第三节　影像护理常用护理理论

随着我国社会经济的发展、医疗水平的提高、生物医学模式的转变，人们越来越重视对自身整体身心健康的关注，这促使现代护理学的重点是以患者为中心的整体护理，护理人员的职责就是“全方位”地关爱每一位患者的健康状况，满足健康需求。对于面临影像学检查的患者，面对陌生的检查环境与不安的检查心理，更需要护理人员运用有效的护理工具与专业理论来护理患者，以确保检查安全与顺利的进行。

一、管理理念

（一）马斯洛需要层次理论

美国著名心理学家、行为学家与心理学创始人之一马斯洛于1943年首次提出“需要层次理论”，该理论认为人的需要有不同的层次之分，包括生理、安全、归属和爱、尊重以及自我实现五个层次。五种需要是逐级上升的，虽然同一时间可能存在几种需要，但每个时期总有一个需要占主导地位，且处于动态变化中。

在患者住院期间，生理、安全、归属与爱的需要较为重要，其次为尊重和自我实现的需要。但对于不同个体，由于其教育程度与病情的差异，所以存在不同的需要主体。生理需要虽为人类最基本的需要，但由于影像科主要是为患者提供相关检查，患者的治疗仍以临床科室为主，因而此阶段的安全需要占主导地位。如幽闭恐惧症患者，研究发现在行MRI检查时，部分患者会出现紧张、焦虑、甚至呼吸困难、烦躁不安等（国内该现象占MRI检查的1%～3%，国外达5%～10%），不仅影响检查的顺利进行，更可能给患者健康带来损害。因此，护理人员应准确评估患者的不同需要，根据需要主体实施针对性的护理方案，在确保检查安全顺利完成的同时，更有利于提升自我价值与护理服务质量。

（二）Orem自理理论

自理理论模式是根据患者的自理需求而产生的，由美国著名的护理理论家Dorothea E Orem于1971年提出，该理论对人、护理、健康与环境四个基本概念均进行了独特的论述。护理活动是以自理活动为基础，随着患者健康状况的恢复或当患者学会自我护理时，患者对护理活动的需要就逐渐减少或消失。

对于影像学检查，患者及家属因缺乏对相关检查知识的认识，对陌生检查环境与嘈杂仪器声音的恐惧，易导致患者产生自理缺陷，因此采用Orem自理模式能够使患者掌握正确的自我护理方法，帮助他们充分认识该项检查，减轻其心理负担。如对于行影像学检查的老年患者，随着年龄的增长，自理能力存在一定的缺陷，通过检查前的护理评估，应用部分补偿系统和心理-教育系统对患者进行护理，若仍无法独立完成检查，则应允许其家属陪同检查，以保障老人安全。

（三）适应模式

美国著名护理学家卡利斯坦·罗伊提出的适应模式认为：人是同时具有生物、心理和社会三个基本属性的整体，是一个有生命的、不断与环境互动的开放性适应系统，通过输入、输出、调节和反馈过程与环境进行信息、物质和能量的交换。人作为一个适应系统，其适应能力有一定范围，当刺激落在个体适应范围内时，个体产生适应性反应；当刺激落在个体适应范围之外时，个体则产生非适应性反应，出现负担从而引起身心不适。患者由于各种临床症状使个人生活、工作、人际交往和社会适应能力下降，当这些能力在能基本满足患者各项需要时会产生适应性反应：不能满足患者各项需要时就会出现不良反应，产生压力感和令其不愉快等负性情绪和身体不适，直接影响患者的健康。

医学影像学在临床医学领域中发展速度较快，新兴检查技术和新兴业务的层出不穷促使造影检查术如CT、B超，增强检查术如磁共振强化扫描和介入治疗法不断发展成为影像科室检查的重要手段。医疗实践，有部分患者在检查时，出现恐惧心理而表现不配合，甚至失常，不能按医务人员要求进行定位。采用罗伊的适应模式能控制刺激，改善护理对象的适应方式，减轻患者的心理负担，促进检查工作的顺利进行。

