第二节 上肢骨折

锁 骨 骨 折

【概述】

锁骨骨折是临床上常见的全身骨折之一，占全身骨折的5%～10%，而以锁骨中1/3骨折为最多，此型骨折占所有锁骨骨折的80%左右。锁骨骨折在各个年龄段均容易发生，但以青壮年及儿童多见。

【主要病因病机】

锁骨骨折由间接或直接暴力导致，但以间接暴力居多。当人在摔倒时上肢先着地，力量传达冲击至锁骨引发骨折，这种间接暴力引发的骨折多为横断形或短斜形。直接暴力的作用方向往往来自人体前方或上方，打击锁骨而引发横断形或粉碎形骨折。

【辨证注意点】

一、诊断要点

患者有外伤史。就诊时一般头偏向伤侧，并用健侧手托住伤侧前臂及肘部，患肢搭肩试验（+），伤侧锁骨皮下压痛、肿胀，可触及骨擦音。

二、骨折分型

按骨折部位锁骨骨折可分为内1/3骨折，中1/3骨折及外1/3骨折，而对于外1/3骨折，Neer又将其进一步分型，共分为五型。Ⅰ型锁骨外侧骨折位于喙肩韧带外侧，移位最少，属于稳定性骨折。Ⅱ型进一步分为A、B两个亚型，两型均为不稳定骨折，ⅡA型为不稳定锁骨外侧骨折，喙肩韧带与肩锁关节囊完整；ⅡB型为不稳定外侧骨折伴有喙肩韧带撕裂，肩锁关节囊完整。Ⅲ型骨折延伸进肩锁关节，Ⅳ型骨折多发生于儿童，为骨折远端伴有骨膜脱套伤，骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠，Ⅴ型骨折在稳定性方面与Ⅱ型骨折相似，为不稳定性撕脱骨折，仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带上（图1-4）。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

周某，男，29岁，2019年4月12日初诊。

主诉：跌倒致左肩疼痛活动受限3小时。

现病史：3小时前患者因奔跑、跳跃不慎跌倒，左肩着地，当即左上肢活动受限来院急诊。检查：患者左锁骨处肿胀明显，局部有高凸畸形，患侧肩部下垂，胸部不能挺起，局部压痛（+），左侧搭肩试验（+），患肢末梢血循、感觉、活动可。X线片提示左侧锁骨中1/3骨折，断端移位。舌红质紫，苔薄，脉细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者有明确外伤史，结合体格检查及X线检查可明确诊断。

第二步：辨证论治。结合X线确定骨折类型，此患者骨折无手术指征，可选择保守治疗。

第三步：根据骨折类型选择复位手法及固定方式。

第四步：手法复位，患者取坐位，一助手从身后用双手穿过腋下抱住两肩，使患者肩部扩胸外展；医者用两手拇、食二指捏住断端两侧，一手向外，一手向内按推，使断端吻合。骨位矫正后，外敷断骨丹，外用软夹板覆盖，两侧腋下填上棉垫，而后用绷带兜至对侧腋下，将患侧作单“8”字包扎固定。

第五步：内服中药　复元活血汤加减

处方：柴胡15g　天花粉10g　当归尾10g　红花6g　穿山甲10g　酒浸大黄10g　酒浸桃仁12g　骨碎补12g　续断9g　苏木9g

5剂，水煎服，每日分2次服用。

第六步：伤后第3天、1周、2周、4周复诊复片。固定4～6周后可酌情行功能锻炼。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

石幼山医案（《申江医萃——石筱山石幼山治伤经验及验方》）

徐君，23岁，就诊日期：1958年1月13日，右胸外侧锁骨骨折，高突不平，初步按止，衬垫敷缚固定，青紫尚未消失，夜寐不安。故拟去瘀消肿，新伤续断汤加减。

处方：当归尾12g　大丹参9g　大川芎3g　炙地鳖6g　川续断肉9g　泽兰9g　炙乳香、没药各5g　苏木屑9g　煅自然铜12g　骨碎补9g　天花粉12g　嫩桑枝12g。

按语：本案为石幼山治疗锁骨骨折验案之一。锁骨骨折初期宜祛瘀、消肿、止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加桑枝、川芎，局部外敷消肿止痛膏或双柏散。中期宜接骨续筋，内服可选用续骨活血汤，新伤续断汤、肢伤二方，外敷接骨膏或接骨续筋药膏。中年以上患者易因气血虚弱，血不荣筋而并发肩关节周围炎，故后期宜养生养气血，补肝肾，壮筋骨，可内服肢伤二方或补血固骨方，外贴坚骨壮筋膏。解除夹板固定后可用骨科外洗一方、骨科外洗二方熏洗患肩。儿童骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。

二、常用外治法

1.儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折

可用三角巾悬吊患肢制动休息4～6周，然后逐步进行患肢功能锻炼。有移位的中段骨折，采用手法复位，“8”字绷带固定。以下情况是手术的适应证：

（1）经保守治疗骨折出现不愈合；

（2）神经血管受压及受损；

（3）成人锁骨远端骨折靠近肩锁关节；

（4）骨折端之间持续存在较宽的分离，经手法复位无法改变者；

（5）明显的畸形（移位＞2cm，短缩＞2cm）；

（6）锁骨骨折和肩胛骨外科颈骨折可以造成肩胛骨骨折不稳定，上肢的重量和附着于肱骨近端的肩胛带肌肉使肩胛盂骨折块向前内侧旋转移位，即形成“漂浮肩”；

（7）开放性锁骨骨折。

2.整复

（1）膝顶复位法：

令患者坐凳上，挺胸抬头，双手叉腰，双肩外展。助手在背后一足蹬于凳缘上，将膝部顶住患者背正中，双手握其两肩外侧向背后徐徐拔伸，使患者挺胸、肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位，并以骨折远端向上向后凑对骨折近端。术者立于患者前方，以两手拇、食、中指分别捏住骨折近、远端，用捺正手法矫正侧方移位。

（2）外侧牵引复位法：

令患者坐凳上，一助手站于健侧，双手绕患肢腋下抱住其身，术者用一手握患侧上肢，提至肩平，并向后上方拔伸牵引，另一手拇、食、中三指捏住骨折端，用捺正手法使之复位，再将患肢徐徐放下。亦可由另一助手向后上方牵引患侧上肢，术者以两手拇、食、中指捺正复位。

（3）仰卧复位法：

令患者仰卧床上，肩胛区用软枕垫高，助手按住健侧肩部向后压，术者一手按压患侧肩部向后、上、外，另一手拇、食、中指在骨折端进行端提、捺正，使之复位。

（4）穿腋法：

令患者坐凳上，术者立于患侧，以同侧前臂伸入患者腋下，手腕背伸，手的内缘顶住肩胛骨外缘，使肩部后伸，前臂用力上挎，同时用胸部顶住患肘而使患肘内收，利用杠杆作用，将骨折远端向外拔伸，以矫正重叠畸形，术者另一手拇指下按向上移位的骨折近端，使之复位。

3.固定

对儿童青枝骨折或不完全骨折以及成人无移位骨折，一般只用三角巾或颈腕悬吊带悬吊1～2周即可；对常见的锁骨中1/3或中外1/3有移位骨折，复位后可用“∞”字绷带固定（图1-5～图1-7），固定松紧度要适宜，太松无固定作用，太紧则可压迫腋神经、血管，造成上肢缺血、麻木等症状；对无喙锁韧带断裂的锁骨外端的有移位骨折，固定时主要是维持近端向下、远端向上。固定方法有以下两种：①用石膏条压于锁骨近侧骨折端及健侧背腋部，继伤侧上臂前侧，经肘部、上臂后侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折端及胸前至健侧腋部及背后（图1-8），继续进行2～3层石膏条形成的石膏固定，并加压塑形，以保持两骨折端对位，固定至骨折愈合。另外再加三角巾颈前臂悬吊，以防伤肢下垂，影响骨折愈合。此法亦可用宽布条或宽弹力带如上固定。②肩锁吊带固定法是用帆布或皮革预先制备，能将伤肢肘关节及上臂向上提拉，并能将锁骨近侧段向下压，固定带系于健侧胸部。将骨折手法复位后，用此吊带固定（图1-9）。

4.手术

（1）钢针（髓内钉）内固定。

（2）钢板内固定：其中锁骨外1/3骨折可选用锁骨钩钢板内固定。

（3）外固定支架固定：其主要适应证为锁骨开放性骨折、闭合骨折伴有严重移位和表面皮肤损毁、多发性损伤、伴有疼痛的延迟愈合或不愈合及锁骨骨折合并胸廓出口综合征等情况。应用外固定治疗锁骨骨折国内外开展的均比较少。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

肱骨近端骨折

【概述】

肱骨近端骨折包括解剖颈骨折、外科颈骨折、大结节骨折、小结节骨折及肱骨上端骨骺分离。其发生率较高，约占全身骨折的5%，在青年中发病率低于其他年龄组，而女性发病率相对较高。肩部创伤占全身创伤发病率的6.68%，而肱骨近端骨折占肩部骨折脱位的23.08%。

【主要病因病机】

高能量交通意外或运动员损伤是肱骨近端骨折的主要原因。最常见的是上肢在伸展位摔伤，手掌着地或上肢外展及过度旋转位摔伤，肱骨近端与肩峰撞击而发生骨折。肩部遭受直接暴力也可致外科颈及大结节骨折。中老年人骨质疏松骨质量下降，在遭受中小暴力作用时，易引起肱骨近端骨折。

【辨证注意点】

一、诊断要点

患者有外伤史，多为间接暴力引起，跌倒时手掌或肘部着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位则发生外展型骨折，若处于内收位则发生内收型骨折。一般无移位型骨折多由于直接暴力所造成。患者肩部局部疼痛、压痛，肿胀以及皮下瘀斑，上肢活动受限，有移位的骨折可发现局部畸形，肩部外形异常，如肩部高耸或下沉、凹陷、成角、方肩或松弛，可触及骨擦音。根据X线片可以明确诊断。

二、骨折类型

目前临床常用Neer分型，Neer（1970）在Codman（1934）分类的基础上进一步简练、概括，提出将肱骨上端分成四大块或四大部分（图1-10），按其移位状况进行分类，受到较多学者的推崇。按照移位的情况（2部分、3部分或4部分）和主要骨块的移位情况分类。2部分骨折按移位的那一块命名。2部分外科颈骨折移位分为：嵌入、无嵌入和粉碎型。所有骨干移位和结节移位为3部分的均定义为3部分骨折。4部分骨折类型所有的骨折块均移位。骨折-脱位情况由关节部分的前或后位置确定，大的关节面缺损需要单独确定（图1-11）。

1.Ⅰ型

肱骨上端骨折，无论骨折的位置和数目，各骨折块移位都在1cm和旋转45°以内。

2.Ⅱ型

一处骨折有超过1cm和旋转45°的移位，其余部分无骨折或虽有骨折，但无显著移位。此型包括有移位的肱骨解剖颈骨折、外科颈骨折或大、小结节骨折。但临床上肱骨解剖颈骨折合并大、小结节骨折者毕竟少见，而解剖颈骨折合并外科颈骨折更为罕见。在Ⅱ型肱骨外科颈骨折时，其肱骨颈部的肌腱袖附着多数良好，仍能使肱骨头维持在中立位或轻度外展位。大结节骨折移位，其表面的肌腱附着多有纵形撕裂，但肱骨头的血供依旧良好。小结节撕脱骨折移位，也不影响肱骨上端的血供。

3.Ⅲ型

肱骨上端粉碎性骨折，其中两部分骨折有明显移位，另两部分无骨折或骨折后仍基本维持对位。此型骨折多见于非嵌入型的肱骨外科颈骨折，其大、小结节均可发生移位骨折，有时即使大、小结节均骨折，但多数其中一处骨折部位肌肉肌腱附着保持良好。例如在小结节撕脱骨折并肱骨外科颈骨折时，附着在大结节上的肌肉肌腱牵拉肱骨近端骨折块向前旋转。如在大结节骨折移位时，附着在小结节附近的肩胛下肌肉向下牵拉并有旋转。但肱骨头有肩袖和关节囊附着，血供无需顾虑。

4.Ⅳ型

肱骨上端四部分均骨折分离移位，大、小结节骨折移位尤著，肱骨头骨折多有血供障碍。

骨折脱位时，肱骨头骨块向前或向后脱出关节囊，伴有关节囊和韧带广泛损伤。Ⅱ、Ⅲ型骨折由于肱骨还有大结节或小结节及其附着肌相连，故肱骨头骨块血供仍保持良好，但Ⅳ型骨折则由于大、小结节和肱骨头依附的血供系统破坏殆尽，骨骼的愈合出现障碍。

肱骨头压缩性骨折脱位，系肱骨头直接顶撞肩盂窝中心，引起压缩性骨折或肱骨头脱位。在这种肱骨头骨折中，关节面软骨可能严重破裂、脱落，而成为关节内游离体。

【辨证思路】

根据Neer分型，Ⅱ型以上需行手术治疗，因Ⅳ型骨折损伤严重，周围血运广泛破坏，易引起肱骨头坏死，是肩关节置换手术指征，但目前切开复位内固定术还是肩关节置换术预后都不令人满意。

