【诊治思路及首要问题】

根据该患者入院时容量超负荷的症状和体征，NT-proBNP显著升高，考虑慢性心力衰竭急性失代偿诊断明确，需要强化利尿治疗，但同时合并慢性肾功能不全，强化利尿难以避免一定程度的肾损害加重，治疗非常棘手。首先要确立容量管理的目标，患者发病前干体重为76kg，入院时体重83kg，二者之差即为减容目标；其次要制订个体化的容量管理措施，控制入量，监测血压、尿量、体重等重要指标；最后要合理使用利尿剂，通过口服与静脉结合、联合应用不同作用靶点利尿剂等方法增加尿量，必要时联用改善肾血流的药物，逐步达到减容目标。