（四）赋能理论

赋能理论起源于1960年的社会意识形态及1970年的自助、自立概念，强调个人的权力和能力。在心理学、管理学与教育界，赋能常被称为授权、赋权。世界卫生组织于1986年将其定义为“人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康的过程”，并强调建立个人潜能。授权的概念和方法最早应用于糖尿病教育研究中，目前其理论、方法、理念已扩展到糖尿病教育、自我管理、心理治疗、生活方式、慢性并发症控制等许多方面，并取得了显著效果。

但在影像学检查中应用赋能理论时特别需要注意赋能的程度，检查过程的个人防护相比于其他检查更为重要。因此，护理人员应特别告知患者检查中的注意事项，如不能随意接触磁体内壁，以免灼伤皮肤。对于儿童，应特别注意保护其他非检查部位，如生殖器官等，否则将会影响其以后的发育情况。但也应特别告知患者，检查时有任何疑问或不适均可立即通过呼叫器告知医护人员，避免随意行动与过激行为。

（五）压力理论

汉斯·塞利是加拿大生理及心理学家，被称为“压力学之父”。他认为压力是人体应对环境刺激而产生的非特异性反应。塞利主要从生理角度阐述了人体对压力的反应，他认为压力的生理反应包括全身症候群和局部症候群。全身症候群是指机体面临长期不断的压力而产生的一些共同症状和体征，如全身不适、体重下降、疲乏、倦怠、疼痛、失眠、肠胃功能紊乱等，这些症状主要通过神经内分泌途径产生。局部症候群是机体应对局部压力源而产生的局部反应，如身体局部炎症而出现的红、肿、热、痛与功能障碍。

影像科是一个综合管理的科室，患者人数逐年递增，病情的复杂程度还在增加。由于等候检查时间长、医务人员态度不好、沟通欠缺、暴露及防护问题，可给患者的心理造成一定的压力。同时，医护人员作为高压职业，其所受的压力和心理健康也是需要重点关注的问题。影像科医务人员的压力水平直接影响医疗技术水平和服务质量。由于医院环境嘈杂、工作量大、设备不够、人员关系复杂、人员匮乏，给影像科护理人员带来的压力也是不可小觑的。压力理论可以指导我们进行护理质量的改进，使患者和工作人员的满意度得到提高。

二、管理工具

（一）标准化沟通模式

医护间沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原因。国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International，JCI）认为，改善医护人员之间的交流有助于防止医疗不良后果的发生、增进团队协作。2011年JCI医院评审标准安全目标中明确指出，医护人员必须提高有效的交流沟通。

我国影像护理起步较晚，且大多数医院的影像科室护理人员是由临床科室抽调组成，缺乏整套的影像护理工作的基本知识，因而与医师技师之间的沟通存在较大的不良隐患。而影像科的患者来源于全院不同科室，病情的复杂性与影像检查的特殊性，更需要医护技人员的准确有效沟通来提前预估风险，及时采取相应的防范措施。

标准化沟通模式（SBAR）是一种以证据为基础的、标准化沟通方式，曾被用于美国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的准确传递。近年来在国外，已作为一种加强患者安全管理的有效措施广泛用于临床，且效果显著。SBAR是现状（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation）的英文首字母缩写，分别指当前发生什么（姓名、主要问题）、什么原因所致（诊断、入院情况、主要治疗、既往史、过敏史等）、我认为是什么问题（生命体征及最近实验室检验及其他定性定量资料、临床表现等）、怎样解决问题（建议及医嘱复述）的沟通程序，整个过程简明扼要。对于每一位检查的患者，医护人员间沟通时均能采取统一的沟通模式，不仅能避免因专业导致的交流障碍，提高危急情况下医护人员间交流的一致性和预见性，更能帮助护士快速、完整了解患者的相关信息，工作时有章可循，避免盲目性与重复性。

（二）品质管理圈

如何持续提高和改进医院服务质量、打造医院品牌效应是医院管理永恒的主题。在医学影像学飞速发展的今天，影像科室的服务质量也成为影响医院品质的重要因素之一。患者的配合程度、病情复杂情况等均有可能导致检查时间的延长，患者不良情绪增加。如何提升影像科室的服务质量成为医院管理的重点。