【病例思维程序示范】

严某，女，66岁，2019年4月17日初诊。

主诉：跌倒致右肩疼痛活动受限6小时。

现病史：6小时前患者买菜路上不慎跌倒，右臂前伸，即感右肩疼痛活动受限来院急诊。检查：患者右肩处肿胀明显，局部压痛（+），纵叩（+），患肢末梢血循、感觉、活动可。X线片提示右肱骨近端骨折，远端外翻移位。舌红质紫，苔薄，脉细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者有明确外伤史，结合体格检查及X线检查可明确诊断。

第二步：辨证论治。结合X线确定骨折类型，此患者骨折无手术指征，可选择保守治疗。

第三步：根据骨折类型选择复位手法及固定方式。

第四步：手法复位，患者仰卧，臂丛麻醉，助手在右肩外展45°，前屈30°，上臂中立位，屈肘90°位，沿肱骨纵轴牵引，另一助手牵拉绕过肩胸部宽布带，对抗牵引，术者双手拇指在上握住骨折远端内收复位，纠正成角畸形，夹板固定采用超肩小夹板共四块进行固定，内侧块上至腋窝，下至肱骨内上髁，前侧块下至肱骨前方，上至肩峰前上方；外侧块下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后侧块下至肱骨后下端，上至肩峰后上。在上臂部捆扎三道，在肩部将前侧、外侧、后侧三块夹板尖端所携带的活扣串联在一起，从肩、背、对侧腋窝到胸前方捆扎固定。另外在腋窝处加用棉垫以避免压迫腋部血管神经。

第五步：内服中药复元活血汤加减。

处方：柴胡15g　天花粉10g　当归尾10g　红花6g　穿山甲10g　酒浸大黄10g　酒浸桃仁12g　骨碎补12g　续断9g　苏木9g　三七6g　丹参12g

5剂，水煎服，每日分2次服用。

第六步：伤后第3天、1周、2周、4周复诊复片。固定4周后可屈肘，耸肩等活动，6～8周后去除外固定逐渐加大肩部活动。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

石幼山医案（《老中医临床经验汇编》）

支某，医务。门诊号：111。

初诊：1973年11月21日。今晨倾跌左肩着地，肱骨外科颈骨折伴有大结节撕脱，瘀血凝结，肿痛颇剧，不能动弹。血压素高，心脏亦有疾患，头晕心慌口干，脉细弦数，苔薄舌质绛。方拟化瘀消肿，续骨息痛，平肝宁神。

处方：全当归三钱　炙地鳖二钱　青防风二钱　白蒺藜三钱　珍珠母一两　小生地黄四钱　西赤芍三钱　川抚芎一钱　上血竭一钱　煅自然铜四钱　煅龙骨、煅牡蛎各五钱　炙远志一钱五分　夜交藤五钱　4剂。

外敷三色，三黄膏，小夹板固定扎缚。

二诊：左肩瘀血较化，肿痛略减，仍然不能动弹。头晕，心悸，口干，夜寐不宁，脉弦细，苔少中剥边绛。再拟活血化瘀，续骨养阴，平肝宁神。

处方：全当归三钱　大生地黄四钱　西赤芍三钱　炙地鳖三钱　白蒺藜三钱　杭菊花二钱　煅龙骨、煅牡蛎各五钱　炙远志一钱五分　麦冬三钱　天花粉四钱　上血竭一钱　煅自然铜四钱　夜交藤五钱　6剂。

外敷三色、红玉膏、固定扎缚。

三诊：左肱骨外科颈骨折及大结节撕脱，瘀血已化，肿痛亦减，不能抬举，头晕心悸较瘥，夜寐易醒，口干，苔剥边尖绛。再拟活血续骨，平肝养阴宁神。

处方：全当归三钱　大丹参三钱　白术、白芍各三钱　川续断四钱　小生地黄四钱　麦冬三钱　杭菊花二钱　珍珠母一两　煅龙骨、煅牡蛎各五钱　上血竭一钱　天花粉四钱　炙远志一钱　首乌藤五钱　7剂。

外敷：同二诊，逐渐局部活动。

四诊：骨折月余，逐渐凝固，气血未和，疼痛已微，举动酸楚少力，余恙俱见轻减。再拟活血益气，舒筋续骨，平肝宁神。

处方：从上方去丹参、珍珠母、血竭，加党参三钱　片姜黄三钱　7剂。

外敷：同二诊。

五诊：左臂肱骨外科颈骨折及大结节撕脱基本接续，气血渐和，疼痛亦除，高举酸楚牵掣，头晕、心悸、口干等症俱已改善。再拟活血益气，舒筋壮骨。

处方：全当归二钱　炒党参三钱　炙黄芪三钱　白术、白芍各三钱　大生地黄四钱　川独活二钱　川续断四钱　制狗脊四钱　白蒺藜三钱　珍珠母一两　炙远志一钱五分　天花粉四钱　伸筋草四钱　7剂。

外敷三色膏：去固定，功能锻炼。

六诊：左臂肱骨外科颈骨折及大结节撕脱，接续凝固，关节筋络气血尚未通畅，高举略觉酸楚少力。改拟成药调治。

处方：健筋壮骨丹二两，分10天服，养血安神丸一瓶。

外敷停止，加强功能锻炼。

按语：本例患者虽体弱多病，骨折且近关节，但伤后及时医疗，经采取整体综合调治，局部小夹板固定，早期锻炼，故骨折接续较快，功能恢复好，宿恙亦见改善。休息假期未满，即参加正常工作。迄今二年余，并无后遗疾患，且体质较伤前增强。

二、外治法

1.治疗原则

对Ⅰ型骨折一般不需整复，只需三角巾适当固定即可。对有一定移位的骨折也可行适当的整复固定，再以颈腕吊带或三角巾保护患肢3周，待骨折部位有一定的连接后，可开始肩关节的功能锻炼。对Ⅱ型骨折的绝大部分及部分Ⅲ型、Ⅳ型骨折常可通过手法整复获得成功。但对于移位的解剖颈骨折，因易发生肱骨头缺血性坏死，移位较大的大结节骨折因复位不易成功，且畸形愈合可造成肩外展、外旋活动受限，多主张切开复位内固定。

2.整复

因肱骨上端骨折以肱骨外科颈骨折为多见，且其他部位的骨折多可随肱骨外科颈骨折的复位而自行复位，故以下重点介绍肱骨外科颈骨折的整复方法。

（1）外展型骨折：

采用牵拉推挤按压复位法。患者仰卧，一助手用宽布带穿过患侧腋下，向上牵拉肩部（作为反牵引），另一助手持患肢腕关节上方，顺势向远端牵拉。术者站于患侧，用双手扳拉骨折远折端向外向后，同时，牵臂的助手在用力牵拉的情况下，使患臂内收、前屈、横过胸前，使之复位。若患者肌肉发达，或折端嵌插过紧而不易牵开者，则可并用足蹬复位。患者仰卧，一助手用宽布带穿过患侧腋下向上牵拉，一助手站于健侧骨盆外侧处，一助手手持患肢腕关节上方，先顺势向远端牵拉，然后在牵拉的情况下将患肢内收经过身前，交给健侧骨盆处所站立的助手。此助手将一足经过胸前，用足跟蹬住远折端的内前侧使之向后向外，同时用力向健侧牵拉患肢。术者站于患侧，用手维持骨折端，待骨折牵开后，扳远折端向外向后，即可复位。

（2）内收型骨折：

采用牵拉外展推挤提按法。患者仰卧，一助手用宽布带穿过患侧腋下向上向健侧牵拉，另一助手持患肢腕关节上方顺势向远端牵拉，并使患肢逐渐外展，约120°左右，术者站于患侧患肢外方，两手持骨折端，待折端牵开后，用手推挤远折端向内向后，使之平复，并维持对位。同时牵拉患肢的助手，在牵拉的情况下，使患肢前屈复位，然后将患肢逐渐内收放下，屈肘置于胸前。或术者站于患肢内侧，在上下用力牵拉的情况下，两手持骨折端，重点在远折端，向内后扳拉复位。若为短斜槎，患肢放下后，折端不稳定，易再错位，应再重复以上手法。复位后，使患肢停留在近外展180°，前屈150°，患肢极度外旋位，以高举管型石膏固定。

（3）后伸型骨折：

采用牵拉按压复位法。患者仰卧，一助手用宽布带穿过患侧腋下向上牵拉，一助手持患肢腕关节上方顺势向远端牵拉，并使之外展呈40°左右，术者站患侧，用手按压向前突起成角或移位的远折端向后，或扳拉远折端向后，同时牵臂的助手在牵拉的情况下使患肢前屈复位。若折端嵌插过紧，用上法整复失败者，可采用折顶复位法。患者体位和助手同上，术者站于患侧，先以双手提近折端向前，同时牵臂的助手，在用力牵拉的情况下，将患臂背伸，以扩大畸形，使两折端的嵌插先分离，并在成角的情况下接触，然后术者再按压折端向后，同时牵臂的助手提患臂前屈即可复位。

（4）骨折合并脱位：

肱骨外科颈骨折合并脱位，由于失去了完整的可操纵肱骨头的杠杆作用，闭合复位难度极高。而手术治疗将增加肱骨头上的软组织剥离，加重血液供应不足，促使缺血坏死。多年来国内有学者致力于手法的研究，但在整复手法的程序方面各家意见不一，既有主张先整复骨折，也有主张先整复脱位，更有强调两者一气呵成。骨折合并脱位，肱骨头处于关节盂下，旋转90°，几成倒立。王桂生认为，对这类骨折脱位仍可用Hippocrates手法进行复位，但需在腋窝施加直接压力，使肱骨头旋至原位，并予复位，注意勿损伤臂丛神经和腋血管。

3.固定

一般选用超肩夹板进行固定，对外展型骨折在肩外上方相当于骨折近端的位置和肘部的外侧各放一平垫，用胶布固定于皮肤上（或把平垫固定于小夹板相应的位置上），内侧板的上端应放垫，使伤肢能固定在内收位置（图1-12）。对于内收型骨折，在肩部外侧相当于远折端的位置上放一个平垫。内侧板可在内上方放垫，使伤肢固定于外展位（图1-13）。不管是哪一种类型的骨折，凡有向前成角或远端向前移位的，在骨折远端的前方和近端的后方以及肘部后上方应各放一个平垫，使之形成三点加压（图1-14）。助手扶正小夹板，术者行布带捆绑及超肩“8”字交叉缚扎。最后屈肘90°，用颈腕带悬吊前臂于胸前。

4.手术

手术方式包括髓内钉内固定、钢板螺钉固定、肩关节置换术。在直视下尽可能达到解剖复位，用肱骨近端锁定钢板螺钉或解剖钢板螺钉内固定。术后一般不需要外固定，可早期行功能锻炼。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

肱骨干骨折

【概述】

肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，约占全身骨折的2%左右。可发生于任何年龄，但多见于成人。好发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。其中中下1/3处骨折易合并桡神经损伤，下1/3处骨折易发生骨不连。

【主要病因病机】

一、直接暴力

如打击伤、挤压伤或火器伤等，多发生于肱骨中1/3处，多数为横形或粉碎性骨折，或为开放性骨折，有时可发生多段骨折。

二、间接暴力

如跌倒时手或肘着地，地面反击暴力向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨某部，即发生斜形或螺旋形骨折，多见于肱骨中下1/3处，此种骨折尖端易刺插于肌肉而影响手法复位。

三、旋转暴力

如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处典型螺旋形骨折。

肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附着点不同，暴力作用方向及上肢体位的关系，可有不同的移位情况（图1-15）。如在胸大肌止点处骨折，肱骨近端折片受外旋肩袖的牵拉常向外旋转，而骨折远端由于三角肌和胸大肌的联合作用，向上向前移位［图1-15（1）］。如骨折位于胸大肌止点与三角肌止点之间，近侧骨折端要受胸大肌牵拉向内向前旋转移位；远侧骨折端因三角肌的牵拉而向外向上移位［图1-15（2）］。如骨折位于三角肌止点以下，近折端因受三角肌为主胸大肌为辅的联合牵拉而向外向前旋转移位；远侧折端受前面的肱二头肌，喙肱肌和后面的肱三头肌的牵拉而向上重叠移位［图1-15（3）］。如骨折于下1/3部，由于患者常将前臂悬吊于胸前，引起远侧折端内旋移位，手法整复时要注意纠正［图1-15（4）］。

【辨证注意点】

一、诊断要点

1.有外伤史；

2.多发生于青壮年；

3.局部肿胀、疼痛、压痛，伤肢可有短缩成角畸形，可扪及骨擦音（感）；

4.注意是否合并有桡神经损伤及肱动、静脉损伤；

5.X线片可明确诊断，但应包括肩关节和肘关节，以免遗漏这两个部位的骨折和脱位。

二、骨折类型

肱骨干骨折一般按部位分上1/3骨折，中1/3骨折及下1/3骨折，根据骨折线的方向和特征又可分为纵、横、斜、螺旋、多段和粉碎性骨折。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

