第三节　脑梗死

一、概述

脑梗死是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑卒中最常见类型，占70%～80%。

脑梗死根据病因分型，国内外最常使用TOAST分型。TOAST分型按病因分为五种类型：大动脉粥样硬化型；心源性栓塞型；小动脉闭塞型；其他病因型（少见的血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤等）；不明原因型。目前临床上我们最常使用TOAST分型，其中大动脉粥样硬化型也是最常见、研究最充分、最具有代表性的。本书重点以大动脉粥样硬化型脑梗死来对发病机制、临床表现等进行讲述。

二、大动脉粥样硬化型脑梗死

动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因，但符合大动脉粥样硬化型脑梗死的并不是很多。中国人以颅内动脉粥样硬化性狭窄较常见，白种人则以颈动脉粥样硬化为主。

（一）病因和发病机制

本型根本病因为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化随着年龄增长而加重，年龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟是其重要的危险因素，进而成为脑梗死的重要危险因素。脑动脉粥样硬化形成血管狭窄甚至闭塞后是否会导致脑梗死，既与缺血脑组织的侧支循环和缺血程度相关，也与缺血持续时间和缺血脑组织对缺血的耐受性有关。

（二）病理生理

局部脑缺血由中心坏死区及周围缺血半暗带组成。中心坏死区在脑缺血60分钟以后通常已达到致死性缺血缺氧程度，脑细胞很快死亡，即使血流再灌注也无法恢复。缺血半暗带的神经功能受损，随着缺血时间延长和缺血程度加重，将会继续发生梗死，但如果能在短时间内迅速恢复血供则脑损伤是可逆的，神经细胞有可能存活并恢复功能。缺血半暗带是动态变化的，随着缺血时间延长，中心坏死区会逐渐增大，缺血半暗带存在时间约数小时，这也是脑梗死溶栓治疗的理论基础。有效挽救半暗带的脑组织细胞的治疗时间，称为治疗时间窗，国内外经过多年临床论证，认为不超过6小时；机械取栓的时间窗一般不超过8小时，个别患者在影像学支持下可以延长至24小时。一旦治疗超过时间窗，即使成功建立血运，也不能挽救缺血脑组织，甚至会导致一系列瀑布式缺血级联反应，导致再灌注损伤。

（三）临床表现

脑梗死多于安静或睡眠中发病，临床表现取决于闭塞血管所支配的供血区域，即血管闭塞后梗死灶的大小和部位。同时还取决于侧支循环建立程度和血管变异程度。按照不同脑血管闭塞可以分为：

1.颈内动脉闭塞

因颈内动脉分出大脑前动脉和大脑中动脉，闭塞后可出现这两支血管供血区的缺血表现，特异性的如单眼一过性黑矇或失明，见于视网膜动脉缺血，或者Horner征，见于颈上交感神经节后纤维损害，均提示颈内动脉闭塞。由于侧支循环代偿，表现轻重程度差异较大。

2.大脑中动脉闭塞

主干闭塞可出现经典的“三偏”症状，即病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，可伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍，累及网状激活系统可出现意识障碍，面积较大时可继发脑水肿，可导致脑疝甚至死亡。皮质支闭塞和深穿支闭塞则出现上述症状的部分损害。

3.大脑前动脉闭塞

主干闭塞可以出现双下肢截瘫、二便失禁、运动性失语、额叶精神症状等。可出现对侧下肢和足的运动感觉障碍，旁中央小叶受损可出现尿失禁，可出现额叶精神症状如淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等，可出现额叶释放症状如强握反射、吸吮反射，痉挛性强直等。皮质支闭塞和深穿支闭塞则出现不同程度的上述症状。

