【诊治心得】

自2003—2015年，我国的房颤射频消融患者数量已从数百例增长至30 000例。导管消融治疗在维持窦律方面的效果明显优于抗心律失常药物。该患者年龄＜75岁，在口服胺碘酮的过程中仍反复出现房颤发作，且动态心电图提示最低心率为39次/min（6∶58），R-R间期最长为2.4秒（2∶24），如果继续增加抗心律失常的药物，可能会导致并加重缓慢性心律失常。患者住院期间行各项化验检查提示符合射频消融术的指征，无手术禁忌证，结合患者有手术的意愿，故选择射频消融术治疗。

房颤射频消融围术期的概念是指术前3周、术中至术后2～3个月，该过程需要抗凝治疗来配合手术治疗。导管消融属于比较复杂的手术，患者的出血风险亦较高，所以在此期间对患者的管理非常重要。该患者CHA₂DS₂-VASc评分为2分，HASBLED评分为1分，应接受抗凝治疗。既往长期口服利伐沙班片10mg、1次/d，术前继续给予利伐沙班片10mg、1次/d，术中给予肝素抗凝，监测并维持激活凝血时间（activated clotting time，ACT）300～400秒。术后开始抗凝前，需要复查心脏超声，排除心包积液或心脏压塞。确认止血充分后，及时恢复利伐沙班的应用。

已有的临床研究提示，房颤患者在导管消融术过程中存在不同的卒中风险，所以围术期抗凝治疗显得尤为重要。2010年发表于Circulation的一项研究显示，房颤消融患者在围术期发生症状性脑梗死的概率为0.4%，无症状脑梗死概率为14%。房颤患者围术期血栓形成/栓塞成因可能包括：①射频消融术导致内膜损伤，激活凝血系统并活化血小板；②术中左心房附壁血栓脱落、术中穿刺针和鞘内血栓、左房鞘管内血栓形成、导管表面形成血栓、气泡形成、消融损伤组织表面形成血栓和/或焦痂；③术后左心房、左心耳顿抑；④术后压迫止血，卧床使血流缓慢，产生高凝状态。因此，优化抗凝治疗能够明显降低围术期的血栓形成及栓塞风险。

首先，射频消融术前是否需要停用抗凝药？针对传统抗凝药华法林围术期应用的相关研究显示：围术期严格不间断华法林抗凝，可减少无症状性卒中的发生率。荟萃分析亦显示，不间断华法林抗凝不增加出血风险。但回顾性研究指出，华法林在围术期应用时，治疗窗更窄，INR＞3或INR＜2，并发症发生率增加2倍。因此，提示在围术期需要更严格地把控华法林的抗凝力度。近年来随着新型口服抗凝药的使用逐渐增多，针对新型口服抗凝药物在房颤射频消融术中有效性及安全性的研究亦受到关注。JACC发表的研究显示，围术期持续抗凝利伐沙班与华法林的获益及安全性相当。一项单中心观察性研究共纳入了544例患者，以安全性事件为主要观察终点。研究证实，在射频消融围术期，利伐沙班的出血事件终点不劣于华法林，提示房颤消融围术期不停用利伐沙班同样安全。

其次，房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，国内外相关指南均有推荐：2016年ESC欧洲房颤管理指南建议所有行导管消融（Ⅱa类推荐，B级证据）及外科消融（Ⅱa类推荐，C级证据）的患者，术后均需至少服用抗凝药物8周；在消融术后表面成功复律的患者，如有高卒中风险，CHA₂DS₂-VASc≥2分仍应继续服用抗凝药。不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融，导管消融维持窦性心律主要是对症状及患者生活质量的改善。2018年中国房颤专家共识指出：射频消融术后2个月内抗凝治疗（Ⅰ类推荐，C级证据），术后抗凝2个月后是否继续抗凝，取决于患者的脑卒中风险（Ⅰ类推荐，C级证据）高龄不应作为房颤抗凝治疗的禁忌，但应加强出凝血指标监测。中国老年房颤人群是否降低抗凝强度需要深入研究。高龄房颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物。当然，房颤消融围术期抗凝还存在很多问题，尚无指南，需要我们进一步关注。这些问题包括：①术前超声示左心房自发显影：术中肝素抗凝强度指南无专门相应推荐；②新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOACs）时代，需要更多的循证医学证据；③术前停用抗凝药的最佳时间尚不明确；④NOACs对术中ACT的影响不明确；⑤术后重新启动抗栓的最佳时间有待明确。

小贴士

（郑　瑾　王　亮　骆雷鸣）