钱某，女，56岁，2019年3月19日初诊。

主诉：外伤后左上臂肿胀疼痛4小时。

患者于4小时前跌伤，左上臂受到侧向外方，即觉麻木，不能动弹，即来我院急诊就诊。检查：左上肢活动受限，左上臂肿胀，畸形明显，肱骨中上段压痛（+），摸诊时有明显骨擦音。脉数，苔薄。X线片示左肱骨中1/3处骨折。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者有明确外伤史，结合体格检查及X线检查可明确诊断。

第二步：辨证论治。结合X线确定骨折类型，此患者骨折无手术指征，可选择保守治疗。

第三步：根据骨折类型选择复位手法及固定方式。

第四步：手法复位：助手二人，一人握肱骨上端，一人握肱骨下端，垂直对抗拔伸。医者内托、外按使断端复位。经X线透视下，对位对线佳，而后外敷断骨丹，硬夹板四块作前后内外固定。

第五步：内服四物止痛汤加减。活血化瘀，止痛安神。

处方：生地12g　丹参9g　白芍9g　乳香6g　没药6g　丹皮6g　延胡索9g　枣仁9g　甘草3g。

1周后二诊，疼痛减轻，夹板稍有松动，手指血循良好。脉细，舌质偏红，苔薄。调整夹板继续固定。2周后X线片复查对位对线良好。至5月20日最后复诊时，摄片示已骨性愈合。左上臂肌肉萎缩，肩、肘关节活动受限。外用洗方，功能锻炼。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

林如高医案（《中国百年百名中医临床家丛书》）

张某，男，36岁，闽侯县农民。就诊日期：1986年12月22日。病案号：861259。

病史摘要：2天前患者左上臂被压蔗机压伤，肿痛，畸形，曾就诊当地乡医，给复位固定，未见效，今转笔者医院。

检查：面色苍白，痛苦呻吟，舌黯紫，脉洪大。左上臂中上部畸形，皮肤表面擦伤，范围约3cm×3cm，局部肿胀明显，压痛，有骨擦音，患肢活动障碍。X线片（片号19621）：左肱骨中段螺旋形骨折，近折端向前内移位，远折端向后外移位。

诊断：左肱骨中段螺旋形骨折。

治疗经过：入院后，即按肱骨中段骨折整复手法复位，并以夹板固定，患者当即局部疼痛明显消退，改用消毒散外敷，内服壮骨强筋汤。

2周后患者局部无肿胀，仍有压痛，继续服壮骨强筋汤，外敷接骨散，练托手屈曲活动。

3周后（1987年1月15日）X线片复查：骨折处已有少量骨痂生长，骨折对线对位良好，继续使用上药，练习滑车拉绳、双手推车等活动。

5周后（1987年2月2日）患肢握力增强，解除外固定，并用化瘀通络洗剂熏洗肩、肘关节。

6周后（1987年2月10日）患肢功能恢复正常。

按语：直接暴力和间接暴力均可造成肱骨干的骨折。整复手法为患者坐位，助手站在背后，双手拇指按压三角肌，余指插入腋下，紧抱上臂肩部；医者站在前外侧，双手握肘部，将患肢外展60°，与助手相对拔伸，然后医者拇指抵住骨折近端外侧推挤向内，其他四指环抱远端内侧端托向外。纠正移位后，术者捏住骨折部，助手放松牵引，微微摇摆骨折端使断端触碰，可感到断端骨擦音逐渐减少，直至消失，表示骨折基本复位。若骨折整复后有弹性或立即再移位，应考虑断端间有软组织嵌入，可试行回旋手法，以解脱骨折断端的软组织，再按上述方法重新整复。

二、外治法

1.整复

（1）上段骨折：

采用牵拉推挤提压复位法。骨折部位不同，操作步骤及要点稍有差异：

①胸大肌止点以下的骨折：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患侧腋下向上作反牵拉，一助手持患肢腕关节上方顺势向远端牵拉，且逐渐外展30°～40°。术者站于患侧，两手拇指推近折端向内，其他四指扳拉远折端向外，先矫正侧方移位，在维持侧方对位的情况下，以提按法矫正前后移位使平复；②胸大肌止点以下三角肌止点以上的骨折：患者仰卧，一助手固定肩部，一助手持患肢腕关节上方，向远端牵拉，术者站于患侧，背向患者头部，以两手拇指推远折端向内，其他四指拉远折端向外。先矫正侧方移位，再以提按法矫正前后移位使平复；③三角肌止点以下骨折：患者仰卧，助手同上，术者站于患侧，面向患者头部，以两手拇指推挤近折端向内，其他四指拉远折端向外，再以提按法矫复前后移位。若为螺旋骨折，在复位时应加以旋转力量使其复位。

（2）中段骨折：

若为横断形或短斜形骨折，复位容易，仅用牵拉推挤提压法即可复位。但较常出现折端分离，致迟延愈合。此种患者体形多消瘦，再加上近折端有三角肌的牵拉和不自觉的前屈和外展活动，易形成向外成角，故一开始即应注意。

（3）下段骨折：

采用屈肘牵拉旋臂抱挤复位法。患者坐位，一助手固定上臂上段，另一助手一手持肱骨髁部，一手托前臂使肘关节屈曲90°。术者站患侧，一手固定骨折近端，一手拿住骨折的远端，在助手牵拉下先矫正旋转移位（把骨折的远端向后旋，近端向前旋），然后用两手掌在骨折部的前后方用抱挤合拢的手法，使骨折面紧密接触。

肱骨髁上3～4cm处的骨折，多为横断形骨折，两骨折端有软组织嵌夹，远折端向前旋转。此型骨折复位不易，每当伸肘，远折端向前旋转更甚，可达90°。屈肘90°时，远折端仍向前旋转达30°左右。高度屈肘时，才能对线好，但仍可有前后错位。采用嵌入缓解法配合折顶复位法。方法是患者仰卧，首先用嵌入缓解法以缓解筋肉的嵌夹。一助手固定上臂上段，一助手扶持肘部，术者站于患侧，在肌肉松弛的情况下，推近折端向前，同时持肘的助手拉肘，使肱骨远端背伸，以扩大畸形，才能将嵌入缓解，同时使远、近折端在成角的情况下接触，然后进行反折，术者压远折端向后，同时高度屈肘复位，切忌伸肘和前臂旋后，否则即再移位。

（4）背向槎骨折：

多见于肱骨中段或中下段，且多为斜形或齿状骨折。采用旋转驳槎法。患者仰卧，一助手固定上臂上段，一助手扶持前臂。术者站于患侧，一手持近折端，一手持肱骨髁部，在肌肉松弛的情况下，向内或向外侧，使远折端围绕近折端旋转，至相对侧或接近相对侧时，使持前臂的助手再向远端牵拉，同时术者推挤提按折端使复位。

（5）陈旧性骨折：

骨折超过3周，但折端尚未牢固愈合，畸形严重，估计日后影响功能者，可在麻醉下进行折骨复位。

（6）单纯成角畸形：

患者仰卧，将折端的突起部位置于衬有软物的三角形支垫上。一助手固定肱骨上段，术者站于患侧，一手持骨折部，一手持骨折远端加压，缓缓用力，将骨折端重新折断，然后按新鲜骨折进行整复。

（7）重叠、旋转成角畸形：

患者仰卧，一助手固定肱骨上段，术者站于患侧，一手持骨折近端，一手持骨折远端，以稳健手法，或旋扭，或反折，将折端分离，然后按新鲜骨折进行整复。

2.撬拨复位

透视下无菌操作。患者仰卧，常规消毒铺巾，一助手固定肱骨上段，一助手持患肢腕关节上方加以固定。透视下选择进针点，用骨圆针刺入，先将骨折端的骨痂进行剥离，然后折骨，选一骨端作为支点，利用杠杆原理，将骨折端进行撬复。应用该法应注以以下几点：

①严格选择适应证；②手法应稳巧，避免粗暴；③撬拨时应避开血管、神经；④骨折复位后，如折端对位不稳，可作经皮穿针固定。

3.固定

用四块长度合适的小夹板分别置于上臂的前、内、外、后侧捆扎固定，于屈肘90°位用三角巾悬吊。成人固定6～8周，儿童固定4～6周。在固定的周期内，要随时调整夹板的松紧，保持合适的松紧度。

4.手术

（1）手术适应证：

反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，影响功能活动；骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；合并神经血管损伤；陈旧骨折不愈合；影响功能的畸形愈合；同一肢体的多发性骨折；12小时以内的污染不重的开放性骨折。

（2）手术方法：

术中注意保护桡神经，在直视下尽可能达到解剖复位，用钢板螺钉内固定或髓内钉固定。术后一般不需要外固定，可早期行功能锻炼。对于合并桡神经损伤的患者，术中探查神经，若完全断裂则一期修复；若为挫伤，则用软组织保护。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

肱骨髁上骨折

【概述】

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损伤，好发于5～8岁，占肘部骨折的50%～60%。

【主要病因病机】

根据暴力来源及方向可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型、粉碎型。

1.伸直型

占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手掌触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近端常刺破肱前肌，损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

（1）尺偏型：

骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方，内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，骨折远端向尺侧移位，因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因其内侧皮质挤压缺损可能向内偏斜，尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

（2）桡偏型：

与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷，外侧骨膜保持连续，尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。

2.屈曲型

占2%～10%。肘关节在屈曲位跌倒，肘部着地，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。

3.粉碎型

多见于成年人，该型骨折属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分“T”形和“Y”形骨折。

【辨证注意点】

根据受伤史、临床表现及X线表现可作出诊断。但需注意的是，部分不全骨折患者其临床症状可能非常轻微，易被漏诊，可从纵向叩击痛阳性、活动时肌肉紧张等体征中结合X线片“八字弧”征考虑肱骨髁上骨折的可能。如仍有疑问需明确诊断，可进一步检查CT加以明确。应与肘关节后脱位相鉴别。

此外，还应注意桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色，以便确定是否并神经或血管损伤。神经损伤表现为该神经支配范围的运动和感觉障碍，以桡神经、正中神经损伤为多见。若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，患肢剧痛，手部皮肤苍白、发麻木，被动伸指有剧烈疼痛者为肱动脉损伤或受压，处理不当则前臂屈肌易发生肌肉死，纤维化后形成缺血性肌挛缩。骨折畸形愈合的后遗症以肘内翻为多见，肘外翻少见。粉碎型骨折多后遗肘关节不同程度的屈伸活动功能障碍。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

邢某，男，15岁，2018年6月12日初诊。

主诉：跌倒致右肘疼痛活动受限1小时。

现病史：1小时前患者打篮球时不慎跌倒，右手着地，即感右肘疼痛活动受限来院急诊。检查：患者右肘处肿胀明显，局部压痛（+），肘部可及骨擦感，患肢末梢血循、感觉、活动可。X线片提示右肱骨髁上骨折，骨折远端向后侧移位。舌红质紫，苔薄，脉细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者有明确外伤史，结合体格检查及X线检查可明确诊断。

第二步：辨证论治。结合X线确定骨折类型，此患者骨折无手术指征，可选择保守治疗。

第三步：根据骨折类型选择复位手法及固定方式。

第四步：手法复位，患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，在前臂中立位对抗牵引，纠正重叠移位。用捺正手法矫正侧方移位，再以两拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感，屈肘90°位予四块夹板固定。四块夹板上端应大三角肌中部水平，前侧夹板在骨折近端放置一块平垫，后侧夹板在骨折远端放置一梯形垫，内外侧夹板均要超出肘关节固定。

第五步：内服中药　复元活血汤加减。

处方：柴胡15g　天花粉10g　当归尾10g　红花6g　穿山甲10g　酒浸大黄10g　酒浸桃仁12g　骨碎补12g　续断9g　苏木9g　三七6g　丹参12g

5剂，水煎服，每日分2次服用。

第六步：伤后第3天、1周、2周、4周复诊复片。

第七步：4周后复片，骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线，拆除夹板，行功能按摩，指导患者行肘关节屈伸功能锻炼，1个月后，肘关节屈曲约140°，伸直约10°，功能恢复良好。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

董万鑫医案（《中国现代名中医医案精华》）

张某，女，12岁。初诊：1973年8月21日。

主诉：右肘关节肿胀明显，肘部向后突出，肘关节功能丧失，右肱骨远端压痛明显，可闻明显骨擦音。拍X线片确诊为“右肱骨髁上伸直型骨折”断端向桡侧错位。

手法：患者取坐位，一助手双手握住患者上臂中段，另一助手一手握住折骨端的内外髁，一手握住前臂，两助手对抗牵引，然后把患肢提起，屈肘；术者握住骨折部，双手四指在折骨近端的掌侧，双拇指在折骨远端的背侧，用力向掌侧推挤折骨远端，其余手指向背侧拉近端，折骨即复位。

