第二节　第一级诊断——营养筛查

一、背景

（一）营养风险的定义及概念分析

1.营养风险的定义及概念分析

ESPEN指南（2003版）中明确，营养风险（nutritional risk）系指“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险”[1]。

应特别指出的是，营养风险实际上是一个与结局（outcome）（包括感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、生活质量、成本-效果比等）相关的风险[2]，并非指“营养不良的风险”。对有营养风险患者，给予规范化营养治疗可改善临床结局[1-6]。只有改善结局才能使患者真正受益[2]。

2.理解和应用“营养风险”概念的临床意义

目前，营养治疗的病例每年已达数百万例，客观上必需判定营养治疗的适应证[2]。这就需借助筛查工具判定患者是否存在“营养风险”[1，6]。对存在营养风险的患者，应借助营养评估制订个体化营养治疗方案[1，2]，并通过规范化营养治疗，改善患者结局和成本效果比[7-9]。

应对每位住院患者在入院时进行营养风险筛查，判断是否存在营养风险，即是否存在营养治疗的适应证。对存在营养风险的患者，应进行营养评估，并做出营养诊断。承担此项工作的应是经过相关培训的医护人员和营养（医）师[10]。

（二）营养风险筛查

1.营养筛查的概念和工具

营养筛查（nutritional screening）是指应用量表化工具初步判断患者营养状态的过程[1，2]。其目的在于判定患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险。营养筛查包括营养风险筛查（nutritional risk screening）和营养不良筛查（malnutrition screening）两大类[11]。

所谓营养风险筛查，根据ESPEN指南（2003版）和CSPEN指南（2008版），其定义是：借助具有循证基础的量表化筛查工具判断患者是否具有营养风险，即判定患者是否具有营养治疗适应证。对营养风险筛查阳性（即存在营养风险）的患者，应进行营养评估[2]。营养风险筛查是对患者进行营养干预的前提[3]，常用工具为NRS 2002[1]。

所谓营养不良筛查，根据ASPEN指南（2011版）[3]，其定义是：营养不良筛查是一个发现营养不良患者，或者发现具有营养不良风险患者的过程。这是一个筛查有无营养不良的过程，与之前提到的营养风险筛查的含义截然不同。常用工具包括 MST、MUST、MNASF等[2]。

2.NRS 2002

2016年，ASPEN重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会成人营养支持指南均指出[4，5]：在众多的筛查工具中，NRS 2002同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是推荐的筛查工具。NRS 2002也被CSPEN和ESPEN推荐[2]。目前，以临床结局是否改善为目标的营养风险筛查工具也只有NRS 2002[1，2，6]。

NRS 2002于2002年ESPEN德国慕尼黑年会上报告[1]，2003年在ESPEN杂志Clinical Nutrition上发表，被ESPEN指南推荐[6]。NRS 2002基于10篇文献开发（包括9篇随机对照研究和1篇观察性研究），以12篇随机对照研究为基准制定，并通过128篇随机对照研究进行了回顾性验证[1]，具有较强的循证医学基础。

CSPEN“营养风险-营养不足-营养支持-临床结局-成本/效果比（Nutritional Screening-Undernutrition-Support-Outcome-Cost/effectiveness ratio，NUSOC）多中心协作组”对 NRS 2002进行了前瞻性横断面调查研究及前瞻性队列研究，完成了NRS 2002在中国的临床有效性验证，结论显示，对有营养风险的患者进行营养治疗，可改善临床结局[7-9]。

2013年，原国家卫生与计划生育委员会颁布了卫生行业标准«临床营养风险筛查»（WS/T427-2013）[10]。2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家医疗保险药品目录上。2017年，在国家人力资源与社会保障部印发的«国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年）»中，进一步明确提出参保人员使用肠外营养和肠内营养，需经“营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用”[12]。2018年，CSPEN“营养风险-不足-支持-结局-成本/效果比（NUSOC）”多中心数据共享协作组正式成立，由NUSOC制定的«营养风险及营养风险筛查工具NRS 2002临床应用专家共识（2018版）»正式发布。

NRS 2002适用于18～90岁且住院时间超过24小时的患者，不推荐用于未成年人[2]。目前有报告NRS 2002可应用于门诊患者及养老机构老人，但仍需进一步的验证性研究。

NRS 2002 内容包括[1，2，6，10]：①营养状况受损评分（0～3 分）；②疾病严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（大于等于70岁者，加1分），总分为0～7分。评分≥3分为具有营养风险，需进行营养评估。而入院时筛查NRS<3分者虽暂时没有营养风险，但应每周重复筛查1次，一旦出现NRS≥3分情况，即进入营养治疗程序。

NRS 2002量表见表4-4：

二、证据

CSPEN NUSOC协作组报告在美国巴尔的摩和中国北京的多中心前瞻性研究中，根据NRS 2002筛选出的有营养风险的患者（NRS 2002评分≥3分）能够明显受益于营养治疗，其并发症发生率显著降低[7]。进一步研究还发现，对于NRS 2002评分≥5分的腹部手术患者，术前的营养支持将显著降低术后并发症的发生率[8]。在另一项RCT研究中证实，通过NRS 2002筛查出有营养风险的患者，并对其进行营养治疗，可显著降低感染并发症发生率及再入院率[9]。在恶性肿瘤、危重症、心血管疾病等多种疾病中也证实NRS 2002与患者并发症发病率、死亡率等具有显著关联[14-17]。

三、推荐意见

1.肿瘤患者的营养筛查可以选择任何验证有效的工具。（A）

2.在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。（A）

3.NRS 2002简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）

4.根据NRS 2002筛选出的有营养风险的患者，能够明显受益于营养治疗。（B）

参考文献

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