第六节　造影检查

造影检查是将造影剂引入人体的某个组织器官或者其周围而产生一些明显对比，用来观察人体组织器官的形态与功能的一种检查方法。

人体组织器官因存在密度差异而造成对X线的吸收程度不同，形成具有影像密度对比的X线影像。当某些组织器官的密度与邻近组织器官或病变的密度相同或相似时，透过人体后的X线缺乏对比，在照片上不能辨别它们的影像。因此想到可以采用人工的方法将某种物质引入体内，改变组织和器官与邻近组织的对比度，以显示其形态和功能。1906年有人发明了钡餐造影检查胃肠，此后各种各样的造影方法和造影剂相继出世。造影检查是一种常用的X线检查方法。目前，尽管有了对组织器官分辨能力比普通X线强100倍的电子计算机X线断层扫描（CT），但造影检查仍不失为一种重要的辅助检查方法。

一、造影剂

造影剂（contrast agent）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比用于某些器官图像的显示。

20世纪50年代，三碘苯——著名的泛影酸被发现，由此产生的各类造影剂至今仍在广泛使用，这是现代造影剂史上的第一个飞跃。目前仍在使用的离子型造影剂的碘成分几乎全是由它衍生出来的。20世纪60年代末，瑞典放射学家Almen提出了非离子型造影剂概念，并于1971年报道了第一个非离子型单体造影剂——甲泛葡胺（Metrizamide，Amipaque），非离子型单体造影剂的出现是现代造影剂史上的第二个飞跃。甲泛葡胺具有渗透压低［485mmol/L（485mOsm·kg）］及耐受性好等优点，但其性能不稳定。第一代造影剂很快被第二代非离子型单体造影剂所取代。20世纪70年代末，非离子型二聚体造影剂开始研制，以进一步降低渗透压。其中碘曲仑被证实具有无限水溶性，300mgI/ml时与体液等渗，且机体耐受性很好。其缺点是相对分子质量太大（相对分子质量为1 626），黏稠度较高。非离子型二聚体的出现被视为现代造影剂史上第三个飞跃。同类的尚有碘克沙醇，性能与碘曲仑相似。

（一）造影剂的分类

造影剂可分为两大类，原子量高、比重大的高密度造影剂和原子量低、比重小的低密度造影剂。

高密度造影剂

常用的高密度造影剂有硫酸钡和碘剂。

（1）硫酸钡：

一般用于消化道造影检查，由纯净的医用硫酸钡粉末加水调制成混悬液。硫酸钡的浓度通常以重量/体积（W/V）表示，根据检查部位和目的不同，所用硫酸钡浓度也不同。

（2）碘剂：

碘剂的种类很多，可分为三大类，即无机碘化物、有机碘化物以及碘化油或脂肪酸碘化物。

1）无机碘化物：

一般用12.5%的碘化钠水溶液。可用于瘘管、尿道、膀胱或逆行肾盂造影。用于膀胱造影时，可稀释1倍的浓度。

2）有机碘化物：

亦为水溶性碘制剂。种类繁多，又分为：①离子型，离子型造影剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体，离子型造影剂的不良反应发生率高，机体耐受性差；②非离子型，非离子型碘造影剂较离子型毒副作用小，可用于各种血管造影及经血管的造影检查，非离子型造影剂不良反应发生率低，机体耐受性好；③非离子型二聚体，多用于椎管内脊髓造影。

3）碘化油或脂肪酸碘化物：

碘化油可用于支气管、瘘管及子宫输卵管造影。碘苯酯为脂肪酸碘化物，是一种油状液体，因其对组织的刺激性小，故适用于椎管及脑室造影，近年来已渐被非离子型二聚体的碘曲伦代替。

造影剂还可按药物的渗透压分类，即高渗、低渗和等渗三种。等渗的药物机体耐受性好，过高过低均有不同程度的刺激反应。

（二）造影剂常见不良反应及其处理

造影剂的不良反应通常是指碘造影剂的不良反应，在此只介绍碘造影剂的常见不良反应及其处理。

碘造影剂的不良反应主要包括：特异质反应和物理-化学反应。其中特异质反应就是通常所说的个体过敏反应，与使用剂量无关，难以预测和防止。物理-化学反应是指碘造影剂本身固有的物理、化学性质对人体肾脏、心脏和甲状腺等脏器的毒性反应，反应的发生与被检者相关脏器的基础状态、造影剂的固有性质、注射剂量等相关，可以预测或防止。

1.反应机制

（1）特异质反应：

数十年的研究表明，造影剂反应中的荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等表现均属特异质反应，其发生与下列因素有关。