固定：外敷正骨散。于折骨近端的掌侧、折骨远端的背侧及桡侧各压一棉垫，然后用90°肘部纸板两侧固定。固定后拍摄X线片检查对位对线良好，每周复查1次。6周时再拍X线片复查，折骨愈合良好，并拆除固定物，进行功能按摩，每3～7天1次，按摩月余，肘关节功能恢复正常。

按语：此病案为手法治愈右肱骨髁上骨折（伸直型）一例，伸直型在跌倒时，肘关节在微屈或伸直位，手掌先撑地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的身体重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折。骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而骨折远端向后上移位，骨折处向前成角畸形，患者在跌倒时，肱骨下端除接受前后暴力外，还同时伴有来自尺侧或桡侧的侧方暴力。因此，根据骨折远端侧方移位的方向又分为尺偏型和桡偏型。在手法治疗此骨折时应做到“稳、准、快”的特点，力争一次成功。如果不满意时，两助手须加大牵引力，即可奏效。还要特别注意矫正折骨远端的尺侧移位，以防愈合出现肘内翻畸形。外固定不宜过紧，要以脉搏跳动是否正常来判断其松紧程度。

二、外治法

1.整复

患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，在前臂中立位对抗牵引，纠正重叠移位。若存在旋转移位应首先纠正。纠正以上移位后，整复伸直型骨折，用按正手法矫正侧方移位，再以两拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感。整复屈曲型骨折时，手法与伸直型相反，在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。尺偏型骨折容易发生肘内翻畸形，整复时应注意纠正。

2.固定

夹板固定伸直型骨折肘关节固定于屈曲90°～110°位置3周。夹板上端应达三角肌中部，内外侧夹板超肘关节，前侧板稍短，下端呈月牙形。屈曲型骨折肘关节固定于屈曲40°～60°位置2周，以后逐渐屈曲至90°位置1～2周。伸直型在骨折近端的前侧放置一平垫，在骨折远端后侧放置一梯形垫，防止再次移位。尺偏型应在肱骨内髁的内侧放置一梯形垫，纠正残余尺偏和防止再移位倾向，桡侧型应在肱骨外髁部放置一梯形垫。

3.手术

小儿骨折或复位后相对稳定的骨折，手法复位后可行交叉克氏针内固定。开放性骨折、不稳定性骨折经手法整复失败后或合并神经血管损伤的骨折可行切开复位内固定。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

肱骨髁间骨折

【概述】

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，这种骨折常呈粉碎性，闭合复位困难，开放复位缺乏有效的内固定从而造成肘关节功能障碍、骨不连或畸形愈合者并不少见，对肘关节功能将有严重影响。无论采用闭合手法复位，还是手术开放复位，其最终效果都不尽满意。应加以重视。

【主要病因病机】

有明显的外伤史。肘关节外伤后有剧烈疼痛，压痛广泛，肿胀明显，关节腔内有瘀血，可伴有皮下瘀斑。骨折移位严重者可有肱骨下端横径变宽，重叠移位重者可有上臂短缩畸形。肘关节呈半伸位，前臂旋前，肘后三角形骨性结构紊乱，可触及骨折块，异常活动，轻微活动即骨擦感明显。肘关节屈伸活动严重障碍。注意可合并神经、血管损伤，有桡动脉搏动减弱或消失，腕手部皮肤温度颜色改变，感觉、运动功能丧失，检查时应予以注意。

正位和侧位X线片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。肱骨髁间骨折分为A、B、C三型：A型为T形骨折伴移位；B型为干骺端粉碎，髁间为简单骨折；C型为干骺端与髁间均粉碎。

【辨证注意点】

根据受伤史、临床表现及X线表现可作出诊断。但需注意与肱骨髁上骨折鉴别，伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，有同样畸形，局部都有压痛，移位骨折均有骨擦感和异常活动。但肱骨髁间骨折肘后三角关系改变，压痛范围更加广泛，肱骨髁上骨折则肘后三角关系正常。X线片检查显示肱骨髁间骨折波及关节面，关节面破坏，肱骨髁上骨折未波及关节面。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

朱某，男，26岁，2017年5月11日初诊。

主诉：跌倒致右肘疼痛活动受限1小时。

现病史：1小时前患者打篮球时不慎跌倒，右肘着地，即感右肘疼痛活动受限来院急诊。检查：患者右肘处肿胀明显，局部压痛（+），肘部可及骨擦感，患肢末梢血循、感觉、活动可。X线片提示右肱骨髁间骨折，断端短缩，向后方，尺侧成角移位。舌红质紫，苔薄，脉细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者有明确外伤史，结合体格检查及X线检查可明确诊断。

第二步：辨证论治。结合X线确定骨折类型，此患者骨折无手术指征，可选择保守治疗。

第三步：根据骨折类型选择复位手法及固定方式。

第四步：手法复位，患者仰卧，肩外展70°～80°，屈肘50°，前臂中立位。采用局部麻醉或臂丛神经麻醉。两助手分别握其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，待肱骨下端与髁部重叠牵开后。首先整复两髁的旋转分离移位，术者面对患者，以两手的拇、食、中指分别捏住内、外两上髁部，同时向中间进行挤压，同时做轻微的摇晃手法，直至两上髁宽度和髁部外形恢复为止；术者也可用两手掌相对挤按内、外两上髁部，使纵向分离骨折线嵌合。再整复尺偏移位，术者一手仍要握住内、外髁部做临时固定，另一手握住患肢骨折近端，术者将骨折远端髁部向外推按，将骨折近端向内推按；骨折复位满意后术者仍要手持骨折部位做临时固定。最后整复前后移位，助手稍加牵引力使短缩、重叠移位改善后，将髁部向患肢前方端提，将骨折近端向后推按；复位成功后，术者手持骨折部位临时固定，屈肘90°夹板固定，根据患者原始骨折移位情况，在肘后侧及尺侧加压垫，内外侧夹板下端超出内外髁3～5cm，并于胶布固定，三角巾悬吊，固定4～6周。

第五步：内服中药　复元活血汤加减

处方：柴胡15g　天花粉10g　当归尾10g　红花6g　穿山甲10g　酒浸大黄10g　酒浸桃仁12g　骨碎补12g　续断9g　苏木9g　三七6g　丹参12g

5剂，水煎服，每日分2次服用。

第六步伤后第3天、1周、2周、4周复诊复片。固定3周后可酌情行功能锻炼。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

陆银华医案（《中国现代名中医医案精华》）

方某，男，16岁。初诊：1965年1月10日。

18天前跌仆，左手掌撑地，当时左肘即感剧痛，左肘不能伸屈动弹，动则疼痛加剧。局部瘀肿。曾经当地医师复位3次症状未减轻，反而瘀肿益甚，疼痛不堪。摸诊：左肱骨下端向后移位畸形。

X线片示：左肱骨髁间骨折，远端向背侧移位。

诊断：左肱骨髁间陈旧性骨折。

治疗：①用拔伸复位，X线透视见复位良好；②外敷四黄膏，嘱每3天换药1次；③夹板夹缚固定；④内服破血消瘀退肿之剂。

处方：归尾、赤芍、泽兰各6g　桃仁、茜草、川续断、生姜各9g　生地黄17g　川芎、乳香、没药各3g　红花7.4g　嘱握拳锻炼。

二诊：1月16日。肿痛俱瘥。X线片见位置仍好。

处理：①继续换药、固定；②内服活血消瘀，舒筋活络为主。

处方：当归6g　赤芍、茜草、生姜、川续断、秦艽、五加皮各9g　川芎、红花各3g　生地黄12g

三诊：1月29日。瘀肿全消，用力屈肘时略有疼痛。

处理：继续换药，内服参茸丸，每日2次，每次1丸，继续功能锻炼。

四诊：2月9日。患手已能触及同侧肩峰。

处理：内服益气养血舒筋之剂。

处方：党参、白术各9g　茯苓、当归、秦艽、五加皮各6g　甘草、川芎、红花各3g

半个月后复查见功能基本恢复，嘱回家调养。

按语：肱骨髁间骨折是肘部较严重的典型的关节内骨折，较为少见。多发于成人。多由较严重的间接暴力所致。根据受伤机制和骨折端移位方向可分为伸直型和屈曲型。伤后肘部疼痛，肿胀严重，有皮下瘀斑，肘关节呈半屈曲位，前臂旋前，鹰嘴部后突，有移位时肘后三角关系发生改变，肘关节屈伸活动功能障碍。局部压痛明显，并可扪及骨擦音，应注意检查桡动脉搏动情况，腕和手指的感觉、皮温、颜色和活动能力，以便确定有无血管和神经损伤的并发症。

二、外治法

1.整复

对于移位不明显或仅有轻度前后成角移位的骨折，可不复位直接行外固定，仅用直角托板加“8”字绷带固定，根据骨折伸直或屈曲成角的程度，调节肘关节固定的角度以维持较理想的位置。

移位明显的应该进行手法整复，整复方法：患者仰卧，肩外展70°～80°，屈肘50°（屈曲型）或90°（伸直型），前臂中立位。采用局部麻醉或臂丛神经麻醉。两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，待骨折近端与远端重叠牵开后，先整复两髁的旋转分离移位，术者面对患者，以两手的拇、食、中指分别捏住内、外两上髁部，同时向中间进行挤压，同时做轻微的摇晃手法，直至两上髁宽度和髁部外形恢复为止；术者也可用两手掌相对挤按内、外两上髁部，使纵向分离骨折线嵌合。如整复已满意，再整复尺偏或桡偏移位，术者一手仍要握住内、外髁部做临时固定，另一手握住患肢骨折近端，如为尺偏移位，术者将骨折远端髁部向外推按，将骨折近端向内推按；如为桡偏移位，轻度可不整复，较重者，术者将骨折远端髁部向内推按，将骨折近端向外推按，骨折复位满意后术者仍要手持骨折部位做临时固定。最后整复前后移位，如为伸直型骨折，助手稍加牵引力使短缩、重叠移位改善后，将髁部向患肢前方端提，将骨折近端向后推按；如为屈曲型骨折，术者将骨折远端髁部向患肢后方推按，骨折近端向前端提。复位成功后，术者手持骨折部位临时固定，以待助手进行夹板固定。

2.固定

夹板的规格、压垫的安放及包扎的方法等，均参见肱骨髁上骨折固定方法。但肱骨髁间骨折有较重的倒“八”字旋转分离移位者，在内、外上髁部需加压垫。如作上臂超肘关节夹板固定时，可将内、外侧夹板下端延长到内、外髁下3～5cm，包扎后在伸出肘下的夹板延长部位再用胶布条横行粘贴一圈，以加强两夹板的远端固定力。固定完毕后用三角巾悬吊。如有远端沿纵轴内旋移位时，可加用上臂外旋托架，夹板固定14周左右。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

尺骨鹰嘴骨折

【概述】

尺骨鹰嘴作为肘关节的体表标志，软组织覆盖薄弱，且为松质骨，故遭遇外力后容易造成骨折，多发病于老年人及成年人，儿童较少见。

【主要病因病机】

直接、间接暴力都可以造成尺骨鹰嘴骨折。直接暴力如跌倒时肘尖部着地或顶撞硬物，或直接击打外伤，常造成粉碎性骨折，但肱三头肌的牵拉作用可能不明显，故骨折块移位可不明显。间接暴力为跌倒时肘关节突然屈曲处于半伸位，掌心着地，重力及外作用力集中于尺骨半月切迹，同时肱三头肌强力收缩，造成尺骨鹰嘴撕脱，骨折近端被肱三头肌牵拉向上明显移位。

【辨证注意点】

一、明确本病临床特征

外伤后肘后部疼痛、肿胀、淤青、功能障碍，多提示存在骨损伤。体格检查必须完善：体征上肘后部压痛，或尺骨鹰嘴向上突起，可及骨擦音，如瘀血明显，尺骨鹰嘴两侧凹陷隆起。相邻关节亦需要体检避免漏诊。

二、判断骨折类型及移位程度

根据损伤机制、骨折块形态学等明确骨折分型，利于指导治疗的选择及评估预后。辅助检查一般只需摄肘关节正侧位X线片就能明确诊断，了解骨折类型及移位程度。尺骨鹰嘴常用的骨折分型为Schatzker分型（图1-16），共分六型，分别为横形骨折、横向-压缩性骨折、斜形骨折、粉碎性骨折、远端斜形骨折、骨折伴脱位。

三、骨折是否存在合并伤及并发症

尺骨鹰嘴骨折多由直接暴力引起，软组织覆盖不足，根据外伤暴力性质、程度及体格检查，初步判断骨折损伤严重程度、有无合并周围关节及神经血管等损伤。当注意有无伴随桡骨头或肘关节脱位，有无尺神经损伤或迟发性损伤。

四、决定是否需要手术

根据骨折类型及移位程度，骨折移位超过2mm、闭合复位不能复位或不稳定的骨折，原则上需要手术。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

臧某，女性，43岁，2019年7月16日急诊首诊，因骑车摔倒左肘顶撞硬物后疼痛出血半小时。否认其他部位疼痛，无左上肢麻木。体检：左肘关节肘后三角存在，尺骨鹰嘴部肿胀、淤青，偏下方存在约0.5cm裂伤，可见活动性出血，未见骨外露，伤口周围无明显污染物，其余四肢关节无压痛，末梢血运、感觉良好。

