第一节 在论争中启动新医改

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称“新医改方案”）出台（本轮医改以下简称“新医改”）。新医改可以说是史无前例的，系统、深入的医疗卫生体制改革。为什么讲史无前例？在这之前，改革开放后经历了5轮的改革，但是多数改革要么层次不高，在部委层面进行推动，中央国务院很少发文；要么范围小或仅在一些地方试点，并没有在全国范围内进行系统改革；要么就是持续时间短。1997年我国曾经启动过一轮医改，中共中央、国务院颁布了《关于卫生改革与发展的决定》，先后出了约14个配套文件。配套文件出台后，正在试点过程中就遇到了严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。SARS的冲击导致改革戛然而止，因此未能产生后续的效果。所以笔者认为，前面的改革对新医改起到了重要的铺垫作用，但是难以同新医改相提并论，限于篇幅，不再展开赘述。

对新医改的历史地位，笔者认为有几点：一是改革开放后医疗卫生领域发生的第一次全面深刻的重大改革；二是新医改促进了健康中国战略的确定和实施，且会一直延续下去；三是为学术界所津津乐道的，从2006年开始启动议程，2009年正式发布实施的新医改方案，堪称社会领域的经典改革。为什么这样说呢？因为从开始对医改的讨论甚至争论，到最后邀请国内外多个研究机构建言献策，再进行高层级的推动，这样的改革制定过程和公众参与注定了这轮改革与众不同并将载入史册。不管是从党和政府的层面、社会层面，还是学术层面，大家公认这次改革是具有重大的历史意义的，开辟了我国社会领域改革的新路径，对中国社会经济发展起到了重要的助推作用。经查阅国内外文献，特别是国外学者关于中国公共政策、政策评估、公共参与等经典的研究发现，不少是以新医改作为案例切入点、观察口来进行的。还有国际社会对中国改革的评价，鲜有如新医改这般受到国际社会的持续关注和不断评价，这种现象可以说是空前的。在新医改启动10年之际，我们再回顾这段历史，总结经验，探讨未来“十四五”该如何走，是具有非凡意义的。

讲到新医改，不得不谈到新医改启动的原因。之所以从这个地方谈起，是因为本书采用的研究视角是公共政策的视角，遵循了基本的公共政策生命周期理论。一项公共政策需要经过政策制定、政策执行、政策评估、政策监控、政策终结等阶段后形成一个周期。其中公共政策议题的选定是源头，因此，首先应从政策议程的设定来分析，为什么新一轮医改政策的议程能够设定？启动这个议题的动因是什么？

回答这个问题要谈两个背景。一个是2003年在我国以及一些周边国家和地区暴发的SARS疫情，这个可以说是我国乃至国际社会在公共卫生领域遭遇的严峻挑战，也是新的课题。我国在SARS疫情期间主要面临以下挑战：第一是疾病应急机制。大家在防控已知疾病上有一套成熟的办法和有效的手段，甚至有一些疫苗可以应对，但对未知的疾病，在存在很多不确定性的情况下，应对起来非常困难；第二是SARS为呼吸道传染病，与季节有关，加上人员流动频发，使得防控难度加大；第三是我国公共卫生体系存在的反应机制不灵敏、联动机制不健全、疫情报告监测预警系统落后、后勤保障不利等积累的问题也暴露了出来。

万幸的是，在发现问题后我国采取果断措施，科学应对，通过紧急动员、高度重视，以及与世界卫生组织等国际社会密切合作，在短时间内变被动为主动，把疫情控制下来了。在这之后，我国很快正视了自身公共卫生领域存在的问题，着力构建应急系统、疫情的直报监测系统、应急响应系统等，整个公共卫生系统得到了加强。在SARS疫情中后期，国际社会对我国在SARS疫情中的处置表现给予了很高的评价。从此之后，我国在后来的禽流感、甲型H1N1流感等系列传染疾病的应对当中，始终站在第一线，通过高度的责任心带头做好国际的联防联控工作，在国际社会发挥了中坚作用，赢得了国际的赞誉，也体现了大国的担当。

