前言

脊柱手法医学是研究手法诊治脊柱疾病和脊柱源性疾病规律的一门手法医学分支学科。本书在现代医学知识背景下，力图重新构建较为系统完整的脊柱手法医学理论和技术体系，务求兼具实用性和科学性。

一、着力要回答的一些问题

手法，应该是各民族最为古老的诊治技术之一，最初可能源于人体的生物学本能，例如不小心磕碰跌伤以后，人们便会不由自主地去用手按摩伤处，以缓解疼痛。久而久之，经过无数次的失败和成功，将经验体会进行总结，上升为理论，便逐渐发展成为集理论和技术为一体的手法医学。根据文献记载，以《黄帝岐伯•按摩十卷》的成书为标志，中国手法医学体系在秦汉时期已臻完备。

近年来，随着人们生活、工作方式的变化，慢性筋骨病损引起的脊柱疾病和脊柱源性病症发病率逐渐增高，需要治疗的患者也越来越多，针对这一需求的手法诊疗活动也如火如荼地展开。然而，其手法术式纷繁，理论学说多元，疗效褒贬不一，安全事件时发。从学术研究和学科发展的角度，有许多躲不过、绕不开的问题摆在我们面前，例如：

•手法作为一种治疗手段，其针对的关键病机是什么？

•手法治疗的神奇效果如何才能得到比较好的重复和再现？

•手法治疗的真正风险在哪里？如何有效规避手法治疗的风险？

•手法诊疗技术如何规范？

•描述手法治疗的术语“正骨”或“整骨”是一回事儿吗？

•手法的疗效如何客观评价？

•脊柱手法医学如何与时俱进，重构当代手法医学体系，实现可持续发展？

……

带着这些问题，我们不断学习—实践—研究—总结—再学习—再实践—再研究—再总结，试图进行一些破解，或提出一些思考。

二、手法诊疗不可或缺的临床评估环节

当代临床“西医疾病+中医辨证”的诊断常规，无法适应手法治疗的需要，例如颈椎病，西医诊断一般分为脊髓型、神经根型、颈型、椎动脉型、交感神经型等类型，中医辨证常区分为风寒袭表、筋脉瘀滞、肝肾亏虚、气血两虚等证候，对于不同的类型和证候，在实施手法治疗时，操作术式并无明显差别，甚至所谓脊髓型、神经根型的影像学表现还在一定程度上限制了手法的应用；而手法治疗的最佳适应证，在这些“型”和“证”里面并未得到充分体现。如此一来，就需要有一个针对手法治疗需要的治疗前评估和诊断过程。

关于手法诊疗技术的规范化研究，一段时间里比较重视手法操作的运动学、手法施力的动力学研究，甚至对手法操作过程中的关节活动范围和角度、运动频率、施力大小皆做出严格规定或限定。然而，患者高矮胖瘦、肌肉松紧、男女老幼、病情变化各异，施术者自身条件也千差万别，临床上怎么可能如此机械地实施手法操作呢？《医宗金鉴•正骨心法要旨》云：“伤有重轻，而手法各有所宜……盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出……法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也”。此之谓也！

因此，手法治疗前的评估与诊断十分重要和必要，更加需要进行规范！这就好比打靶射击，先要找准自己的靶心在哪儿，至于用手枪还是步枪，则看个人的擅长。

三、关于手法医学的核心理论

如此说来，手法治疗的“靶心”在哪里呢？

《医宗金鉴•正骨心法要旨》言：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”很显然，手法治疗的作用部位在筋和骨，治疗目标是使受伤的筋骨“复于旧”，也就是回到发病前的状态。复于旧的具体内容应包括筋骨的形态结构和功能状态两个方面。

筋骨系统损伤，主要涉及筋、骨、节三部分结构，包括筋伤之后的筋出槽，骨损之后程度和类型各异的骨折，以及关节损伤之后的脱位、错位和骨错缝。临床上，骨折、错位和脱位主要见于急性暴力性损伤，而筋出槽、骨错缝则常见于慢性积累性筋骨病损和一定的间接性外力损伤。

通常情况下，筋出槽时，未必有骨错缝；而骨错缝时，必有筋出槽。“筋出槽、骨错缝”可发生于任何关节部位，而脊柱则是好发的部位之一。对于慢性积累性脊柱筋骨损伤而言，往往是经历了较长的代偿期之后发生了失代偿才导致临床发病。研究表明，脊柱“筋出槽、骨错缝”恰恰是引起此类病症临床发病的关键病机，而“筋出槽、骨错缝”能否得到有效治疗，又是影响临床疗效和转归的关键病理环节。因此，手法治疗针对的靶点正是“筋出槽、骨错缝”，围绕这一核心理论假说深入系统地开展临床评估与诊断、发生原因与机制、病理特征与转归、手法治疗与评价等方面的研究，将有助于脊柱手法医学理论和技术体系的持续进步和完善。