1）细胞释放介质：

无论是离子型还是非离子型造影剂均能刺激肥大细胞释放组胺。通过测定尿液中组胺或其代谢物发现有造影剂反应的被检者含量明显高于无造影剂反应者。

2）抗原抗体反应：

造影剂是一种半抗原，其造影分子中的某些基团能与血清中的蛋白结合成为完整抗原。有许多研究结果证实造影剂反应中部分是抗原-抗体反应。

3）激活系统：

造影剂尤其是离子型高渗造影剂可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质释放。

4）胆碱能作用：

造影剂能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用，研究结果表明许多类型的碘造影剂均有类似作用，所以此作用被认为主要是碘本身在起作用。

（2）物理-化学反应：

物理-化学反应的发生率及严重程度与所用造影剂的量有关，造影剂反应中常见的恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等均由此所致，其有关因素如下。

1）渗透压：

由于目前常用的部分造影剂渗透压明显超过血液，很容易产生各种损害。①内皮和血脑屏障损害，高渗的造影剂注入血管后，细胞外液渗透压突然急剧增加，细胞内液快速排出，导致血管内皮细胞皱缩，细胞间连接变得松散、断裂，血脑屏障受损，造影剂外渗至脑组织间隙，使神经细胞暴露在造影剂的化学毒性危险中；②红细胞损害，高渗使得红细胞变硬，呈棘细胞畸形，结果红细胞不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱；③高血容量，除了使细胞内液排出外，高渗造影剂还使组织间液进入毛细血管，从而造成血容量快速增加，可达10%～15%，导致心脏负荷增加，但随着造影剂外渗至血管外及渗透性利尿作用，血容量很快恢复正常；④肾毒性，虽然造影剂诱发的肾功能衰竭总的发生率较低（< 1%），但在原有肾功能不全被检者中可达10%～20%，60%造影剂诱发的肾病被检者有氮质血症基础，因此在使用造影剂尤其是使用大剂量造影剂前需检查肾功能情况，并尽量选择渗透压较低的造影剂；⑤心脏毒性，除了造影剂所致的高血容量外，在选择性冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）中，高渗透性可直接作用于窦房结引起心动过缓，高渗透性会造成房室间传导、室内传导和复极化作用减弱，引起心电改变，使心律不齐和心室颤动的发生率增加；⑥疼痛与血管扩张，在外周血管造影中，虽然高渗造影剂所致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛却是非常明显的。除了和渗透压有关外，这也和造影剂的疏水性及离子性有关。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，产生热感及不适。

2）水溶性：

造影剂只有和周围的液体充分混合，才不会被机体视为异物。理想的造影剂应具有无限的水溶性，但由于碘原子具有高度疏水性，因此难以达到无限的水溶性。离子型造影剂中的水溶性来自阳离子的盐，而非离子型造影剂中的水溶性则来自包绕碘原子的多个羟基侧链。一般来说单体的离子型造影剂水溶性比非离子型高，但非离子型二聚体造影剂碘曲仑却具有极高的水溶性。水溶性大小可用分配系数表示，分配系数越小，水溶性越高。

3）电荷：

离子型造影剂是由具有造影作用的含碘阴离子及不具有造影功能的阳离子组成，前者带有负电荷，而后者则带正电荷。电荷可增加体液的传导性，扰乱电离环境和电解质平衡，进而影响正常生理过程。造影剂的电荷对其水溶性及疏水性起着较大的作用，并可增加造影剂与蛋白的结合。

4）黏稠度：

黏稠度由溶质颗粒的浓度、形状、与溶液的作用及溶质颗粒之间的作用所决定，与温度变化成反比，但与碘浓度成正比，如300mgI/m1在37℃时，碘曲仑的黏稠度为9.1cps，碘海醇为6.1cps，当碘曲仑280mgI/ml时其黏稠度与非离子型单体造影剂碘海醇300mgI/ml相似。注入造影剂后可使血液-造影剂混合物黏稠度增加，从而可使血流减慢。这种情况只有在高切变力状态（如大动脉）及低切变力状态（静脉和毛细血管循环）才有可能出现，但对提高显影清晰度却有利。为此，尽管非离子型二聚体造影剂与单体类造影剂相比黏稠度较高，但综合其显影效果及反应而言，前者是后者所无法比拟的。

5）化学毒性：

化学毒性除与造影剂分子本身固有生物化学特性有关外，更与其分子中疏水区与人体生物大分子相互结合有关，可引起机体功能紊乱，影响其正常功能，如使蛋白皱缩、红细胞变形等，即所谓的“疏水效应”。第一代非离子型造影剂甲泛葡胺由于大量引入疏水基团且又未能遮掩，故化学毒性很大，很快被淘汰。此后的非离子型造影剂中亲水的羟基能有效地遮盖疏水核心，因而毒性明显降低。