这个事件让大家认识到，一个小小的病毒，如果处置不当甚至会影响到全社会的安全稳定。SARS疫情过后，包括国际社会在内的研究重新评估并认识到，与SARS类似的疫情是属于重要的非传统安全因素。后来有些国际知名高校在外交学院里也开设了公共卫生方向的研究，原因是接二连三的疫情给国际社会安全稳定带来新的挑战。美国等一些国家在这个事件之后还专门成立了相应的委员会，致力于研究未知的致病因素，从而应对那些未来可能会产生的未知致病因素的袭击。这个事情在多个方面给我国和国际社会卫生体系带来了反思，敲响了警钟。

另一个事情不得不提，《中国青年报》2005年7月刊，把国务院发展研究中心关于中国医疗体制改革的课题报告进行了披露，其中最引人注目的一个新闻稿件，其标题为“中国医改不成功”，被广泛转引报道。这项报道引起了关于医改的大讨论，总报告大概10万字，分报告几十万字。很显然，这句话是在报告中间的一个转折句当中摘出来的，而医改整体的成就和面临的问题是没办法用这一句话概括的，但是这句话之所以引发了大家对医改的关注，是因为社会上实际存在的“看病难”和“看病贵”的问题。虽然学术界不应该这样去概括和描述问题，但从全社会来讲，大家更加愿意用一个口头禅或者给中国卫生系统贴上一个标签——解决“看病难，看病贵”问题，直至今日，很多人还在用这个词组。作为研究者，笔者认为这个概括过于简单了，问题远远不是这个样子，要比这个复杂得多。

上述两个事件是从公共政策角度来讲的，可以看出，第一个是SARS疫情带来的后续效应，给我国提出了新的课题和挑战，暴露了卫生体系的问题，检视到确实需要改进和完善；再一个是关于医改是否成功的大讨论，实际上是让舆论和更多的人去关注这些社会问题，这也是政策议题设定的来源和助推的重要渠道。这两个事件概括出来，从政策形成的角度来讲，它主要是让社会以及政府高层进一步认识到“看病难”不是单纯的技术问题，也是社会问题，更是制度安排和政策问题。有这样一个例子，如果一个人病了，医生可以帮助解决；几个、几十个人病了，医生也可以解决；但如果成百上千的人病了，那医生也解决不了，一定要靠制度和政策。医生对个体可以有很多的解决办法，但是对于人群，医生没有太多的办法。

通过前面这两件事，促使看病问题进入到高层的视野，也促成了关于中国医改政策议题的确定。

在当时的背景下，2002年召开的中国共产党第十六次全国代表大会（以下简称“十六大”），提出全面建设小康社会的奋斗目标。《人民日报》采访了国家统计局副局长，刊登题为《全面小康什么样》的访谈。小康社会的基本标准列在其中。笔者通过研究发现，有很多与医疗和健康相关的指标。实际上我国高层也进一步认识到，要建成小康社会，看病问题是不可回避的，也是必须解决的问题。从2006年开始，我国酝酿成立了国务院医改领导小组部际联席会议机制，后来几次不断扩充成员，从最初的几个成员单位，到后来扩充到11个部委，最后扩充到16个部委；从最初的部际联席会议，到最后成立医改领导小组专门来推动医改。

2009年，筹备新医改方案时，最初的想法是由部委提出方案，但是考虑到医改的复杂性，邀请了国内外独立研究机构来参与医改方案的制定。这个想法是社会政策改革史上一个很大的进步。据调查研究得知，现在很少有社会改革会邀请国内外的研究机构来共同提供解决方案。应该说医改方案的研究制定是一个成功的案例，体现出我国政府想通过广开言路来实现科学决策、民主决策，其中包括国内外的研究机构。正因为这种兼收并蓄、多方参与的精神，才有了中国人民大学医改研究中心的《中国卫生医疗体制改革建议方案——基于公共管理精神、社会医学规律、改革成本测算和风险对策分析的研究》（被媒体称为“第八套医改方案”）。

2006年下半年，笔者在中国人民大学牵头成立课题组，研究中国医改的建议方案问题。到2006年底，基本完成了关于医改的建议方案，暂定名为《中国卫生医疗体制改革难点分析和方案建议》，这就是后来提交国务院的“第八套医改方案”的原始版。笔者在完成建议稿之后，召开了座谈会，邀请了有关部委专家参加，当时参会的领导和专家都给予了大力的支持、高度的评价和充分的肯定，也提出了很好的建议。在这个基础上，笔者将报告向有关部门做了汇报。

