第三节　临床营养治疗的原则

一、营养风险筛查和营养评价

临床营养治疗应建立在对患者营养风险及状况客观评价的基础上，是否需要营养治疗以及如何实施营养治疗都需要充分的依据。如果对无营养风险或目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外营养治疗，反而增加其感染性并发症的发生率。因此，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）均建议对住院患者常规进行营养风险筛查。ASPEN指出，营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足或有营养不足的风险。ESPEN认为，通过营养筛查发现患者存在营养风险，即可制订营养治疗计划。营养风险筛查应快速而简单，国际上常用的营养风险筛查工具主要有主观全面评定、微型营养评定、营养不良通用筛查工具和营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）。其中NRS2002建立在循证医学基础上，简便易行，ESPEN与中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为判断住院患者入院营养风险的首选筛查工具。

二、营养治疗途径的选择原则

营养治疗途径的选择有很多讨论，现在观点较为一致，即肠外、肠内营养治疗各有其优缺点，有各自的适应证，可根据不同的患者及不同的病期来选择TPN、全胃肠内营养（total enteral nutrition，TEN）或PN+EN联合营养治疗。合理的营养治疗途径的选择原则基本概况为：①PN与EN之间首选EN；②经周围静脉PN与经中心静脉PN两者之间优选经周围静脉PN；③EN不能满足患者营养需要可用PN补充；④营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用PN；⑤需较长时间营养治疗者应尽力设法应用EN。EN与PN相比，具有营养全面、使用安全、方便、价格低廉、并发症少等特点。由于营养物质经门静脉途径进入肝，能够促进肠黏膜修复和肠蠕动恢复，具有PN无法比拟的优势。然而，当EN无法实施或不能满足患者能量或蛋白目标需求量时应使用PN。

三、营养素需求量个体化

确定营养素需求量应当根据疾病状况、体重与体成分组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。疾病状况是影响患者营养素需要量的最主要因素。摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下降，卧床同样使消耗降低。严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。总之，营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等，都是影响营养素需要量的重要因素。

在营养补充上近年来更多地强调“合理性”，主要包含以下两个方面。①防止加重饥饿和营养供给不足，也要避免过度的喂养。前者需要认识对于不依赖营养治疗的患者及时补充所需要的营养素，避免导致和加重营养不良；后者更多的是强调应激早期能量代谢的特点，认识能量代谢的变化规律，避免早期不恰当的供给导致相关的并发症增加，如高血糖、感染等。同时也要认识特殊人群对能量的不同需要，如肥胖、高龄患者。特别是早期肠外营养治疗期间的能量供给。危重患者在能量消耗测定指导下的个体化能量补充日益受到关注，但由于医疗花费以及技术的要求而不能更普遍的使用。②理想营养治疗的另一方面是充分的蛋白质供给，这点日益受到重视，研究显示当能量与蛋白质均接近目标时才可获得对预后有益的效果，1.2～1.5g/（kg•d）的蛋白质供给量是近年来的围术期推荐目标，严重创伤、腹泻和消化液额外丢失者，接受肾脏替代治疗及恢复期患者应适当增加至2g/（kg•d）或更高。

（毕晓林　倪倍倍）