2.高危因素

（1）有造影剂过敏史；

（2）过敏体质，如：湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏；

（3）甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺肿；

（4）严重心血管病患（如心功能不全、冠脉硬化、近期心梗、长期心律不齐和严重高血压等）；

（5）体弱、脱水；

（6）严重肾脏疾病；

（7）严重肝脏疾病；

（8）严重糖尿病；

（9）严重肺部疾患（呼吸功能不全、肺动脉高压和肺栓塞等）；

（10）脑损伤（新近脑血管损伤、惊厥、颅脑外伤）；

（11）副蛋白血症（Waldenstrom’s巨球蛋白血症、浆细胞瘤）；

（12）嗜铬细胞瘤（有出现高血压危象的危险）；

（13）65岁以上老人及婴、幼儿；

（14）过度焦虑；

（15）近期使用过造影剂；

（16）使用β受体阻断药（易引起支气管痉挛及可能发生难以治疗的心动过缓）；

（17）长期使用钙离子拮抗剂（易导致心动过缓和血管扩张）；

（18）使用白介素-2和/或干扰素治疗；

（19）使用双胍类降血糖药（易导致肾功能不全、高乳酸性血症）；

（20）镰状细胞贫血。

3.造影剂不良反应的预防

（1）碘过敏试验：

由于特异质反应与使用剂量无关，目前尚无完善的方法预防造影剂过敏反应，尤其是重度过敏反应的发生。而碘过敏试验本身就存在危险，除非产品说明书注明特别要求，一般无需碘过敏试验。

（2）尽可能使用非离子型碘造影剂：

临床实践表明，非离子型碘造影剂不良反应的发生率要低于离子型碘造影剂，非离子型二聚体碘造影剂则具有更高的安全性，因此对于具有高危因素被检者应尽量使用非离子型碘造影剂。

（3）对高危被检者进行预处理

1）造影前预先使用抗组胺H₁、H₂药；

2）造影前预先使用糖皮质激素；

3）对甲亢、甲状腺肿被检者除非必要，不要使用含碘造影剂，如必须使用可提前应用抗甲状腺药；

4）稳定心血管及呼吸系统功能；

5）维持水、电解质及酸碱平衡；

6）避免使用肾脏毒性药物；

7）嗜铬细胞瘤被检者，预先使用α受体阻滞剂，避免发生高血压危象；

8）避免短时间内重复进行造影检查。

（4）减少造影剂用量与给药速度：

碘造影剂不良反应中的物理-化学反应的发生率及严重程度与所用造影剂的量有关，因此在允许的范围内尽量减少造影剂的用量，减缓给药速度可有效减少或减轻造影剂不良反应。

4.造影剂不良反应的处理

（1）使用造影剂检查室必须常备的抢救用品

1）检查室必备的器械：

装有复苏药品和器械的抢救车；必须备有医用氧气管道、氧气瓶或氧气袋；血压计、吸痰设备、简易呼吸机等。

2）检查室必备的急救用药：

1：1 000肾上腺素；组胺H₁受体阻滞剂（抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明）；地塞米松；阿托品；生理盐水或林格液；抗惊厥药（如地西泮等）

（2）急性不良反应：

急性不良反应是指造影剂注射后1h内出现的不良反应。在碘造影剂不良反应中，急性不良反应占90%以上。因此使用造影剂后，患者需留观至少30min，高危患者应留置观察更长时间。

1）恶心、呕吐：

症状呈一过性采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。

2）荨麻疹：

散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的荨麻疹应考虑采用适当的肌内或静脉注射H₁受体拮抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和/或低血压；严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素（1：1 000），成人0.1～0.3ml（0.1～0.3mg）肌内注射；6～12岁患儿注射1/2成人剂量；6岁以下患儿注射1/4成人剂量。必要时重复给药。

3）支气管痉挛：

氧气面罩吸氧（6～10L/min），定量吸入β₂受体激动剂气雾剂（深吸2～3次）。给予肾上腺素，血压正常时肌内注射1：1 000的肾上腺素0.1～0.3ml（0.1～0.3mg），有冠状动脉疾病或老年被检者使用较小的剂量；患儿用量0.01mg/kg，最多不超过0.3mg。血压降低时肌内注射1：1 000的肾上腺素0.5ml（0.5mg），6～12岁患儿采用0.3ml（0.3mg）肌内注射；6岁以下患儿肌内注射0.15ml（0.15mg）。

4）喉头水肿：

氧气面罩吸氧（6～10L/min）；肌内注射1：1 000肾上腺素，成人剂量为0.5ml（0.5mg），必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0.3ml（0.3mg）；6岁以下患儿肌内注射0.15ml（0.15mg）。