辨证思维程序：

第一步：详细采集病史及体格检查，明确损伤机制及暴力能力，评估是否伴随有其他部位、系统损伤，是否伴有神经、血管损伤，如本例为较低能量的损伤，累及单一关节部损伤伴有软组织裂伤，故先予简单包扎。

第二步：摄肘关节正侧位明确有无骨折、骨折类型便于评估损伤严重程度及指导下一步治疗，此例X线片如图1-17：

阅片后仅见尺骨鹰嘴撕脱性骨折，有必要补充体检触摸顶部是否空虚，排除肱三头肌肌腱撕裂、断裂等可能。

第三步：存在软组织的裂伤，优先处理软组织，清创包扎后再予屈肘20°位长臂石膏固定。

第四步：门诊定期换药、观察患处肿胀及伤口愈合情况，定期复查肘关节正侧位X线片观察骨折移位及愈合情况。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

林如高医案（《中国百年百名中医临床家丛书》）

陈某，男性，长乐县农民，就诊日期：1975年7月20日，病案号：750760。

病史摘要：患者3天前在田间劳动时不慎摔倒后，右肘肿胀、疼痛、畸形，曾在当地医院拍片诊断为“右尺骨鹰嘴骨折”。给予复位、固定，未见效，转笔者医院。检查：面色苍白，痛苦呻吟，以左手托扶右前臂。右肘呈半屈伸位，肘后明显肿胀，鹰嘴骨两侧凹陷处隆起。局部皮下瘀斑、压痛明显，可摸到骨折裂隙，右肘关节活动障碍。X线片（片号7682）：右尺骨鹰嘴骨折，近折端向上移位。

诊断：右尺骨鹰嘴骨折。

治疗经过：先在右肘后穿刺抽出积血30ml，以鹰嘴骨折整复手法复位，将肘关节伸直至150°，随即用夹板固定，后侧板超肘，并在鹰嘴骨后置坡形垫一个，以消炎膏外敷，服退癀消肿汤，练伸掌握拳。1周后局部肿痛减轻，改敷消肿散，服壮骨强筋汤。2周后局部只有轻度肿胀，外敷消毒散，继续内服壮骨强筋汤。3周后局部无肿痛，仍继续用上药，练托手屈曲、双手推车动作。4周后（8月20日）X线片复查：骨折处已有中等量骨痂。增加练滑车拉绳、手摇纺纱动作。5周后解除外固定，以舒筋活血洗剂熏洗右肘关节。6周后右肘活动正常。

按语：本案为林如高治疗尺骨鹰嘴骨折验案之一。此医案中内容详尽，囊括了病史采集、体检、复位及骨折三期辨证治疗，是中医骨伤处理骨折的经典案例。

二、外治法

1.整复

尺骨鹰嘴骨折多属于关节内骨折，要求解剖复位，避免发生创伤关节炎。对于无移位、或对于老年患者功能要求低者，可考虑行保守治疗。患者屈曲肘关节30°～45°，助手握住前臂，术者拇指推挤骨折近端往远端靠拢，助手缓慢屈伸肘关节数次，使半月切迹关节面恢复平整。后长臂石膏固定于肘关节屈曲20°～60°4周，视复查骨折愈合再决定是否延长固定时间及更换肘关节屈曲角度。

2.手术

尺骨鹰嘴骨折的治疗目标是获得无痛的功能，主动伸直功能的丢失在移位骨折中很常见。解剖复位和坚强的内固定对于功能和创伤性关节炎的预防至关重要，早期的功能锻炼可以降低创伤后关节纤维化的概率，故对于移位明显、整复后不能复位者，应选择手术治疗。

张力带钢丝对于简单的横形骨折非常有效，张力带钢丝固定经济方便，软组织激惹发生概率少，手术技术学习曲线较低，但是对于斜形、粉碎、乙状切迹以远的骨折常引起内固定失败，故使用张力带固定应掌握严格的指征。使用此技术需要掌握几个小技巧：克氏针尽可能平行、钢丝或钢缆加压时两侧同时加压以减少剪切应力；克氏针使用高速钻钻入，建议突破对侧皮质后再回退，近端弯头埋入劈开的肱三头肌肌腱下方及修补肌腱避免后续功能活动时造成克氏针松动退针。

钢板内固定运用于复杂骨折、乙状切迹以远骨折及复杂的骨折脱位能取得良好的固定作用。钢板固定在固定的稳定性及加压效果明显优于张力带钢丝，但是此处软组织浅薄，常造成软组织覆盖欠佳，屈曲肘关节时软组织张力过大造成激惹，甚至早期出现伤口感染概率发生大于张力带。

3.功能锻炼

外固定期间功能锻炼主要集中于相邻关节的主被动锻炼，坚强内固定的患者除了加强远近端关节的正常功能活动，更应该加强肘关节的屈伸功能的主被动锻炼，避免肘关节僵硬、骨化性肌炎等发生可能。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

桡骨头骨折

【概述】

桡骨头是肘关节的重要组成部分，参与构成稳定肘关节的作用，更是前臂旋转的中心。桡骨头位于关节囊内，桡骨颈大部分被环状韧带包绕，类似于囊内骨折，临床症状可不显著，故不易引起病患重视，易引起延误治疗。正侧位摄片时部分桡骨头被冠状突遮挡，可能造成非明显移位的骨折造成漏诊。桡骨头血供不佳，如漏诊、误诊、处置不当容易造成桡骨头坏死，或造成前臂旋转功能障碍、创伤性关节炎，故临床上需要引起足够警惕及慎重诊治。桡骨头骨折主要见于中老年患者，亦可见于儿童。

【主要病因病机】

桡骨头骨折多由间接暴力引起。跌倒时，肘关节伸直或者稍屈曲位，肩关节外展位手掌撑地，前臂大多处于旋前位，此时肘关节置于强力外翻位，从而使得桡骨头猛烈撞击肱骨小头引起桡骨头骨折。

【辨证注意点】

一、明确本病临床特征

外伤后桡骨头部疼痛，疼痛严重程度、肿胀、淤青可不明显，前臂旋转受限是本病最重要的临床表现。体征上桡骨头部压痛，肘关节屈伸，尤其是前臂旋转后疼痛加重，肘外翻挤压试验阳性。

二、判断骨折类型及移位程度

明确外伤暴力性质、程度，利于并根据骨折块形态学进行骨折分型，常用Mason分型（图1-18），共分四型，分别为Ⅰ型骨块无移位的骨折、Ⅱ型骨块有移位的骨折、Ⅲ型粉碎性骨折、Ⅳ型骨折伴肘关节后脱位。

三、骨折是否存在合并伤及并发症

注意远近端关节的体检以防相邻关节损伤的漏诊。根据症状、体征排查有无相邻结构骨折或神经、血管伤，高暴力损伤多导致肘关节脱位、桡神经损伤，应引起足够重视。肘关节正侧位X线片一般能明确诊断，但骨折部位发生于桡骨头近尺侧部或前后方部分塌陷，X线片观察有一定的局限性，建议行密层平扫CT检查，必要时查肘关节核磁，也利于观察环状韧带有无损伤。

四、决定是否需要手术

对于移位大于2mm、关节面骨折移位大于30%，且对旋转有阻挡的桡骨头骨折，或伴有肘关节其他结构损伤造成肘关节的不稳定骨折及脱位均需要手术治疗。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

王某，男性，35岁，2018年4月5日急诊首诊，因摔倒手撑地外伤致左肘关节疼痛，否认其他部位疼痛，无左上肢麻木。体检：左肘关节肘后三角存在，桡骨头部压痛，前臂旋转时诱发疼痛，尺骨鹰嘴及尺骨中上部无压痛，肱骨内外侧髁无压痛，肩关节、腕关节活动无障碍及诱发疼痛，末梢血运、感觉良好。

辨证思维程序：

第一步：详细询问病史结合体格检查初步判断损伤严重程度及作出相对应的鉴别诊断，勿忘相邻关节的体检及神经、血管的评估。

第二步：因肘后三角存在可能严重程度相对较轻故暂时不临时固定是可以接受的。摄肘关节正侧位X线片明确骨折的类型，利于指导治疗，如摄片未见明显骨折而结合病史及体征又高度怀疑有损伤，建议行CT检查或先遵照骨折固定处理至1～2周后复查X线片。本例X线片如下（图1-19）：

此例属Mason　Ⅱ型，可考虑行复位或克氏针撬拨复位选后位外固定，亦可以选择手术治疗，临床上最终的治疗选择由多因素来决定，需考虑骨折类型、年龄、功能要求、经济情况等。

第三步：最终充分沟通后选择切开复位内固定术，固定时切记前臂旋前位固定减少骨间背神经的损伤，固定后术中应该进行前臂旋前旋后被动动作确定有无崁顿（图1-20）。

第四步：配合骨折三期辨证论治及指导功能锻炼，定期复查。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

董万鑫医案（《中国现代名中医医案精华》）

福某，男，12岁。

初诊：1978年5月8日。

主诉：4天前因跑步不慎摔倒，右肘部着地，立即右肘部肿胀，疼痛剧烈，不能活动。

诊查：右肘部肿胀，皮肤青紫，肘关节及前臂旋转功能受限，桡骨头局部压痛明显，无明显骨擦音。X线片确诊为右桡骨头骨折“歪戴帽”。

治疗：患者坐位，把前臂放在桌上，前臂旋前，肘外侧在上，这样便于医师施用手法，术者两手握住肘部，双手拇指由桡背侧从下往上轻轻向上推挤桡骨头直至复位。复位后外敷正骨散，将折骨向原错位的方向处压一长方形棉垫，用两块纸分别放在掌侧、背侧，长度由肘关节至腕上，再于桡侧放一条形硬纸板，然后屈肘90°用绷带固定。每周复查1次，5周时解除外固定，做功能锻炼，6周时肘屈伸及前臂旋转功能完全恢复。

按语：本案为董万鑫治疗桡骨头骨折验案之一。桡骨头骨折常呈“歪戴帽状”，中医骨伤对于此类型的骨折有其丰富的临床经验，手法推挤、克氏针撬拨等能很好地进行复位，手法机触于外，巧生于内。另外桡骨头骨折常顾虑骨不连、桡骨头坏死，三期辨证用药能促进瘀血新生、新骨形成，势必比单纯固定、自然愈合有优势。

二、外治法

桡骨头骨折呈“歪戴帽”状较多，新鲜骨折容易复位，复位时由下往上推挤就能复位，手法机触于外，巧生于内，灵活运用，如果至4周后折骨端稳固，可拆除夹板，动静结合，早期功能锻炼。手法复位、夹板固定是极具中医骨伤特色的，需要更好的传承。保守治疗：桡骨头骨折属于关节内骨折，除非是移位不明显者，原则上应解剖复位坚强固定利于早期功能活动。对于轻度移位或桡骨颈骨折“歪戴帽”不愿意接受手术的患者，进行充分沟通后，可选择整复及固定。

1.整复

（1）推挤复位：

患者仰卧或坐位，助手固定上臂，术者站于患侧，整复前拇指触摸确认桡骨头，牵引前臂使肘关节伸直内收位来回旋转，结合X线片骨折移位方向拇指推挤骨折块，使其复位。

（2）撬拨复位：

对于桡骨颈骨折“歪戴帽”者，局部麻醉后，C臂机导航下克氏针部分钻入桡骨头外侧部，向内上方撬拨使骨折块复位。

2.固定

一般选择长臂旋后位屈肘90°石膏固定4～6周，远端建议过腕关节固定避免前臂旋转造成骨折复位丢失，肘关节部绑带行“8”字固定，利于维持屈肘位及减少软组织压迫。如3～4周复片骨折愈合较明显，改为伸直位或屈曲20°固定，以免造成肘关节僵硬、伸直障碍。

3.手术

桡骨头骨折常伴随桡骨头脱位、孟氏骨折、肘关节恐怖三联征等出现，需要手术治疗重建肘关节稳定性。对于部分Mason　Ⅱ型及Mason　Ⅲ型，可选择切开复位支撑钢板固定，通过Kocher或Kaplan入路显露桡骨头及桡骨颈，手术要点谨记不要剥离骨膜，劈开外侧副韧带固定结束后需要修补完整，固定时前臂必须位于前臂旋前位以保护骨间背神经，且螺钉勿超过对侧皮质，固定完成后检查前臂的旋转功能。对于骨折粉碎严重患者或老年患者，可考虑行桡骨头切除，但是可能会造成肘关节及前臂的不稳定，故亦可以选择假体置换，假体置换能维持肱桡关节，维持肘关节和尺桡骨轴线的稳定性，在肘关节评分、缩短手术时间、降低骨不连发生率方面优于复位内固定治疗，但是假体置换也存在学习曲线较长，肱桡关节接触太紧导致磨损、疼痛、功能活动减退等问题。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