4.椎-基底动脉闭塞

血栓性闭塞多发生于基底动脉起始部和中部，栓塞则多栓塞于基底动脉尖部。基底动脉闭塞或者双侧椎动脉闭塞是脑血管病中的严重类型，致死率高、预后极差。由于椎-基底动脉发出分支供应脑干、小脑、丘脑、颞叶内侧部、枕叶，所以可以出现一些特异的临床综合征，主要表现为同侧脑干神经核与对侧锥体束损害的交叉症状。

（四）诊断

诊断标准大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准：①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损对应的颅内或颅外大动脉狭窄，狭窄率>50%，病变血管符合动脉粥样硬化改变；或有此血管病变的间接证据，如影像学显示该血管支配区直径>1.5cm的梗死病灶。②有至少一个及以上的危险因素或系统性动脉粥样硬化的证据，如颈动脉斑块、冠心病等。③排除心源性栓塞导致的脑梗死。

（五）治疗

经过多年临床的完善，指南的成熟，现在脑梗死的治疗目标明确，即挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，并强调个体化治疗。

1.一般治疗

包括吸氧和通气支持，心脏监测和心脏病变处理，体温控制，血压控制、血糖调节，营养支持。

2.特异性治疗

（1）静脉溶栓：

这也是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是目前世界范围内认可的溶栓药物，我国目前还有尿激酶溶栓药物在广泛使用。

1）rt-PA静脉溶栓：

发病3小时内或3～4.5小时，应该严格按照适应证和禁忌证评估患者，符合条件者尽快给予溶栓治疗。用法用量为0.9mg/kg静脉滴注，最大用量为90mg，迄今为止世界范围内，3小时内静脉rt-PA溶栓是唯一经过严格的临床科学实验证实具有显著疗效的药物治疗急性脑梗死的方法。

2）尿激酶静脉溶栓：

中国“九五”攻关课题研究结果表明，尿激酶静脉溶栓治疗发病6小时内的急性脑梗死相对安全有效。

（2）血管内治疗：

包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管支架术等，需要专业的神经介入科医师进行评估和操作。

（3）抗血小板治疗：

常用阿司匹林和氯吡格雷。未溶栓的急性脑梗死患者应在48小时内尽早服用阿司匹林，但如果阿司匹林过敏或有哮喘等原因不能使用时，可用氯吡格雷替代。2周后进入二级预防方案。

（4）抗凝治疗：

在脑梗死急性期，对于合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防剂量的抗凝治疗。对于合并房颤的患者，可在发病后4～14天之间开始口服抗凝治疗，进行卒中二级预防。

（5）脑保护：

针对再灌注损伤，可以通过降低脑代谢、干预缺血引发的细胞毒性机制来减轻脑损伤。包括自由基清除剂、阿片受体阻滞剂、钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、他汀类药物。

（6）扩容：

对于血流动力学异常导致的低灌注可通过扩容来纠正。

（7）其他药物：

降纤治疗可能有效。中药制剂如丹参、三七、川芎嗪、葛根等药物可能有效。针灸作为传统医学可能有效。丁苯酞和尤瑞克林是近年国内开发的两种新药，对于脑缺血后侧支循环建立有一定的改善。

3.急性期合并症处理

包括对于脑水肿和颅内压增高、梗死后脑出血、癫痫、感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、吞咽困难等，给予相应处置。

4.早期康复治疗

应以功能位摆放为主，24小时内不应该进行早期大量活动。还要注意言语、运动和心理多方面的康复，最终尽量恢复患者日常生活自理能力。

（六）预后

本病在发病30天内病死率为5%～15%，致残率达到50%以上，存活者复发风险高达40%以上。症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发率明显高于颈动脉狭窄患者。

三、心源性脑栓塞

（一）概述

脑栓塞是指各种来源的栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或者严重狭窄，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，出现一系列神经功能缺损表现的一组临床综合征。栓子来源可以为心源性、非心源性和来源不明性三种。动脉粥样硬化性血栓栓子脱落导致脑栓塞比较常见。临床上脑栓塞主要是指心源性栓塞。近年来研究表明，心源性脑栓塞较大动脉粥样硬化型脑梗死更常见，约占全部脑梗死的20%。