5）低血压：

单纯性低血压，抬高被检者双下肢，氧气面罩吸氧（6～10L/min）。用普通生理盐水或林格液快速静脉补液，无效时肌内注射l：1 000肾上腺素，成人剂量为0.5ml（0.5mg），必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0.3ml（0.3mg）；6岁以下患儿肌内注射0.15ml（0.15mg）。迷走神经反应（低血压和心动过缓），抬高被检者双下肢，经氧气面罩吸氧（6～10L/min）。静脉注射阿托品0.6～1.0mg，必要时于3～5min后重复用药，成人总剂量可达3mg（0.04mg/kg）；患儿剂量0.02mg/kg（每次最大剂量0.6mg），必要时重复给药，总量不超过2mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。

6）全身过敏样反应：

向心肺复苏小组求助；必要时行气道吸引；出现低血压时按上述处理低血压的方法处理给予抗组胺药物。

（3）迟发性不良反应：

迟发性不良反应是指造影剂注射后1h至1周内出现的不良反应。造影剂给药后可出现各种迟发性症状（如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多症状与造影剂应用无关，临床须注意鉴别。与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。迟发性不良反应一般只需对症治疗，方法与其他药物引起的皮肤反应治疗相似。

（4）迟发性不良反应：

晚迟发性不良反应是指在造影剂注射1周后出现的不良反应，或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿被检者、年老和/或缺碘者。

（5）碘造影剂血管外渗

1）原因：

①与技术相关的原因，使用高压注射器，注射速率过快；②与被检者有关的原因，不能有效配合、被穿刺血管情况不佳、淋巴和/或静脉引流受损。

2）碘造影剂血管外渗的处理：

①轻度外渗，多数损伤轻微，无需处理；嘱咐被检者注意观察，如外渗加重应及时就诊；对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷；②中、重度外渗，这可能造成局部组织肿胀、皮肤溃疡软坏死和间隔综合征。建议对于中、重度外渗被检者的处理措施：抬高患肢，促进血液回流；24h内使用50%硫酸镁保湿冷敷，24h后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；用0.05%的地塞米松局部湿敷；碘造影剂外渗严重者，在用药物基础上口服地塞米松5mg/次，3次/d，连用3d。

二、普通造影检查技术及应用

（一）消化道X线造影检查技术

消化系统的器官包括食管、胃、小肠、结肠及肝、脾、胰等脏器和胆道系统。它们均由肌肉、结缔组织、腺体等构成，密度大致相同，无良好的天然对比，通过引入造影剂后才能观察。以下介绍消化系统常用的几种造影检查。

1.下咽造影

下咽造影较少单独使用，常在食管造影检查时进行透视观察，发现异常或临床有特殊要求时可点片摄影。因造影剂由口腔通过下咽部进入食管入口的速度很快，通常需采用连续点片摄影或者动态透视录像的方式进行记录。

（1）适应证

1）吞咽困难，咽部异物感；

2）吞咽功能紊乱；

3）观察下咽周围病变与下咽的关系。

（2）造影剂：

一般使用钡剂，浓度不宜过低，以免因通过速度较快钡剂不易附着于黏膜造成检查失败。

（3）造影检查方法：

被检者立于诊断床前，口服造影剂，取正、侧位检查，嘱被检者吞咽钡剂的同时进行连续点片摄影，此时为下咽部充盈像。吞咽钡剂后取相同体位嘱患检者屏气同时鼓气点片，此时为下咽部黏膜像（图1-141、图1-142）。

2.食管造影

食管造影（esophagography）可以单独做，也可以在上消化道造影时检查。无绝对禁忌证，但静脉曲张大出血后做造影检查时应慎重。一般不需对被检者作任何准备。

（1）适应证

1）吞咽不适及吞咽困难；

2）门脉高压症；

3）食管异物及炎症；

4）食管肿瘤；

5）观察食管周围病变与食管的关系。

（2）造影剂：

应根据不同目的和要求，以及被检者吞咽困难的程度调成不同浓度的钡剂，一般为60%～250%（W/V）20～60ml。必要时可使用低张药物行食管低张双重造影。有食管气管瘘者应选用碘造影剂。

（3）造影检查方法：

被检者立于诊断床前，口服钡剂，颈段食管取正、侧位检查，胸腹段食管则取左前斜及右前斜位进行观察（图1-143、图1-144）。钡剂通过食管的同时，转动被检者，从不同体位进行透视，当病变暴露最清楚时摄取点片或常规摄取左前斜位片及右前斜位片（图1-145）。