孟 氏 骨 折

【概述】

孟氏骨折，即Monteggia骨折-脱位，指尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位，具体指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上尺桡关节脱位而肱尺关节无脱位。需与尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位区分开。孟氏骨折是上肢常见的复杂的骨折合并脱位，可发生于各个年龄段，儿童较多见。在儿童，通常采取非手术治疗，成人则需切开复位内固定。

【主要病因病机】

孟氏骨折多由间接暴力引起。损伤体位包括伸直型、屈曲型、内收型，也存在特殊类型。伸直型较常见，多发生于儿童，跌倒时前臂旋后，手掌着地，肘关节处于伸直位或过伸位，桡骨头冲破或滑出环状韧带的约束向前外方脱出，尺骨骨折突向掌侧及桡侧成角。屈曲型多见于成人，跌倒时前臂旋前，手掌着地，肘关节处于屈曲位，造成尺骨横断或短斜形骨折，突向背侧、桡侧成角，桡骨头向后外方滑脱。内收型多见于幼儿，跌倒时手掌着地，肘关节处于内收位，造成尺骨冠状突下方骨折并突向桡侧成角，桡骨头向外侧脱出。特殊型损伤暴力常更大，多为高处坠落伤手掌着地，肘关节处于伸直或过伸位，暴力传导至旋转弓平面力学薄弱处造成尺桡骨上1/3双骨折并使桡骨头向前脱位。

【辨证注意点】

一、明确本病临床特征

外伤后前臂疼痛、肿胀、肘关节及前臂功能障碍。体征上在肘关节前、外或后方可触及脱位的桡骨头，尺骨上1/3可及骨擦音或异常活动。

二、判断骨折类型及移位程度

明确外伤暴力性质、程度、体位，利于初步判断骨折损伤严重程度。根据损伤机制及骨折、脱位方向进行分型，采用Bado分型（图1-21），共分为四型，Ⅰ型为尺骨中或近1/3骨折伴桡骨头前脱位，Ⅱ型指尺骨中或近1/3骨折伴桡骨头后脱位、常伴有桡骨头骨折，Ⅲ型为尺骨骨折就在冠状突远侧伴桡骨头侧方脱位，Ⅳ型指尺骨中或近1/3骨折伴桡骨头前脱位及桡骨近1/3骨折。

三、骨折是否存在合并伤及并发症

接诊及后续观察中注意肢体肿胀程度、末梢感觉、血运等情况，注意筋膜间隔综合征的早期发现及桡神经是否损伤或迟发性损伤。摄尺桡骨正侧位X线片明确诊断，了解骨折移位程度及桡骨头脱位方向。该正侧位片必须包括肘关节及腕关节，避免相邻结构损伤的漏诊。如急诊复位桡骨头脱位失败或担心肘关节稳定性差，建议查肘关节核磁观察环状韧带损伤情况。

四、决定是否需要手术

对于孟氏骨折，如存在如下情况者需要手术治疗。手法复位失败或复位后不稳定重新移位者、尺骨多段骨折及伴有桡骨头骨折者、尺骨开放性骨折需要清创者、多发性骨折需要切开复位者、伴有神经损伤者、陈旧性损伤致使肘关节屈伸及前臂旋转功能受限者。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

伍某，男性，14岁，2019年7月2日急诊首诊。患者骑车摔倒手撑地外伤致右前臂肿痛畸形半小时，否认其他部位疼痛不适，无右上肢麻木，体表无皮损出血等。体检：神清，右前臂畸形外观，肘关节肘后三角消失，前臂中上段压痛，相邻关节无压痛，右腕背伸、拇指外展等功能正常，末梢血运、感觉正常。

辨证思维程序：

第一步：详细追问病史、明确损伤机制，详细体格检查，相邻关节体检不可或缺，如高暴力损伤，脊柱、其余四肢、胸廓腹部的亦应进行，排除多发伤、复合伤、伴随神经血管伤；有明显畸形，建议先予夹板等临时固定，避免搬运途中受到二次损伤加重病情。

第二步：摄尺桡骨正侧位片，必须包括肘关节及腕关节，以免上下尺桡损伤的漏诊。摄片明确诊断，明确骨折类型，便于指导下一步治疗。此例患者如图1-22，为孟氏骨折Bado　Ⅱ型。

第三步：逆损伤机制复位并予固定，原则上先整复桡骨头脱位再整复尺骨骨折。

此患急诊整复失败，未能复位桡骨头脱位，可能牵引力量不够或有软组织卷夹导致（图1-23）。可尝试再次复位，如果肿胀已明显，不可进行反复整复以免造成损伤加大可能。

第四步：前臂整体作为一个关节，孟氏骨折为前臂严重的骨折脱位，原则上需要解剖复位坚强固定，此患者虽为14岁但是桡骨头及尺骨近端的骨骺已闭合，可行钢板固定，故收治入院急诊切开复位内固定，术中尺骨复位固定后桡骨头脱位复位，故无需再探查环状韧带等，术后予石膏固定保护即可。术后复片如下（图1-24）：

第五步：术后早期患肢肿胀较明显，胃纳欠佳，体温正常，舌质黯苔薄腻，脉弦滑，筋骨损伤、瘀血凝滞，舌脉佐证，属气滞血瘀，治拟新伤续断方，佐以利水消肿、开胃。

处方：当归9g　地鳖虫9g　乳没各9g　煅自然铜15g先下　丹参9g　骨碎补15g　泽兰叶9g　延胡索15g　苏木9g　川续断9g　桑枝9g　桃仁9g　车前子15g　六神曲9g

主方紧抓跌仆新伤之病机，以气血立论，以气为主、以血为先，故治拟活血祛瘀为主，瘀血不祛则新血不生，筋骨难利，折骨难合，方中当归、地鳖虫、桃仁、泽兰、苏木、丹参、没药等活血化瘀、消肿止痛，乳香、延胡索为血中气药，活血祛瘀、理气止痛，骨碎补、川续断、煅自然铜、桑枝散瘀血、利关节、续伤断，综上使新血生长、筋脉通畅、折骨续合。嘱患者积极进行掌指关节、指间关节的屈伸功能锻炼。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

胡黎生医案（《中国现代名中医医案精华》）

徐某，女，18岁。

主诉：昨晚坠于地沟内，左手触地跌伤，肘部肿痛不能活动而来诊。

诊查：左肘关节及前臂明显肿胀，肘后下方尺骨向后侧成角畸形，可触及骨擦音，异常活动，肘外后侧隆凸，可触及脱出之桡骨头，压痛广泛明显，肘关节屈伸及前臂旋转功能均受限；腕、手运动功能及感觉未见明显异常改变。X线示尺骨上段为短斜骨折，断端向背侧桡侧成角，桡骨头向后外侧脱出。

诊断：左尺骨上段骨折伴桡骨头脱位（屈曲型）。

治疗：拟手法复位夹板固定。

患者平卧，患肢置中立位，一助手握患肢上臂中段，另一助手握腕部顺势拔伸，矫正重叠，并将前臂逐渐旋后，术者一手拇指置于脱出之桡骨头后外侧，四指置肘前方，拇指用力向内及掌侧推按桡骨头，有回位声表示桡骨头脱出已复位成功。在两助手拔伸下，术者两手拇指将尺骨断端向掌侧按挤，使尺骨断端复位。术者一手握住已复位尺骨断端及桡骨头部，做肘屈伸活动，无受阻即说明复位成功。复位后在前臂掌侧上段置一分骨垫，桡骨头部置一半环型垫，均用胶布固定，在掌背侧及尺桡侧分别放置适度夹板，而尺侧板上下端均置平垫，绷带夹缚。固定完成后，拍片检查，尺骨骨折已解剖复位，脱出之桡骨头已复位。患肢屈肘悬吊胸前，嘱做腕手功能锻炼。

按三期分治用药。5天后复诊，尺骨骨折对位良好，脱出之桡骨头已复位，肿痛见消退，调整夹缚，每周复诊调整固定1次。2周后渐做肘关节屈伸功能锻炼。5周后复查，患肢肿胀完全消退，骨折脱位均对位良好。拍片复查：骨折线稍模糊，有骨痂形成，已临床治愈。解除固定物，外用熏洗药，加强肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。又2周后复诊，患肘功能完全恢复正常。

按语：本案为胡黎生治疗尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位验案之一。此类骨折应问清受伤机制，因其是辨证及复位治疗的有力依据。中医骨伤在手法复位方面有丰富的临床经验及总结，且前臂的损伤是比较适合有中医特色的小夹板的使用。

二、外治法

术者在复位前必须了解骨折移位及桡骨头脱出方向，要熟知伤情，手法要稳、准，治多有效。保守治疗：此类骨折的儿童患者常行闭合治疗，如整复失败或陈旧骨折畸形愈合者选择手术治疗。复位应根据具体情况决定先复位脱位还是骨折，原则上一般先整复桡骨头脱位，再整复尺骨骨折。

1.整复

（1）伸直型复位：

患者仰卧，肩关节外展70°～90°，前臂处于中立位，助手两端拔伸牵引纠正重叠移位，术者拇指顶住桡骨头向尺侧、背侧挤压并缓慢屈曲肘关节至90°使桡骨头复位，再以拇指顶住尺骨骨折两端，近端骨折块向背侧按压纠正骨折移位。

（2）屈曲型复位：

患者肘关节半屈曲位、前臂旋前，助手牵引纠正重叠移位，术者拇指顶住桡骨头外侧、背侧，向内侧掌侧挤按并缓慢伸直肘关节至0°使桡骨头复位，然后先向背侧加大成角，再逐渐向掌侧挤按使尺骨复位。

（3）内收型复位：

患者肘关节伸直或半屈曲位，前臂旋后，助手拔伸牵引并外侧患肘关节，术者拇指顶住桡骨头外侧，向内侧推按桡骨头纠正脱位，同时亦能纠正尺骨向桡侧成角。

（4）特殊型复位：

桡骨头脱位整复同内收型，桡骨头复位后再按尺桡骨双骨折进行牵引、分骨、按捺等手法进行整复。

2.固定

以尺骨骨折平面为中心，塔垫置于移位骨折端，合适长度的夹板分别置于前臂掌、背侧与尺、桡侧，用扎带固定牢靠。伸直型固定于屈肘位4～5周，屈曲型、内收型固定于伸肘位2～3周后改为屈肘位固定2周。夹板固定谨记勤随访，对于活泼好动的儿童，建议管型石膏固定以免松动造成复位丢失。

3.手术

尺桡骨作为一个整体视作一个关节对待，孟氏骨折是前臂严重的关节内骨折并有脱位，需要解剖复位坚强固定，故对于成年人，首选手术治疗。目前尺骨骨折的固定钢板多选用3.5mm有限接触动力加压钢板或者预塑形的尺骨鹰嘴钢板，约80%的患者复位及固定尺骨骨折后桡骨头能进行闭合复位并取得良好效果，对于解剖复位固定尺骨骨折后桡骨头仍然脱位或半脱位时，肱桡关节必须予以显露、探查，清除卷入关节囊或其他软组织，大多数患者不再需要修补环状韧带，如探查稳定性差者必须重建环状韧带。无论内固定或者外固定治疗，早期必须进行相邻关节的主被动功能活动。

4.功能锻炼

遵循固定期积极进行远近端关节的主被动运动，去除固定后积极进行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

尺桡骨双骨折

【概述】

尺桡骨骨折主要指尺桡骨干双骨折，青壮年多发，合并上下尺桡关节脱位临床较多见。

【主要病因病机】

直接暴力和间接暴力均可导致桡尺骨骨折的发生。直接暴力引起的骨折部位和类型与暴力的作用点有关，骨折常位于相同平面，受骨间膜牵拉的影响，两远折端常在一起，多为粉碎性和短斜形。间接暴力包括传达暴力和旋转暴力，传达暴力引起的骨折部位和类型与肩外展角度、肘屈曲角度有关，跌倒手掌触地，暴力向上传达导致桡骨中或上1/3骨折；残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折，尺骨骨折线位置较低，桡骨骨折为横形或锯齿状，尺骨骨折为短斜形；旋转暴力引起的骨折部位和类型与暴力大小和旋转方向有关，跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋形骨折，骨折线的方向尺骨内上斜向桡骨外下。它们在导致骨折发生的同时，均可导致上尺桡关节或下尺桡关节的脱位。

【辨证注意点】

有明确的外伤史，如打击、挤压、碰撞等或跌倒时手掌着地的传达暴力，以及前臂被旋转机器绞伤所形成的旋转暴力等造成的骨折。伤后局部肿胀、疼痛、压痛明显，前臂功能丧失。完全骨折时多有成角畸形、骨擦音和异常活动，但儿童青枝骨折仅有成角畸形。

若骨折后患肢疼痛剧烈、肿胀严重，手指麻木发凉，皮肤发绀，被动活动手指疼痛加重，应考虑前臂骨-筋膜间室综合征。摄X线片时应包括肘关节和腕关节，除确定骨折类型和移位方向外，还可确定有无桡尺近侧、远侧关节脱位。根据受伤史、临床表现及X线表现可明确诊断。应与桡骨单骨折，尺骨单骨折相鉴别，X线片可明确鉴别。