在此之后，国家发展和改革委员会（即“发改委”）、原卫生部、财政部等部委领导，对此事高度重视，都给予了批示或邀请笔者进行专题研讨。特别是原卫生部高强部长，于 2007年4月28日下午，专程来到中国人民大学医改研究中心，用半天的时间听取了汇报，并认为笔者的研究方案框架新颖，内容翔实，明确提出要在这个基础上进一步修改完善，提交国务院医改领导小组。课题组应邀于2007年5月30日，参加了评审八套医改方案的总结性会议，发改委、原卫生部、财政部、劳动和社会保障部等部委领导出席。课题组提出的“第八套医改方案”得到了与会代表、领导、专家的高度评价。同年6月4日，《21世纪经济报道》报道提到：“第七、第八套医改方案在高度强调政府主导的同时，也重视发挥市场的活力。比如第七套方案就提出，政府在医疗筹资和服务购买上发挥主导作用，但在医疗服务提供上，强调发挥市场的灵活性和主动性。权威渠道传来的消息是，发改委、财政部和劳动社保部对第七、第八套方案较为首肯”。6月30日，哈尔滨医科大学杜乐勋教授（中国卫生经济学会学术委员会委员、卫生经济学家）在接受《中国经营报》采访时表示：“第八套医改方案”体现了均衡思路，有助于决策层在此基础上“捏合”其他医改方案的亮点，可行性比较高，是“争议较少的一个（方案），得到不少与会专家的首肯”。同时，该报以“‘第八套医改方案’呼声最高”为主题进行了详细报道。

从那个时候开始，笔者与中国新医改结缘，开始深度参与医改，十年如一日地进行跟踪研究。在和领导汇报以及和各方交流过程中，有人就中国人民大学专门成立医改研究中心提了这样的问题：医改是不是几年就可以结束了？为医改专门成立一个研究中心是怎么考虑的？说者无意、听者有心，虽然只是一个聊天，但是作为专门研究医改的学者，当时隐约感觉到这不是简单的问题，确实应该回答究竟医改是不是几年就会结束，能不能几年就结束的问题。国外在做医改，国内也在做医改，此医改和彼医改一样吗？究竟有没有规律可循？笔者把这些问题记在了心中。医改启动初期，争论的问题非常多，并且很多都是重大问题，比如笔者2008年发表在《中共中央党校学报》第3期的文章《论争中的中国医改——问题、观点和趋势》，在文章中，笔者梳理了关于医改争论的十个焦点问题。第一是关于政府主导还是市场主导的问题；第二是关于补需方还是补供方的问题；第三是关于采取英国模式还是美国模式的问题；第四是关于公立医院是实行“收支两条线”还是彻底进行改革的问题；第五是关于医生的激励和约束机制如何建立的问题；第六是关于重点发展公立还是非公立医疗机构的问题；第七是关于医疗服务价格、药品价格管制是放还是收、是升还是降的问题；第八是关于医疗保险是“保大病”还是“保小病”的问题；第九是关于社区卫生组织的定位和发展方向的问题；第十是关于城乡一体化还是城乡二元化的问题。

对这十个方面的问题，笔者做了认真的思考，相信每个人特别是专家学者都有自己的观点，通过十年医改的检验，观点如何？有没有被采纳？是对还是错？应该更容易比较和判断了。10年前笔者发表的文章已经在那里了，本书在后面的章节逐一对比现实进行检验，此处暂不展开。

在解决了论争的一些急迫重大的问题之后，笔者把医改周期问题作为一项任务开展研究，历时数年，于2012年发表了题为《医改周期：基于15国百余年医改事件的结构化分析》的文章。这是笔者第一次提出了医改周期的概念，同时也对医改周期运行规律进行了描述。这个理论在今天来看来，反映了中长期的医改趋势。随着时间的检验，越来越多的人开始认识并且重视到这些观点。文章发表7年来，在“十四五”阶段来临之际，又进一步运用医改周期理论分析当前和下一阶段的医改，有一些体会和收获。为了能够详细解释分析过程，下面对医改周期理论先阐释一下。