3.上消化道造影

上消化道造影检查（upper gastrointestinal series）是消化道疾病常用的检查方法，是指十二指肠及以上部分的消化道造影，故又称为胃及十二指肠造影，上消化道造影检查的部位包括口咽、食管、胃和十二指肠。目前最多采用的是钡剂，通常与发泡剂合用进行双重对比，能更清楚显示消化道内微小病变。被检者有完全性消化道梗阻、消化道穿孔等禁忌使用钡剂时，可改用水溶性碘制剂进行造影检查，但使用碘剂时胃肠道黏膜涂抹效果较差，会影响诊断准确性，另外还需注意询问被检者有无碘剂过敏史。

（1）适应证

1）消化不良、上腹部不适等症状；

2）体重下降；

3）上腹部包块；

4）上消化道出血；

5）消化道部分梗阻；

6）食管裂孔疝；

7）上消化道术后复查。

（2）禁忌证

1）完全性消化道梗阻；

2）消化道出血急性期；

3）消化道穿孔；

4）被检者体质差、难以耐受检查。

（3）造影剂：

产气剂3～5g，于造影前5min用5ml水冲服，要尽快吞下，不要嗳气；180%～250%（W/V）硫酸钡200ml。

（4）造影前准备

1）需停用影响造影或胃肠功能的药物，如碱式碳酸铋、葡萄糖酸钙；

2）钡餐检查前一天晚餐素食，晚餐后禁食（包括不食牛奶、浓茶）；

3）检查当日晨起后禁食、禁水（包括不服用药物）；

4）危重及行动不便的患者检查需有人陪伴。

（5）操作步骤

1）被检者取立位，先做胸部、腹部透视，观察肺部及纵隔有无病变，膈肌的形态、体位及活动度，胃泡的形态，贲门及胃底有否软组织肿块影，胃内如果显示则表示有空腹滞留液。注意小肠有否积气、扩张及气液平面，对肠梗阻的被检者不能做钡剂检查，注意是否有胆系结石、肾结石及其他异常钙化。

2）胸部、腹部透视后，立位口服钡剂观察第一口钡，观察咽部结构和吞咽运动，必要时摄正侧位片。

3）观察钡剂通过食管是否顺利，有无狭窄梗阻、龛影，黏膜柔软度是否正常，钡剂通过贲门的形态，于右前斜位、正位、左前斜位观察，必要时点片。

4）将检查床放平，嘱被检者向右翻转两圈，目的是使钡剂均匀地涂布在胃黏膜表面，形成的气钡双对比。多角度观察胃和十二指肠的形态体位扩张情况及黏膜和蠕动等，并摄点片。

（6）照片程序

1）仰卧右前斜位，观察胃窦、胃小弯及十二指肠气钡双对比；

2）仰卧左前斜位，观察胃底、胃体部气钡双对比；

3）向右翻转至俯卧左后斜位（图1-146），观察贲门轴位黏膜像（图1-147），继续向右翻转至俯卧右后斜位，观察胃窦十二指肠球部及降部的充盈相；

4）向右翻转至仰卧或仰卧右前斜位，观察胃窦十二指肠球部、降部水平部及空肠近段，可使用压迫装置将重叠肠管展开（图1-148）；

5）立位右前斜位或正位，观察胃底及贲门双对比相（图1-149）。

4.小肠造影

小肠造影又分口服小肠造影和插管小肠造影，口服小肠造影与上消化道造影合称为全消化道造影；插管小肠造影是指经导管直接将造影剂引入十二指肠末端或空肠近端。

（1）适应证

1）小肠炎症、肿瘤；

2）不明原因的慢性腹泻、腹痛、便血；

3）其他疑小肠疾病。

（2）禁忌证

1）胃肠道穿孔；

2）急性出血；

3）小肠坏死；

4）完全性消化道梗阻；

5）十二指肠活动性溃疡。

（3）造影方法

1）一次服钡法（全消化道造影）；

2）多次服钡法；

3）加大量服钡法；

4）加服促排药法；

5）插管法：造影前禁食水8～12h，对难以配合被检者可于造影前半小时给予镇静药，提高插管成功率。将导管远端置于十二指肠空肠曲，经导管注入30%～80%稀钡剂800～2 000ml，行逐段小肠检查并点片。必要时可注入气体，行气钡双重对比检查（图1-150）。

5.结肠造影

结肠造影又称钡灌肠造影，是将肛管插入肛门，灌入稀钡及充入空气使直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠显影进行气钡双重对比造影检查。