尺桡骨双骨折按关节内骨折要求处理，为最大限度恢复前臂功能需解剖复位，目前临床多行手术治疗。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

Jones，男，26岁，2017年3月14日初诊。

主诉：摔伤致右前臂疼痛活动受限2小时。

现病史：2小时前患者玩滑板时不慎跌倒，右手着地，即感右前臂疼痛活动受限来院急诊。检查：患者右前臂肿胀，畸形明显，局部压痛（+），前臂可及骨擦感，患肢末梢血循、感觉、活动可。X线片提示：右尺桡骨中段骨折，断端向掌侧，尺侧成角移位。舌红质紫，苔薄，脉细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者有明确外伤史，结合体格检查及X线检查可明确诊断。

第二步：辨证论治。结合X线确定骨折类型，此患者骨折无手术指征，可选择保守治疗。

第三步：根据骨折类型选择复位手法及固定方式。

第四步：手法复位，患者仰卧，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位。采用局部麻醉或臂丛神经麻醉。两助手分别握其上臂和腕部，做顺势拔伸牵引，术者双手拇指在上，握住骨折端远端，采用折顶及回旋法复位；复位成功后，术者手持骨折部位临时固定，屈肘90°夹板固定，在前臂上下两端背侧加压垫，骨折断端掌侧加压垫，前臂中立位，屈肘90°三角巾悬吊固定，为防止患者旋转前臂加用防旋托，固定4～6周。

第五步：内服中药　复元活血汤加减。

处方：柴胡15g　天花粉10g　当归尾10g　红花6g　穿山甲10g　酒浸大黄10g　酒浸桃仁12g　骨碎补12g　续断9g　苏木9g　三七6g　丹参12g

5剂，水煎服，每日分2次服用。

第六步：伤后第3天、1周、2周、4周、6周复诊复片，调整夹板松紧度及位置。

第七步：6周后复片，骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线，拆除夹板，行功能按摩，指导患者行腕、肘关节功能锻炼，1个月后，功能恢复良好。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

段胜如医案（《段胜如临床经验》）

高某，女，20岁，1989年1月17日初诊。

主诉：5个月前，右前臂被机器轧伤，当即送某医院急诊，照片示前臂双骨折，手法复位，石膏固定1个月，照X线片，对位不好。转某中医院，手法整复，夹板固定共4个月，发现右前臂背侧高凸轻度疼痛，右手旋转受限，转来笔者医院。照X线片，显示右桡尺骨干中下1/3横断骨折，骨折线明显，断端在同一水平，只有少量骨痂生长，向手背侧成角，测量为15°，压之稍痛，经患者同意，未用麻醉，令患肢前臂掌侧平放桌面，术者双手掌叠起放于高凸之尖顶，突然用大力下压，感到有一响声，高凸处变平，患者并不觉太痛，用四块夹板过腕关节固定，照X线片显示桡尺骨干骨折的成角畸形已平复，对位良好。嘱每周来复查1次，每日患肢伸直，手掌直压墙壁，用力推挤20下，1日3次，每月复查照片1次，经4个月的夹板固定及直臂平推锻炼，达到骨性愈合，停止治疗，嘱半年内不能从事重体力工作。随访3年，已恢复原工作，右前臂旋转功能良好，握力与健侧相等。

按语：尺桡骨双骨折后，骨断端间可发生重叠、旋转、侧移位和成角四种畸形，复位有的容易，有的很困难。但一些陈旧性尺桡骨干横断残留成角畸形的骨折，治疗手法比较简单，且有规律。无论骨折后3个月或6个月，只要骨断端间未完全骨性愈合，就可将前臂平放桌面上，若背侧成角，前臂掌面放于桌上。若掌侧成角，前臂背面放于桌上，术者双手叠掌，放于成角最高凸处，用大力下压，常能感到一响声，畸形立即平复。一次不成，可再二再三，直至高凸平复为止。然后用过腕关节的夹板固定，摄X线片为证。此法也可用于陈旧性股骨干骨折的成角畸形，疗效良好。

二、外治法

1.整复

患者平卧，肩外展90°，肘屈曲90°，中、下1/3骨折取前臂中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，由两助手作拔伸牵引，矫正重叠、旋转及成角畸形。桡尺骨干双骨折均不稳定时，骨折在上1/3，先整复尺骨；骨折在下1/3，则先整复桡骨；骨折在中段时，应根据两骨干骨折的相对稳定性来决定，前臂肌肉比较发达，加之骨折后出血肿胀，经牵引后重叠未完全纠正者，可用折顶手法复位；若斜形骨折或锯齿形骨折有背向侧方移位者，应用回旋手法复位；若桡尺骨骨折断端互相靠拢时，可用挤捏分骨手法，术者用两拇指和食、中、环三指分置骨折部的掌、背侧，用力将尺、桡骨间隙分到最大限度，使骨间膜恢复其紧张度，向中间靠拢的桡、尺骨断端向桡、尺侧各自分离。拔伸牵引过程，术者与助手沿前臂力线对抗牵引动作应柔和缓慢，逐渐加力，以免加大损伤及过牵分离致骨折端软组织嵌夹。旋转手法在整个复位过程最为重要，通过分骨手法作为支点，在松解骨折端周围软组织的同时，使尺桡骨骨折远端移向背、掌侧，并分开两骨折端，达到复位的目的。复位手法的顺序是：先拔伸，后旋转，再分骨。严重粉碎性骨折者，因其稳定性较差，复位后较难维持对位，慎用手法。多段骨折者，过度旋转只会加重骨折的移位，所以不宜采用手法复位。对于初期肿胀严重，特别是前臂上1/3者，因手感较差，应待肿胀消退后再行整复。

2.固定

常用夹板固定。复位前桡尺骨相互靠拢者，可采用分骨垫放置在两骨之间；若骨折原有成角畸形，则采用三点加压法，各垫放置妥当后，依次放上掌、背、桡、尺侧夹板，掌侧板由肘横纹至腕横纹；背侧板由鹰嘴至腕关节或掌指关节；桡侧板由桡骨头至桡骨茎突；尺侧板由肱骨内上髁下至第五掌基底部；掌背两侧夹板要比桡尺两侧夹板宽，夹板间距离约1cm。缚扎后，再用有柄托板固定，屈肘90°，三角巾悬吊，前臂放置在中立位，固定至临床愈合，成人约6～8周，儿童约3～4周。

3.手术

开放性骨折、整复失败的骨折以及不稳定型骨折，宜采用切开复位内固定。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

盖 氏 骨 折

【概述】

盖氏骨折，即Galeazzi骨折-脱位，指桡骨远端1/3骨折并下尺桡脱位，多见于成年人。该骨折脱位及其不稳定，整复固定难度大，且下尺桡关节脱位容易漏诊。

【主要病因病机】

盖氏骨折可由直接或间接暴力引起。多为手撑地外伤暴力上传至桡骨下1/3处发生骨折，暴力传至下尺桡关节处造成三角纤维软骨破裂从而引起脱位，可合并尺骨茎突骨折。跌倒时前臂旋前则桡骨远端往背侧移位，前臂旋后则桡骨远端向掌侧及尺侧移位。

【辨证注意点】

一、明确本病临床特征

外伤后前臂疼痛、肿胀、前臂功能障碍。体征上在桡骨下1/3成角畸形，下尺桡关节部松弛伴有压痛。

二、判断骨折类型及移位程度

明确外伤暴力性质、程度、体位，利于初步判断骨折损伤严重程度及进行骨折分型。Ⅰ型为桡骨远端青枝骨折伴尺骨小头骨骺分离，均为儿童；Ⅱ型为桡骨下1/3骨折，骨折可为横形、短斜形、斜形，短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显；Ⅲ型为桡骨下1/3骨折、下尺桡关节脱位伴合并尺骨干骨折或尺骨干外伤性弯曲。

三、骨折是否存在合并伤及并发症

如前臂肿胀严重当注意筋膜间隔综合征的评估、预防及治疗，如前臂绞伤等暴力当注意肌肉、肌腱、神经、血管损伤的评估。尺桡骨正侧位X线片一般能明确诊断，了解骨折移位程度及桡骨远端的移位方向。该正侧位片必须包括肘关节及腕关节，避免相邻结构损伤的漏诊。

四、决定是否需要手术

有明显移位的盖式骨折且手法复位失败者需要手术治疗。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

盖式骨折临床发生概率相对较小，如首诊碰到此类病例，可遵循孟氏骨折进行创伤控制。

辨证思维程序：

第一步：详细询问病史及损伤暴力、体位等，初步判断损伤严重程度便于鉴别诊断。首诊一定要明确是单一损伤还是复合伤、多发伤，有无神经、血管、软组织伤，与孟氏骨折、尺桡骨干双骨折等相鉴别，且应关注肿胀情况，如肿胀剧烈要观察及预防筋膜间隔综合征可能。

第二步：摄尺桡骨正侧位X线片，必须包括肘关节及腕关节利于观察上下尺桡关节，评估骨折及脱位的移位情况明确骨折分型，指导治疗。

第三步：盖式骨折作为前臂严重的骨折脱位，对于成人首选切开复位内固定治疗，符合“AO治疗骨折”的理念，对于儿童可考虑行闭合复位外固定。

第四步：骨折复位固定技术不难，解剖复位坚强固定，定期随访，内固定建议2年后再去除，因前臂旋转力量强大、骨折固定的应力遮挡，早期取内固定存在再次骨折的风险，故不取内固定或晚取内固定应当引起重视。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

胡黎生医案（《中国现代名中医医案精华》）

张某，男，16岁。

主诉：骑自行车摔倒时腕部触地，肿痛不能活动，经某医院拍片及治疗仍未奏效，于伤后3天来诊。

诊查：自带X线片示左桡骨下段横形骨折，骨折断端重叠移位约1cm，远折端向背侧移位，下尺桡关节间隙增宽，并纵向移位。

诊断：左桡骨下1/3骨折并下尺桡关节脱位。

治疗：手法整复。患者平卧，伤肢外展，属肘前臂中立位，助手握患肢肘部，术者一手握患手部，拔伸3～5min，另手拇指和其他四指分别按压远近折端并反向推按，同时掌屈尺倾远折端，矫正桡骨掌背侧移位，并于骨折上下端尺桡骨间隙中行掌背侧夹挤分骨，示骨折断端复位，在拔伸下，再用力和握尺桡骨下端使脱位关节紧密复位，检查下尺桡关节不松弛，即该关节脱位已矫正。患肢以前臂适度夹板固定，背侧用超腕板，掌侧置分骨垫，尺侧不超腕，桡侧板上下端置平垫，固定腕手于微掌屈及尺倾位。完成固定后，摄X线片示骨折对位对线良好，下尺桡关节已复位。内治按骨折三期分治用药。

治疗4周，症状消失，拍片复查显示骨痂中等量。解除固定物，外用熏洗药，进行功能锻炼。2周后复查，功能已完全恢复正常。

按语：本案为胡黎生治疗尺骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位验案之一。盖氏骨折作为视前臂为以关节的严重的骨折脱位，西医都是主张手术治疗，解剖复位坚强固定，然后对于儿童及不愿意手术的患者，在充分和患者沟通的前提下，充分发挥中医骨伤的手法复位经验优势，逆损伤机制去复位并进行外固定。

二、外治法

本病治疗当具体分析受伤机制，辨证施治，不可拘泥于常规的整复方法。一般先复位骨折重叠移位，然后矫正侧方移位，最后矫正下尺桡关节脱位。骨折重叠及侧方移位矫正后，桡腕关节面恢复正常角度为矫正下尺桡关节脱位之关键。盖氏骨折脱位作为关节内骨折，应该力求解剖复位坚强固定以期一期愈合。如确系病患坚决要求保守治疗，注意与病患充分沟通。保守治疗要求尽可能解剖复位，尤其骨折端的旋转急性必须纠正，以免影响前臂的旋转功能。

1.整复

患者平卧，肩关节外展，肘关节屈曲呈90°，前臂中立位，助手对抗牵引，远端加大桡侧牵引力量，术者推挤桡骨远折端往近折端对位。

2.固定

夹板固定，塔垫置于远折端移位方向及对侧近折端，尺桡骨再置分骨垫，掌背侧、桡侧夹板不超过腕关节，桡侧夹板过腕关节，利于避免向尺侧偏斜，固定8～12周，夹板固定谨记勤随访，避免夹板松动、复位丢失。石膏固定，早起予长臂过肘过腕前后石膏托固定，待肿胀消退可改为管型石膏固定。

3.手术

前方Henry入路切开复位桡骨干骨折，并予3.5mm动力加压钢板坚强固定，解剖复位坚强固定后下尺桡关节大多能自行复位，术后可予前臂旋后位石膏固定6周。如下尺桡关节脱位仍未复位，则需要清除卷夹软组织占位，探查三角纤维软骨复合体（TFCC）并进行修复，如存在尺骨茎突的骨折导致未能复位则复位克氏针固定尺骨茎突骨折块。

4.功能锻炼

固定后进行远近端关节主被动功能锻炼，不可进行前臂旋转动作。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