日本石川馨博士于1962年提出“品管圈”，20世纪90年代被引入医院管理领域，目前广泛应用于新加坡、澳大利亚等70多个国家和地区的医院中，效果肯定。 品质管理圈（quality control circles，QCC）简称品管圈，是指由同一部门的人员自动自发地进行品质管理活动，在自我启发与相互启发的原则下，小组成员应用品管各种统计手法作工具，以全员参与的方式对自己工作场所的质量管理品项进行分析，解决存在的问题，以不断改善自己工作现场的活动。

QCC是一种自下而上的管理模式，有利于全科人员共同建立质量改进的意识和方法。在与传统管理模式的结合中，不仅能实现护理质量的持续改进，更有利于团队文化建设，提高自身职业价值。

（三）PDCA循环

患者对护理工作满意度指标是衡量护士临床护理服务质量的敏感结局指标之一。如何运用科学的管理方法促进优质护理服务的持续开展，提高患者满意度和护理质量显得尤为迫切和重要。

美国著名的质量管理专家爱德华·戴明在质量管理理论中提出了PDCA循环概念，又称戴明循环，它是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程。采用PDCA循环工作方法进行研究、实施和总结，其主要内容是4个阶段，8个步骤。 4个阶段为：计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）。8个步骤为：分析现状，找出问题；分析各种影响因素；找出主要因素；采取措施，制定计划；执行制定的措施计划；检查结果；标准化；遗留下来的问题转入下一个PDCA循环。

PDCA循环是一种科学的管理方法，通过科学的管理，定期进行强化、动员、学习，对护士进行不定期考核，提高了护士对优质护理服务的认知程度，强化其创优理念，使科室的护理质量也逐步提升。PDCA在优化护理人员的理念和行为，推进优质护理服务理念，提升患者的满意度起着明显的推动作用。

（四）临床路径

我国人口众多，人均收入水平低，卫生资源贫乏，患者医疗支付能力差，且与高昂的医疗费用相矛盾。因此，控制医疗费用和成本已成为当今医改的重要课题。

临床路径（clinical pathway，CP）最早起源于工业领域的“关键路径”，是美国杜邦公司为新建化工厂而提出的、用网络图制定计划的一种管理技术。临床路径是一个需用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式，它强调多专业的协调合作要有时间顺序性，能控制和改良品质，以服务对象为中心等。

对医院来说，实行CP便于医院对资料进行归纳整理，规范诊疗流程，降低平均住院日和医疗成本，提高医疗服务水平和患者满意度。对医务人员来说，CP可帮助医务人员通过有计划的标准医疗和护理，减轻工作量，减少医疗差错；可以明确医生、护士以及相关人员的责任。对患者而言，通过了解住院中的治疗计划，可提高患者对自身疾病治疗的心理准备与自身管理意识，增加患者同医务人员的沟通；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测；减少患者家属的护理陪护时间，降低疾病间接经济负担。

（五）护理质量督导

护理质量是指护理人员表现出的专业形象是否具有其特性，是否有助于护理对象生命质量的提高，以及护理工作的成效。随着医院管理年检查的不断深入，各医院围绕管理年主题，全面落实“质量、服务、安全、费用”，促进了医院对护理质量的督导。

传统的护理管理模式为护理部主任-科护士长-病区护士长三级质量管理模式，实施过程中，由于质量控制检查有明确阶段性，易使科室出现在检查前进行突击准备，检查后松懈的现象。为进一步完善护理管理检查与督导体系，建立健全护理质量环节管理过程中的检查、督导、评价、反馈及改进流程，以真正将卫健委管理年要求的“查实、查严、查细、查全”落到实处。该管理模式有助于提高各项护理管理质量，对质量检查合格率低的科室从护士长和科室一级质量控制成员入手，针对性地指导督促，使科室一级质量监控有效运作，强化了环节质量控制力度。对出现的问题专家组采取连续追踪、随机抽查的方式促进护士日常工作的自律性，达到护理质量持续改进的目的。专家组在医院护理管理委员会领导下工作，由主管院领导直接负责，采取随机抽查方式进行持续督导。此种工作模式具有持续性、重点性，且易于发现护理管理问题，抽查结果相对客观、真实，促进了护士日常工作的自律性。督导结果直接反馈至护理部及主管院领导，根据检查结果进行经济奖惩，起到了良好的激励作用。

（秦月兰　万欢　汤珂）