（1）适应证

1）结直肠先天异常；

2）结直肠慢性炎症；

3）结直肠肿瘤。

（2）禁忌证

1）肛裂不能插管者；

2）结肠穿孔；

3）急性溃疡性结肠炎；

4）急性阑尾炎；

5）其他严重全身疾患不能耐受检查者。

（3）造影前准备

1）检查前1～3d不吃有渣食物；

2）清洁肠道：目前常用两种方式，可于检查前一日晚8点服缓泻药，检查前行清洁灌肠；或于检查当日早8点口服甘露醇250ml，一小时后开始口服糖盐水1 500ml；

（4）造影剂：

浓度为60%～120%（W/V）硫酸钡，用量800～1 000ml。

（5）检查方法

1）将钡剂盛入灌肠桶内，上接导管和消毒肛管，肛管端涂滑润油，放出少量钡剂，观察流出通畅情况，并排出管内气体。然后将灌肠桶挂在输液架上，高度距台面1m，造影剂的温度与体温相仿；

2）被检者取屈膝左侧卧位，将肛管慢慢插入直肠，深度约10cm（对小儿或老年人，常用双腔气囊肛管，以防小儿不合作，老年人肛门松弛，钡剂外溢）；

3）被检者取仰卧位，右侧略抬高，在透视下徐徐灌入钡剂，当钡剂通过乙状结肠进入降结肠脾曲时，则患者左侧稍抬高，有利于钡剂经横结肠、结肠肝曲、升结肠直达盲肠。一般当钡剂到达横结肠后停止灌肠；

4）换上气囊注入气体，以被检者感觉憋胀为宜，注入气量过小影响气钡双重对比造影效果，注入气量过大会使钡剂通过回盲部进入小肠内，造成影像重叠，同时使肠道穿孔风险增加；