（二）发病机制

心源性脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物，少数来源于其他如心房黏液瘤、卵圆孔未闭导致的静脉栓子引起的反常栓塞。导致脑栓塞的病因有非瓣膜性心房颤动、风湿性心脏病、急性心肌梗死、心衰、人工心脏瓣膜、扩张型心肌病等。其中最常见的是非瓣膜性心房颤动，约占50%。

（三）临床表现

心源性脑栓塞可发生于任何年龄，风湿性心脏病引起的以青年女性为多，非瓣膜性和急性心肌梗死引起的则以中老年人为主。发病多急骤、无前驱症状，局灶性神经系统缺损体征常在数秒至数分钟内达到高峰。

临床表现视栓塞血管不同，与大动脉粥样硬化型脑梗死相同，不同的是栓子随血流游走，可累及多个血管，引起多个血管支配区的脑梗死。栓塞部位最常见大脑中动脉及其分支，栓子往往移动最终阻塞皮质分支。近1/6卒中由房颤导致，房颤引起心源性脑栓塞是80岁以上人群脑梗死的首要病因。

（四）诊断

根据骤然起病、数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，既往有栓子来源的基础疾病，如房颤、风心病等，CT或MRI排除脑出血、占位等其他疾病，即可作出初步诊断。

（五）治疗

原则与大动脉粥样硬化型脑梗死相同。不同的地方在于，心源性脑栓塞患者急性期一般不推荐抗凝治疗，但对大部分房颤导致卒中的患者可在发病4～14天开始口服抗凝治疗。重点在于原发病的治疗。

（六）预后

总体来说，心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差、致残率高，再发风险高。

四、小动脉闭塞型脑梗死

（一）概述

小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性脑梗死，是指大脑半球或脑干深处的小穿通动脉在长期高血压等危险因素作用下，血管壁发生病变最终导致管腔闭塞，导致动脉供血区脑组织发生缺血性坏死，从而出现急性神经功能损害的一组临床综合征。小动脉闭塞型脑梗死主要累及部位包括脑深部白质、基底节区、丘脑和脑干。

（二）病因和发病机制

目前认为主要病因是小动脉硬化，即年龄相关或血管危险因素相关的小血管病，所以高龄、高血压、糖尿病、吸烟以及脑血管病家族史是本病的主要危险因素。脑深部小梗死灶和皮质下小梗死是单一小穿通动脉闭塞引起的，即直径小于500μm的小血管。

（三）临床表现

1.一般特点

多见于中老年患者，男性多于女性。中国人发病率较白种人高。本病随年龄增长发病逐渐增多，发病平均年龄为65岁，近年来发病年龄有提前趋势。半数以上病例有高血压病史，通常症状轻、体征少、预后好。

2.常见腔隙综合征

Fisher根据病理资料将本病总结为20种综合征，后增加1种，一直沿用至今。常见5种如下：①纯运动性轻偏瘫；②纯感觉性卒中；③共济失调性轻偏瘫；④构音障碍-手笨拙综合征；⑤感觉运动性卒中。

（四）诊断

中老年发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史，起病急，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征。影像学证实有与临床症状一致的脑部腔隙病灶，病灶累及脑深部白质、基底节区、丘脑和脑干等区域，符合大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，即可确诊。

（五）治疗

治疗与大动脉粥样硬化型脑梗死基本原则相同，溶栓治疗同样重要。高血压是小动脉闭塞型脑梗死最重要的危险因素，降压治疗尤为重要，能有效预防卒中复发和认知功能衰退。

（六）预后

预后比其他类型脑梗死要好，死亡率和致残率均较低。发病1年内，70%～80%的患者临床上完全恢复，复发风险国内外报道不一致，我国的小动脉闭塞性脑梗死患者复发率相对较高，可能与高血压控制不佳有关。