蛋白质丰富的低脂食品，例如鱼、虾仁、豆腐、豆浆、鸡肉等，还可以添加适量的蔬菜和水果。
胆囊主要起胆汁分泌中继站的作用，主要对胆汁进行收集、浓缩、储存，胆囊上有肝总管连接肝脏，下有胆总管经十二指肠乳头连通十二指肠，进食后通过复杂的反馈机制促进胆囊收缩，排出胆汁。胆囊切除术多为胆囊炎、胆石症患者的根治方法。
胆囊切除后经过一段时间，胆总管会代偿性扩张，并且进餐后胆汁浓度下降，脂肪消化能力减弱，因此术后应控制脂肪的摄入。术后24～48小时患者肠道蠕动开始，排气后给予饮食。术后从无脂流质饮食开始，根据患者情况逐渐加入低脂普食，少食多餐，每天5～6餐。
四、肝移植患者围术期的营养治疗原则
肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段，对肝移植基础理论及临床实践研究表明，营养因素在肝移植中有重要作用，合理营养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。
1.肝脏的代谢特点
（1）蛋白质代谢：
食品中蛋白质经消化分解成氨基酸，吸收入血经门静脉进入肝，肝可利用这些氨基酸合成蛋白质；同时肝又含有氨基酸分解代谢的酶类，被肝摄取的氨基酸可经转氨基、脱氨基、转甲基、脱巯基、脱羧基等作用，转化为酮酸等物质，可经糖异生作用转变为糖类，也可氧化分解供能。除支链氨基酸主要在肌肉组织分解代谢外，其他氨基酸，特别是芳香族氨基酸都主要在肝分解代谢。
（2）脂类代谢：
肝可将葡萄糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和胆固醇，进一步合成极低密度脂蛋白和高密度脂蛋白入血。肝亦能分解甘油三酯和脂肪酸而产生酮体，酮体可为肝外组织如脑、肌肉和心脏组织等供能。肝是产生酮体的重要器官。
（3）糖类代谢：
肝具有糖原合成与分解能力，它也是糖异生的主要器官。进食后血糖浓度增高，肝合成糖原并贮存，其余的葡萄糖则转化为脂肪；血糖降低时如饥饿时，肝糖原又分解成6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖磷酸酶的催化下，水解成葡萄糖，甘油、氨基酸、丙酮酸及乳酸等通过糖异生转化为糖原或葡萄糖，从而保证血糖浓度持续稳定。
（4）矿物质代谢：
肝糖原合成时需钾离子参与，此时钾离子进入肝细胞中而使血钾下降；肝糖原分解时肝中钾离子则被释放入血使血钾升高。肝是含有铁、铜、锌、锰等酶类，如血浆铜蓝蛋白、SOD等的合成、分解、贮存的主要场所。
（5）维生素代谢：
肝是维生素吸收、贮存及转化的重要场所，脂溶性维生素的吸收需要有胆盐存在；脂溶性维生素和维生素B12在体内主要贮存于肝；肝还是多种维生素代谢的重要场所，如胡萝卜素转化为维生素A，维生素D3羟化，维生素PP合成NAP+或NADP+，泛酸合成辅酶A等。
（6）胆汁酸代谢：
肝能分泌胆汁并贮存于胆囊，正常情况下每人每天可分泌300～700ml。胆汁的主要成分为结合型胆汁酸、卵磷脂、胆固醇、胆红素、磷酸酶等，其中胆汁酸以钠盐或钾盐形式存在，又称胆盐。胆汁酸是在肝细胞内由胆固醇转变生成，胆固醇被清除。胆汁酸分子具有亲水性和疏水性，可促进脂肪形成微粒，有利于脂肪的消化；同时还可维持胆汁中胆固醇溶解度，防止胆固醇结石产生。胆汁酸代谢在体内存在着肝肠循环；进入肠内的胆汁酸在参与脂肪消化过程后，可被回肠末端重吸收经门静脉回到肝，再以胆汁形式排入肠内。
（7）胆红素代谢：
胆红素是胆汁主要色素，对人体具有毒害作用，主要来自血红蛋白血红素铁卟啉环，在血液中与血浆清蛋白结合进行运输。肝可摄取胆红素并使之与载体蛋白结合，再经葡萄糖醛酸转移酶等作用，最终随胆汁排出。
2.术前营养治疗
肝移植的患者多存在营养不良、肝性脑病、腹水等。术前营养治疗能改善其营养状况，有利于治疗肝性脑病和纠正腹水，提高手术耐受力。
（1）营养供给量：
