第三节　蛋白质

一、背景

蛋白质是构成生物体的重要组成成分，是一切生命的物质基础，在生命活动中起着极其重要的作用。除了可以和碳水化合物、脂肪共同提供能量外，蛋白质还具有重要的生理功能：参与多种重要的生理活动，维持细胞组织生长、更新和修复。正常情况下，成人体内的蛋白质处于不断分解和合成的动态平衡中，每天约有3%的蛋白质自我更新。这种动态平衡对维持机体组织、细胞功能，控制体内各种酶的生物活性以及生长调节至关重要。因此，摄入足量的蛋白质是机体正常运作和修复的前提[1]。

二、证据

目前，肿瘤患者蛋白质最佳需要量还尚未达成统一。Bozzett等[2]通过分析18篇前瞻性研究，提出肿瘤患者蛋白质的总摄入量应达到1.8～2g/（kg•d）；为达到临床获益，针对严重营养消耗的肿瘤患者，应提供高剂量蛋白质，约2g/（kg•d）；对于轻中度营养不良肿瘤患者应给予1.25～1.7g/（kg•d）的蛋白质。一项纳入83例头颈部肿瘤患者的前瞻性队列研究发现：在患者接受放化疗期间，蛋白质摄入量大于0.8g/（kg•d）的A组，放疗结束后营养不良发生率、握力的下降明显低于蛋白质摄入量低于0.8g/（kg•d）的B组，并且A组患者在肌肉和脂肪等体成分的变化方面均优于B组，在疲劳、疼痛、失眠及食欲丧失方面也显著低于B组[3]。2017年ESPEN发布的«肿瘤患者营养指南»认为肿瘤患者的蛋白质需要量应超过1g/（kg•d），如果条件允许，可达到1.5g/（kg•d）[4]。 ESPEN专家小组在2017年发布的针对肿瘤相关营养不良的行动建议中也指出：为帮助维持或恢复肿瘤患者的痩体重，应提供1.2～1.5g/（kg•d）蛋白质；若机体消耗严重，可能需要更高剂量的蛋白质供应[5]。

近年来，关于肿瘤患者适合的蛋白质种类的研究相对匮乏，研究方向主要集中在BCAA、谷氨酰胺等方面。BCAA可能具有促进蛋白质合成、改善预后等作用[6]。植物蛋白富含BCAA，有研究提示大豆与玉米复配的短肽配方复合植物肽粉具有较高F值[7]。早在1986年，Tayek等[8]通过一项晚期腹腔转移癌患者的前瞻性随机交叉试验发现，与标准氨基酸溶液（平衡型氨基酸溶液）相比，富含BCAA的全肠外营养能增加机体白蛋白合成和亮氨酸平衡，因此推断BCAA有利于肿瘤恶液质患者。2018年，Delphan等[9]发表了一篇多中心前瞻性研究，共纳入163例新诊断的结直肠癌患者，追踪两年时间观察BCAA水平与结直肠癌患者能量平衡和生存期之间的关系，结果表明：尿中BCAA水平与BMI、身体活动水平、骨骼肌面积没有明显的相关性，但与总体生存期呈显著相关。研究者认为尿中BCAA水平可作为结直肠癌患者生存期的独立预后指标。2017年，一项纳入51例肝细胞性肝癌患者、平均跟踪时间为3.9年的随机对照试验发现：在能量摄入和蛋白质摄入相等的情况下（每日摄入能量：30～35kcal/kg；每日摄入蛋白质1～1.3g/kg），补充BCAA的试验组（4.047g L-亮氨酸、3.845g L-异亮氨酸、3.204g L-缬氨酸）的并发症、无事件生存、生活质量和复发情况均优于对照组（正常饮食组）[10]。张洪伟等对40例直肠癌术后患者的肠外营养RCT显示，高支链复方氨基酸组（35.9%）较复方氨基酸溶液组（21.8%）恢复正氮平衡显著更快（4天vs 6天），免疫细胞水平和体液免疫功能恢复显著更优[11]。