5）让患者翻身、转体，使钡剂充分充盈，并均匀涂布在肠壁上；

6）透视下分段摄片（图1-151、图1-152）。

（二）泌尿系统X线造影

1.静脉尿路造影

（1）适应证

1）泌尿系统结石、结核、肿瘤、肾盂和输尿管积液；

2）泌尿系统先天性畸形、肾下垂；

3）泌尿系统外伤；

4）明确腹部肿块与泌尿系统的关系；

5）血尿、脓尿原因待查；

6）无法进行逆行尿路造影者。

（2）禁忌证

1）碘造影剂过敏；

2）严重的心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾患。

（3）造影前准备

1）患者准备：

①造影前2～3d禁用不透射X线药物；②造影前1d进少渣饮食；③造影前清洁肠道，排空尿液；④造影前6h禁食、禁水；⑤碘剂注射前，应按药典规定进行必要处理。

2）造影剂准备：

造影剂为76%离子型或相应碘含量的非离子型造影剂，其用量为20～40ml。

（4）摄影前准备

1）认真核对X线摄影检查申请单，了解病情，明确检查目的和摄影部位。对检查目的、摄影部位不清的申请单，应与临床医师核准确认。

2）根据检查部位选择适宜尺寸的胶片与暗盒。

3）X线照片标记（包括患者片号、日期、造影照片的序号、体位左右标记等），要齐全、核准无误。

4）开机预热，拟定并调整摄影条件。

5）清除患者检查部位可能造成伪影的物品等。

（5）摄影体位

1）患者仰卧于摄影床上，双下肢伸直，正中矢状面垂直台面并与暗盒长轴中线重合，两臂置于体侧，必要时可采用头低足高位。

2）在相当骶髂关节水平，利用肾盂造影压迫器、充气气囊或加压腹带，对下段输尿管进行压迫，压力一般为14.7kPa（图1-153）。

3）双肾区造影片上缘包括第11肋骨，下缘包括第3腰椎。

4）双肾区造影中心线垂直对准胸骨剑突与脐连线中点射入胶片中心。

5）全泌尿系统造影片上缘包括膈肌，下缘包括耻骨联合。

6）全泌尿系统造影片，中心线经剑突与耻骨联合连线的中点垂直入射胶片。

7）使用滤线器。

8）摄影距离：100cm。

9）平静呼吸状态下屏气曝光。

（6）摄影程序

1）造影前先摄取腹部平片。如发现肾区有钙化，加摄腹部侧位平片。

2）造影剂注射后7min、15min，分别摄取双肾区造影片，至双肾显影良好为止。

3）解除腹部压迫，立即摄取全泌尿系统造影片。

4）由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。

（7）并发症：

主要为碘过敏并发症，喉头水肿、喉头及支气管痉挛、肺水肿、休克、急性肾功能衰竭等。

（8）注意事项

1）遇造影剂注射30min后，肾盂、肾盏仍显影不佳时，可延迟摄影时间。

2）疑肾下垂者，腹部压迫解除后，即刻同时摄取立位腹部前后位造影片。

3）疑膀胱占位性病变者，解压后，待排尿前摄取膀胱造影片。

4）输尿管加压压力视患者的耐受能力调整。加压期间，若患者出现迷走神经反应和下肢循环障碍时，应立即减压或解压。

5）造影过程中出现碘过敏症状时，应立即终止检查，并进行对症治疗。

2.逆行尿路造影

（1）适应证

1）静脉尿路造影显影不佳或不显影。

2）肾功能不良。

3）尿路阴性结石。

4）观察邻近病变对泌尿系统有无侵犯。

（2）禁忌证

1）严重血尿。

2）泌尿系统感染。

3）尿路狭窄。

4）碘造影剂过敏。

5）严重的心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾患。

（3）造影前准备

1）患者准备：

①造影前2～3d禁用不透射X线药物；②造影前1d进少渣饮食；③造影前清洁肠道，排空尿液；④造影前6h禁食、无须禁水；⑤碘剂注射前，应按药典规定进行必要处理。

2）造影剂准备：

造影剂为30%离子型或相应碘含量的非离子型造影剂，其用量为8～10ml。

（4）摄影前准备

1）认真核对X线摄影检查申请单，了解病情，明确检查目的和摄影部位。对检查目的、摄影部位不清的申请单，应与临床医师核准确认。

2）根据检查部位选择适宜尺寸的胶片与暗盒。

3）X线照片标记（包括患者片号、日期、造影照片的序号、体位左右标记等），要齐全、核准无误。

4）开机预热，拟定并调整摄影条件。

5）清除患者检查部位可能造成伪影的物品等。

（5）摄影体位

1）患者仰卧于摄影床上，双下肢伸直，人体正中矢状面垂直台面并与暗盒长轴中线重合，两臂置于身体两侧。

2）胶片上缘包括肾上极，下缘包括耻骨联合。

3）X线中心线通过剑突与耻骨联合连线的中点垂直射入胶片。

4）使用滤线器。

5）摄影距离：100cm。

6）曝光时机的控制，应遵从检查医生的指令协同进行。

7）平静呼吸状态下屏气曝光。

（6）摄影程序

1）造影前先摄取腹部平片（图1-154）。

2）经导管缓缓注入造影剂，待检查医生发出指令，即可曝光摄影（图1-155）。

3）当肾盂、肾盏显影满意后，由临床医生拔出导管，造影结束。

4）由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。

（7）并发症

1）碘过敏并发症：喉头水肿、喉头及支气管痉挛、肺水肿、休克、急性肾功能衰竭等。

2）泌尿系统感染。

（8）注意事项

1）膀胱镜、输尿管导管插入及造影剂注射，均由泌尿科医生准备并操作。

2）造影过程中出现碘过敏症状时，听从临床医生指挥，终止检查，配合治疗。

3.膀胱造影

（1）适应证

1）膀胱肿瘤、憩室、结石、结核、慢性炎症及其所伴随的挛缩。

2）瘘管。

3）膀胱功能性病变。

4）脐尿管未闭、囊肿、输尿管反流，输尿管囊肿等先天性畸形。

5）膀胱外压性病变。

（2）禁忌证

1）严重血尿。

2）泌尿系统感染。

3）尿路狭窄。

4）碘造影剂过敏。

5）严重的心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾患。

（3）造影前准备

1）患者准备：

①造影前排空膀胱内尿液；②碘剂注射前，应按药典规定进行必要处理。

2）造影剂准备：

造影剂为10%～15%离子型或相应碘含量的非离子型造影剂，其用量为200～300ml。

（4）摄影前准备

1）认真核对X线摄影检查申请单，了解病情，明确检查目的和摄影部位。对检查目的、摄影部位不清的申请单，应与临床医师核准确认。

2）根据检查部位选择适宜尺寸的胶片与暗盒。

3）X线照片标记（包括患者片号、日期、造影照片的序号、体位左右标记等），要齐全、核准无误。

4）开机预热，拟定并调整摄影条件。

5）清除患者检查部位可能造成伪影的物品等。

（5）摄影体位

1）膀胱前后位：患者仰卧于摄影床上，双下肢伸直，人体正中矢状面垂直台面并与暗盒长轴中线重合，两臂置于身体两侧。中心线经耻骨联合上4cm处垂直射入胶片中心。

2）膀胱右后斜位：患者仰卧于摄影床上，人体左侧抬高取右后斜位，冠状面与台面约呈45°，耻骨联合左缘5cm处的纵线与台面正中线重合。中心线经耻骨联合上方4cm再向左5cm处垂直射入胶片。

3）膀胱左后斜位：患者仰卧于摄影床上，人体右侧抬高取左后斜位，冠状面与台面约呈45°，耻骨联合右缘5cm处的纵线与台面正中线重合。中心线垂直经耻骨联合上4cm再向右5cm处垂直射入胶片。