四、手法诊疗技术绝非简、便、廉

值得特别注意的是，手法诊疗的安全性评估是迄今为止尚未引起足够重视的另一个重要问题。

安全性评估的目的，是发现手法治疗可能的潜在风险。研究表明，手法治疗引起意外的原因主要来自两个方面：一是诊断与鉴别诊断时，未能及时检出合并神经或精神类疾病、心脑血管病、椎体破坏、椎管内占位等疾病和交感神经过敏者；二是治疗过程中，手法操作粗暴等。临床流行病学研究结果提示，椎管内肿瘤的年发生率为1/10 000；脊柱转移瘤的尸检发现率为90%，但临床有症状者仅10%~30%。由此可见，手法特别是脊柱整骨手法的不良反应发生率虽然不高，可一旦发生后果非常严重，应引起高度重视。

日常生活中，盲人过马路要比视力正常者困难得多，事实上，运用手法调整脊柱关节的位置关系，也是在盲态下进行的，可以说是差之毫厘，谬之千里。要做到安全、有效，就需要扎实过硬的手法和功法训练基本功、娴熟的手法运用技巧，排除禁忌证，找准适应证；就需要拥有系统、完整的医学理论知识和临床技能作为基础，而绝非一般认识上的捏捏、揉揉那么简单。

五、本书的设计思路和阅读建议

基于以上思考，本书用了大量篇幅详细介绍手法治疗前的评估，希望在手法治疗实施之前，能够有效发现并排除禁忌证，找准最佳适应证，使安全性和有效性能够得到保障，真正实现手法的精准治疗。如此一来，便可以执简驭繁，面对纷繁复杂的脊柱筋骨病损和脊柱源性病症时，能够把握共性规律，有的放矢地实施手法诊治。也是基于这种考虑，本书常见病症一章仅列举了以痛症为主的代表性病症，对于尚处于研究阶段且争议较多的脊柱源性病症未一一详细介绍。

本书适合手法爱好者、手法治疗师和骨伤科、康复科、推拿科、针灸科、理疗科等医护人员阅读。读者朋友可根据自身的知识背景和需求，参阅以下“学习路径示意图”，有选择地进行阅读和学习。

如果您是一位没有任何医学基础知识的手法爱好者，可以先从第二章开始，首先了解评估要点，学习触诊基本方法，特别是静态触诊的按、拨、揉、推四个手法既是诊断手法，也是治疗手法，组合起来反复操作，即可起到松解理筋的功效。在此基础上，进一步学习第三章第一节的内容（松解理筋手法）就容易多了。同时，还可学习第四章第一节导引练功的基本原则与要求，以及第三节患者练功部分，八个导引练功项目并非是一个完整系统的套路，可以根据需要选择其中一项或多项进行练习，会有一定的辅助治疗作用。随后，可以学习第五章第五节至第八节的内容，运用掌握的手法试着去治疗项背痛、胁肋痛、腰痛、腰腿痛，看看效果如何。

如果您是一位手法治疗师，无论是按摩师、物理治疗师、康复治疗师，还是推拿治疗师，只要您是以徒手操作为主要技术手段来进行疾病治疗的，都需要在手法医学理论和技术方面进一步提升，因此，第一章的基础理论部分应该认真学习并掌握。接着学习第二章第三节“分部触诊”，准确找到筋骨损伤的位点，才能够实施精准治疗。在此基础上，学习第三章第三节的“点穴手法”就比较顺畅了。同时，学习第四章第二节，选择一项或多项“施术者练功”的项目进行学习和练习，有助于提高和增强自身的身体素质和手法技能。

对于一名手法医师或手法医学研究者而言，肩负的责任更加重大，要求自然也就更高一些。首先，在手法诊疗过程中，评估内容应该拓展到脊柱专科体格检查和影像学方面，这对于排除手法禁忌证和定位定向诊断筋出槽、骨错缝都是十分必要的。其次，要学习和掌握技巧性更高的整骨合缝类手法，治疗病症延伸到颈部，其解剖结构和病理变化都更为复杂，手法治疗的潜在风险也较背腰部显著增高。此外，还要能够在深刻认识、理解和掌握脊柱手法医学现有理论和技术的基础上，开展创新性的研究工作，提升技术水准，丰富理论内涵，促进学科发展。

编者

2018年1月31日