谷氨酰胺在肿瘤营养治疗中的作用目前仍存在争议。尽管一些生理学理论认为，在分解代谢状况下，机体内谷氨酰胺水平下降，此时应是条件必需氨基酸，但在体外研究中发现，相比正常细胞，肿瘤细胞更倾向于利用谷氨酰胺作为其营养物质和呼吸燃料，因此谷氨酰胺有刺激肿瘤细胞生长的潜在风险[4，12]。虽然存在争议，仍有大量研究发现谷氨酰胺可能具有改善胃肠道功能、降低抗肿瘤治疗不良反应、降低炎症反应等作用[4，12-14]。2010年，Kuhn等[11]发表了一篇关于补充谷氨酰胺对化疗毒性效应的综述，纳入的36项临床研究中，谷氨酰胺的用量一般在10～30g/d范围内，24项口服/管饲谷氨酰胺的研究中，有15项研究证实有临床受益，12项肠外补充的研究中有9项临床受益，获益内容包括改善化疗患者的口腔炎、黏膜炎、腹泻、胃肠道功能及住院时间等，其中谷氨酰胺改善肠道通透性的研究结果较为统一，而缓解黏膜炎的研究结果并不一致。另外，纳入的所有临床研究中均未发现谷氨酰胺具有促进肿瘤进展的风险。2017年，ESPEN发布的«肿瘤患者营养指南»中也提出：目前尚未有充足的临床证据证明谷氨酰胺具有预防或改善由于辐射导致的肠炎、腹泻、口腔炎、食管炎或皮肤反应，也缺乏一致的证据证明谷氨酰胺可以改善肿瘤化疗患者的临床结局[4]。2017年，一项包含13篇随机对照试验的荟萃分析发现，补充谷氨酰胺有改善放射性肠炎严重程度的趋势，但差异并不具有统计学意义，并且谷氨酰胺无法改善与放射性肠炎相关的症状，如里急后重、腹部绞痛和便中带血[12]。另一项由Rotovnik Kozjek等[14]发表的随机双盲安慰剂对照研究发现：在接受术前放化疗的直肠癌患者中，连续五周给予每日30g肠内营养谷氨酰胺，可降低患者血浆IL-6和皮质醇水平。因此，研究者认为谷氨酰胺具有抗炎症反应和调节应激激素反应的作用。2019年，一项前瞻性随机试验发现，经过平均26.4个月的随访，在接受同步放化疗的非小细胞肺癌患者中，每8小时口服10g谷氨酰胺可延缓放射性食管炎的发生，并降低其严重程度，可改善患者的生活质量和治疗效果[15]。

三、推荐意见

1.肿瘤患者推荐提高蛋白质摄入量，尤其是提高优质蛋白摄入比例。肝肾功能无明显异常者，蛋白质供给量建议1.2～1.5g/（kg•d），根据营养消耗程度和患者肝肾功能状态可达到2.0g/（kg•d）。高消耗患者，推荐使用高浓度高BCAA溶液[16]。（B）

2.绝大多数肿瘤患者仅短时期内进行营养治疗时，无需采用任何特定配方的氨基酸组件，推荐使用平衡型氨基酸。（C）

参考文献

[1]中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入[M].北京：科学出版社，2013.

[2]BOZZETTI F，BOZZETTI V.Is the intravenous supplementation of amino acid to cancer patients adequate?A critical appraisal of literature[J].Clin Nutr，2013，32（1）：142-146.

[3]王艳莉，龚丽青，史双，等.蛋白质摄入量对头颈部肿瘤放化疗期间人体成分及生活质量的影响[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2017，4（4）：414-420.

[4]ARENDS J，BACHMANN P，BARACOS V，et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients[J].Clin Nutr，2017，36（1）：11-48.

[5]ARENDS J，BARACOS V，BERTZ H，et al.ESPEN expert group recommendations for action against cancerrelated malnutrition[J].Clin Nutr，2017，36（5）：1187-1196.

[6]ANANIEVA E A，WILKINSON A C.Branched-chain amino acid metabolism in cancer[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2018，21（1）：64-70.

[7]MAEBUCHI M，SAMOTO M，KOHNO M，et al.Improvement in the intestinal absorption of soy protein by enzymatic digestion to oligopeptide in healthy adult men[J].Food Sci Technol Res，2007，13（1）：45-53.

[8]TAYEK J A，BISTRIAN B R，HEHIR D J，et al.Improved protein kinetics and albumin synthesis by branched chain amino acid-enriched total parenteral nutrition in cancer cachexia.A prospective randomized crossover trial[J].Cancer，1986，58：147-157.

[9]DELPHAN M，LIN T，LIESENFELD D B，et al.Associations of branched-chain amino acids with parameters of energy balance and survival in colorectal cancer patients：results from the colocare study[J].Metabolomics，2018，（14）：22.

[10]NOJIRI S，FUJIWARA K，SHINKAI N，et al.Effects of branched-chain amino acid supplementation after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma：a randomized trial[J].Nutrition，2017，33：20-27.

[11]CAO D D，XU H L，QIAN X Y，et al.Therapeutic role of glutamine in management of radiation enteritis：a meta-analysis of 13 randomized controlled trials[J].Oncotarget，2017，8（18）：30595-30605.

[12]KUHN K S，MUSCARITOLI M，WISCHMEYER P，et al.Glutamine as indispensable nutrient in oncology：experimental and clinical evidence[J].Eur J Clin Nutr，2010，49（4）：197-210.

[13]ROTOVNIK KOZJEK N，KOMPAN L，AGAR T，et al.Influence of enteral glutamine on inflammatory and hormonal response in patients with rectal cancer during preoperative radiochemotherapy[J].Eur J Clin Nutr，2017，71（5）：671-673.

[14]CHANG S C，LAI Y C，HUNG J C，et al.Oral glutamine supplements reduce concurrent chemoradiotherapyinduced esophagitis in patients with advanced non-small cell lung cancer[J].Medicine（Baltimore），2019，98（8）：e14463.

[15]张洪伟，丰帆，王为忠，等.高浓度支链氨基酸对直肠癌术后病人免疫状态和氮平衡的影响[J].肠外与肠内营养，2007，14（2）：98-100.

[16]ARENDS J，BARACOS V，BERTZ H，et al.ESPEN expert group recommendations for action against cancerrelated malnutrition[J].Clin Nutr，2017，36（5）：1187.