4）使用滤线器。

5）摄影距离：100cm。

（6）摄影程序

1）造影前先摄取膀胱区平片。

2）造影剂注入膀胱后，依次摄取膀胱区前后位及膀胱右后斜位、膀胱左后斜位。必要时加摄侧位或俯卧位。

3）根据临床需要，决定膀胱造影照片是否包括外尿道。

4）由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。

（7）并发症

1）碘过敏。

2）有泌尿系统感染可能。

（8）注意事项

1）导尿管等造影器具由泌尿科医生准备及操作。

2）造影过程中出现碘过敏症状时，听从临床医生指挥，终止检查，配合治疗。

（三）子宫输卵管造影

子宫输卵管造影检查是通过导管向子宫腔和输卵管注入造影剂，使用X线来透视和摄片，根据造影剂在输卵管和盆腔内的显影情况分析输卵管的通畅程度、阻塞部位和宫腔形态。子宫输卵管造影是现代妇科检查中的一种常用的检查手段，可以检查出输卵管疾病的原因和发病部位，很多不孕症的女性需通过这种检查手段来找出病因。

（1）适应证

1）不孕症经丈夫精液检查无异常，被检者基础体温（BBT）为双相且黄体功能良好已连续3个月经周期，仍未能受孕者。

2）曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫手术；曾有盆腔炎史如淋菌感染、产褥感染。

3）曾有慢性阑尾炎或腹膜炎史，现患子宫内膜异位症等，因不育而诊治，怀疑有输卵管阻塞者。

4）需确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。

5）腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，拟作输卵管整形手术的术前检查。

6）多次中孕期自然流产史，怀疑有子宫颈内口闭锁不全者。

7）备孕一年以上，其他检查均正常者。

（2）禁忌证

1）急性和亚急性内外生殖器炎症。

2）严重的心、肺疾患及全身性疾病。

3）宫腔手术后6周内。

4）不能排除妊娠者。

5）月经期、子宫或宫颈有大量或淋漓不净出血时。

6）碘过敏。

（3）并发症

1）静脉回流：可能由于宫内膜为器械损伤，内膜有炎症或注射压力过高、造影剂量过大等。患者在造影中出现咳嗽、胸痛、心悸、烦躁、休克昏迷，可致猝死。因此术前应作好抗过敏、抢救休克准备。

2）感染：原有炎症引起发作，或无菌操作不严致医源性感染，引起子宫炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等。应注意无菌操作，防止感染。

3）迷走神经反射：由于扩宫时的刺激或造影插管对子宫内腔的刺激可引起迷走神经兴奋，造影中可能出现心率下降、心律不齐、大汗淋漓、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷，甚至出现血压下降、晕厥、抽搐等症状。造影操作要注意动作轻柔，插管深度适中。一旦出现迷走神经反射症状，应立即停止操作；如有恶心、呕吐，需置被检者于头低足高位，头偏向一侧，避免误吸；如出现严重的迷走神经反射，使心率下降，血流动力学改变，需使用抗胆碱能药物，抑制迷走神经张力过高。

4）如果术中、术后患者疼痛较重，应当在放射科就地休息观察，必要时留观察室或住院诊治，以免发生意外。

（4）造影前准备

1）造影时间选择自月经净后3d至排卵期前进行，即月经周期中的第7d ± 4d间。欲了解子宫颈内口情况者，应在排卵期后造影。

2）无急性或亚急性盆腔炎，如两侧附件处无炎性肿块或压痛，体温在37.5℃以下者。

3）白带悬液检查示阴道无滴虫或真菌感染。

4）造影前3d及造影后2周内，禁性生活及盆浴，以防感染。

（5）造影步骤

1）做造影时被检者排空膀胱后仰卧于X光机操作平台上，取膀胱截石位。常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾，再次检查子宫体位及大小。

2）用扩阴器扩张阴道，暴露宫颈，用聚维酮碘（碘伏）消毒宫颈和穹窿部，用子宫颈钳固定子宫颈前唇，探查宫腔。将造影剂充盈造影导管，并排除管内空气，然后顺子宫腔方向插入子宫颈管，拉紧子宫颈钳使导管的锥形橡皮头与宫颈紧紧相贴，以防注药时漏出。

3）在X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片。在透视下徐徐注入造影剂，观察其进入子宫及流经输卵管的情况，一般于子宫充盈造影剂、输卵管充盈造影剂及造影剂弥散至盆腔时分别点片摄影（图1-156）。

4）拔出导管后延迟20min观察造影剂在盆腔内弥散情况，摄第四张片。

（6）造影后注意事项

1）造影后2周禁性生活及盆浴，预防感染。

2）有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。

3）造影检查后1周内有少量阴道出血，如无其他不适属正常现象，一般无需处理。