能量应达到125～146kJ（30～35kcal）/（kg•d），蛋白质为1.0～1.2g/（kg•d），当出现肝性脑病时应将蛋白质减少至0.5g/（kg•d），然后逐步加至1.0g/（kg•d），适当提高支链氨基酸的供给量；脂肪应占总能量的30%～35%；糖类占总能量的50%～55%；水1 000～1 500mg/d；氯化钠2～3g/d；钙800～1 200mg/d；并适当补充各种维生素及微量元素。
（2）供给途径：
经口进食应为首选，少食多餐。对不能采用经口进食者也可采用管饲。为减轻肝负担，宜选择低脂要素营养制剂。对于胃肠功能有严重障碍、有消化管出血及严重营养不良的患者可采用PN。
3.移植术后代谢的改变
肝移植患者多为终末期肝病，移植后的肝其功能不会立刻完全恢复。因此肝移植后机体内糖类、脂肪、蛋白质等的代谢均发生改变。肝糖原在术后很快被消耗，而肝内糖原异生作用在没有恢复前易出现低血糖现象。因肝对胰岛素的灭活作用低下，同时机体处于应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此时给予大量葡萄糖，会出现高血糖和胰岛素抵抗现象。机体在应激状态时分解代谢亢进，在儿茶酚胺等激素作用下。肌肉组织大量分解产热供能，并产生氨等代谢产物，而肝对氨的处理能力没有完全恢复，使氨等有毒物质在体内堆积，肝对芳香族氨基酸的代谢能力不全，使血浆中芳香族氨基酸水平明显高于支链氨基酸，血氨的升高及血浆氨基酸比例的失衡易诱发肝性脑病。此外，脂酶激活，使脂肪组织动员，大量的脂肪分解供能，同时使血中甘油三酯、游离脂肪酸、酮体等增加。
4.术后营养治疗
术后营养治疗有利于纠正负氮平衡、减少并发症、促进机体康复。
（1）术后早期的营养治疗：
术后患者静息代谢率有所增加，但能量供给不宜过高，以免加重移植肝的负担。通常以125～146kJ（30～35kcal）/（kg•d）为宜，或根据BEE×活动系数×1.25推算出每天能量需求；蛋白质可按1.0～1.5g/（kg•d）供给，术后血浆中氨基酸的比例一般可恢复。适当增加支链氨基酸供给可达到节氮目的，同时还可减少肝脂肪变性；移植肝糖代谢功能恢复约在术后6小时开始，糖类仍是肝移植患者主要的供能物质，占总能量50%～55%；水、电解质可根据患者实际情况供给，并补充各种维生素和微量元素。
因术后机体胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素水平升高，并出现胰岛素抵抗现象，血糖多偏高，故应适当增加脂肪，特别是中链脂肪酸的供给量，应占总能量的30%～35%。术后机体处于应激状态，同时临床又应用大剂量的糖皮质激素，此时不宜给予过多的糖类，而应适当提高脂肪的供给量。
在术后3～4天即可进流食，并逐渐过渡到半流食，再逐渐增加食品的浓度和量，直至完全经口进软食或普食。对于衰弱且不能自主进食的患者，可采用管饲要素膳食、匀浆膳食，一旦能经口进食则鼓励经口进食。术前就存在严重营养不良或消化管功能不全及各种原因不能进行EN时，可采用PN，但应加强临床监测，尽量缩短PN时间，以避免肠黏膜萎缩、肠内细菌移位、胆汁瘀积等症。如术后出现并发症则应及时调整营养方案以满足机体代谢的改变并保护受累脏器，如大量糖皮质激素治疗排斥反应时会致机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的供给；出现肾功能不全时应限制蛋白质、钾、钠和水的摄入；严重腹胀、腹泻、消化性溃疡或腹腔出血时应选择PN。
（2）术后长期营养治疗：
术后长期营养治疗目的是预防与营养相关的远期合并症，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、骨质疏松症等。能量为125～146kJ（30～35kcal）/（kg•d）左右，蛋白质1.0～1.2g/（kg•d），糖类占总能量55%～60%，脂肪占30%。同时，注意补充各种维生素和矿物质。