桡骨远端骨折

【概述】

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节3cm以内的骨折，常伴有尺骨茎突骨折、下尺桡关节及桡腕关节的损伤。该部位是松质骨及密致骨交界处，外力作用于此解剖薄弱处较容易骨折，此骨折约占四肢骨折的1/10，好发于老年患者，为骨质疏松性骨折好发部位。

【主要病因病机】

直接、间接暴力均可引起桡骨远端骨折，但大多有间接暴力引起。跌倒时自身重力和反作用力集中于桡骨远端这解剖薄弱处而发生骨折。骨折移位程度与暴力大小有关，根据受力体位一般中医骨伤科学教材里简单分为伸直型、屈曲型，然而并非只存在此两种垂直于骨干的轴向暴力，尚有剪切应力、垂直暴力及复合暴力，或者比跌倒这种中低能量损伤的高暴力损伤。跌倒时手掌撑地，腕关节呈背伸位，这是人跌倒时常见的类保护机制体位，致使骨折远端向背侧和桡侧移位，掌倾角、尺偏角减小，甚至呈负数，即为常说的伸直型骨折，又称Colles骨折，在桡骨远端骨折类型中最常见。跌倒时手背着地，腕关节处于掌屈位，骨折远端向桡侧和掌侧移位，即为屈曲型骨折，也常称为Smith骨折。剪切应力作用，近排腕骨的顶撞下多造成累及部分关节面的骨折，如桡骨茎突骨折，Barton骨折。垂直压缩暴力造成部分关节面塌陷。高能力的复合暴力可造成腕关节的脱位、桡骨远端粉碎性骨折，然而也可能桡骨远端只是撕脱性骨折。虽然伸直型、屈曲型骨折是最常见的，也是中医骨伤医生对骨折整复固定保守治疗效果最有心得的类型，但其他类型骨折需引起足够重视。

【辨证注意点】

一、明确本病临床特征

外伤后腕关节肿胀、疼痛、活动障碍，可见“餐叉样”“枪刺样”畸形。体征上桡骨远端压痛，或存在尺骨茎突部压痛，注意远近端关节的体检以防相邻关节损伤的漏诊。

二、判断骨折类型及移位程度

明确损伤机制，结合骨折形态学及有无脱位等进行骨折分型，推荐使用Fernandez分型（图1-25），Ⅰ型是关节外干骺端的折弯骨折，如Colles骨折、Smith骨折；Ⅱ型指由剪切应力造成的关节内骨折，例如桡骨茎突，骨折、掌背侧Barton骨折；Ⅲ型为压缩性损伤引起的关节内骨折及干骺端骨折嵌插，如复杂的关节内骨折及桡骨Pilon骨折；Ⅳ型指桡腕关节骨折-脱位时出现韧带附着处撕脱骨折；Ⅴ型指高能量损伤涉及多个外力和广泛损伤，常伴有神经、血管损伤。

三、骨折是否存在合并伤及并发症

体检要注意鼻烟窝有无压痛及月骨部有无弹性固定，排除腕舟骨骨折及月骨脱位可能。根据骨折损伤严重程度及结合体检排查有无相邻结构骨折或神经、血管伤。如怀疑有骨折块往掌侧移位且存在桡侧三指麻木者高度怀疑正中神经刺激或损伤。腕关节正侧位X线片一般能明确诊断，了解骨折类型及移位程度。如存在鼻烟窝压痛需加摄舟状骨位观察腕舟骨情况。X线片见累及关节面的骨折类型，加摄CT以明确关节内骨折的严重程度利于制定治疗计划。

四、决定是否需要手术

对于桡骨远端骨折存在以下情况者建议手术治疗。桡骨高度丢失超过10mm或尺偏角减少超过20°、关节面掌倾角呈小于0°、骨折移位超过4～6mm、桡腕关节面正侧位X线片上粉碎超过50%、关节面台阶超过2mm、伴有神经功能损伤者。

五、特殊注意点

对于桡骨远端骨折不建议使用人名命名的骨折进行交流，由于医生经验及对X线片阅片存在差异性，容易引起混淆，特别是Smith骨折与掌侧骨折的Barton骨折，两者远端骨折块均往掌侧移位，然而却是两种完全不同类型及严重程度的骨折。Smith骨折作为干骺端骨折，不累及关节，由轴向暴力引起，可通过整复实现复位及固定保守治疗，而掌侧骨折的Barton骨折是部分关节内骨折，由剪切应力引起，手法整复极难复位，且更加难以通过外固定进行固定，常需要切开复位内固定手术治疗。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

单某，女性，81岁，2018年12月15日急诊首诊，患者跌倒手撑地外伤致左腕疼痛三小时。否认其他部位疼痛。体检：左腕肿胀、畸形，淤青尚不明显，无皮损，桡骨远端压痛，尺骨茎突部压痛不明显，上尺桡、鼻烟窝无压痛，末梢血运、感觉良好。

辨证思维程序：

第一步：详细采集病史及体格检查，明确损伤机制，排除多发伤、复合伤及开放性损伤。相邻部位的体检排除并鉴别是否存在腕舟骨骨折、上下尺桡脱位骨折、有无伴随尺骨茎突骨折。末梢血运、感觉的体检明确有无神经、血管的损伤，谨记闭合性损伤不代表神经、血管一定无损伤，尤其患肢肿胀剧烈、骨折移位明显的病例。此例为单一闭合性桡骨远端损伤。

第二步：摄腕关节正侧位X线片，因鼻烟窝、上尺桡等无压痛，故不需要加拍舟状骨位及其他X线片，摄片如下（图1-26）：如需观察关节面塌陷情况，加摄腕关节CT检查。

第三步：明确骨折类型，制定治疗方案。此患虽是伸直型损伤，但是中柱存在骨折且累及关节面，稳定性欠佳，如青壮年患者存在伴有中柱损伤的建议手术治疗。但此例为高龄患者，功能要求相对较低，且严重排斥手术治疗，故充分沟通后予闭合复位石膏固定于掌屈尺偏位。复位后必须复片，如下（图1-27）：

使用夹板、石膏固定各有优缺点，要根据个人掌握的技术及习惯来制定。此例因伤后3小时来就诊、肿胀已明显，考虑减少软组织压迫故予背侧单托固定。制定一个治疗方案，要根据骨折情况、个人意愿、医生本身的技术掌握情况来综合平衡。

第四步：根据辨证及骨折三期治疗予伤科接骨片消肿止痛续筋接骨，指导功能锻炼，原则上3～7天后必须进行首次门诊复诊，以免软组织肿胀引起压迫症状或肿胀消退引起石膏松动，且应时刻提醒自己软组织的处理优先级高于骨折。

第五步：门诊随访及去除石膏后指导腕关节功能活动，3周后石膏更换成功能位，复片如下（图1-28）：

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

石筱山医案（《石筱山论骨伤科》）

徐君，60岁，就诊日期：1961年3月26日。

跌仆撑伤，右手腕脉窠尺桡骨骨折（应该为桡骨远端骨折伴有尺骨茎突骨折），经过其他医疗单位治疗摄片，现诊似有移位，淤阻肿胀疼痛，初步正骨理筋后，敷缚夹固。年已花甲，时有心悸，脉来歇止，先拟化瘀和血，宁神息痛调治，矣正。

处方：全当归5g　小生地12g　炙地鳖6g　炙乳香5g　大丹参9g　川续断9g　酸枣仁9g　淮小麦9g　五味子15g　嫩桑枝12g　夜交藤12g

二诊：1961年3月29日。

右手腕脉窠尺桡骨折断，经整复理筋后，骨位较平，淤阻气滞，肿胀仍剧，略觉头晕，脉缓歇止。心营不足，气不畅行，骨折后接续较难，再以汤剂为辅。

处方：全当归5g　西赤芍6g　小生地12g　炙地鳖5g　泽兰叶6g　川续断9g　赤豆衣9g　酸枣仁9g　淮小麦15g　五味子2g　夜交藤12g

三诊：1961年4月2日。

右手腕尺桡骨骨折移位，经正骨理筋后，经脉淤阻渐化，骨擦音已减，两端肿胀未消，脉来较静，伤势好转，再拟合营生新而卫心气。

处方：全当归5g　川续断9g　西赤芍6g　大丹参5g　炙地鳖5g　小生地12g　赤豆衣12g　酸枣仁9g　淮小麦12g　天花粉12g　炒竹茹6g　五味子2g

四诊：1961年4月12日。

右手腕脉窠双骨折，经数次整复治疗，逐步好转，骨擦音亦稀，苔薄，脉来细迟，心脾俱弱，再拟扶阳益气，和营生新。

处方：炙蜜根15g　生白术6g　干地黄9g　大丹参9g　川续断9g　天花粉12g　香枣仁9g　五味子2g　淮小麦12g　白茯苓9g　春砂仁2g　夜交藤12g

五诊：1961年4月19日。

右手腕脉窠双骨折，经过四次诊治，骨擦音已止，肿胀渐退，手指等关节尚觉牵强，脉来迟缓，前法出入。

处方：炙蜜根15g　生白术5g　小生地12g　大麦冬6g　川续断9g　天花粉9g　怀山药9g　五味子3g　淮小麦12g　炙甘草2g　大红枣3只　夜交藤12g

六诊：1961年4月26日。

骨已续，原方去夜交藤，加嫩桑枝12g。

七诊：1961年5月3日。

右手腕脉窠双骨折，治疗月余，新骨已续，唯气阻血滞，臂腕仍有浮肿，关节筋络尚觉牵强，脉来迟缓已见匀静，心营不足之体，气血周流较滞，再拟益气以养血。

处方：炙蜜根18g　全当归5g　炒白芍5g　小生地9g　川续断9g　菟丝子6g　红花2g　天花粉9g　淮小麦12g　炙甘草3g　鸡血藤12g　大红枣3只

八诊：1961年5月10日。

右手脉窠双骨折，经治以来，新骨接续，浮肿亦退，唯关节筋络之间略牵强，脉象迟缓，近日略觉口苦，入夏以来，湿令将届，再拟和营生新，建中理气。

处方：全当归5g　炒白芍5g　生白术5g　川续断9g　制狗脊9g　小生地9g　天花粉12g　焦枳壳5g　合欢皮9g　白茯苓9g　嫩桑枝12g　鸡血藤12g

按语：此医案摘录至《石筱山论骨伤科》，充分体现了骨折三期辨证“消和补”的治疗进程及石氏伤科“以气为主、以血为先”的理念及临床运用。对于伸直型桡骨远端骨折，中医骨伤累积了丰富的经验，复位小夹板固定，内敷三色消伤膏，其疗效确切、患者经济负担轻，是极具特色的中医骨伤治疗。

二、外治法

对于伸直型桡骨远端骨折，中医骨伤累积了丰富的经验，复位小夹板固定，内敷三色消伤膏，其疗效确切、患者经济负担轻，是极具特色的中医骨伤治疗。

1.整复

整复时患者坐位或者卧位，屈肘90°前臂保持旋前位，如血肿明显者可消毒后针筒抽吸血肿，再局麻后进行复位减少患者疼痛。助手把持上臂对抗牵引，术者两拇指并列置于桡骨远端，其余手指扣住腕部，拔伸牵引，桡侧牵引力更偏大，如重叠移位未纠正，可进行折顶、回旋等手法，移位纠正快速掌屈尺偏，此时另一患者可进行骨折端的挤压进一步解剖对位。

2.固定

维持掌屈尺偏体位下进行夹板或者掌背托石膏固定，不推荐早期使用管型石膏，虽然管型石膏稳定性最高，但是骨折早期患处肿胀较剧烈，易引起压疮等软组织损伤。夹板固定注意定期随访观察松紧情况及复片观察复位丢失情况。掌背托石膏注意固定范围，背侧石膏托超过掌指关节1cm，掌侧石膏托不超过掌指关节，利于维持掌屈尺偏位固定。掌屈尺偏位固定3～4周改为功能位固定，待复片确认骨折线模糊后解除固定。如存在下尺桡关节损伤者，超肘关节固定限制前臂旋转。屈曲型骨折与伸直型骨折刚好相反，仍遵循逆损伤机制复位固定。

复位外固定对于有经验的医生不是很复杂的事，但是怎么有效预防骨折的复位丢失是个值得研究的课题。复位及固定有赖于骨折端的卡压镶嵌及软组织的牵引、限制维持，骨折愈合过程中骨折端血肿吸收、骨质部分吸收，骨折断端的卡压镶嵌作用势必削弱，更需要依靠逆损伤机制体位下软组织的维持，然后随着软组织肿胀消退，石膏松动，可能造成复位丢失，此时来看，夹板可以通过塔垫及松紧的调整来进行复位的维持显得极具优势。

研究表明，桡骨远端复位的X线标准，掌倾角不小于11°、尺偏角不小于20°、桡骨高度不低于12mm、存在尺骨差异、关节面无台阶，此时的复位是理想的，但另有研究认为达到掌倾角不小于5°、尺偏角不小于10～15°、尺骨差异不小于0mm、关节面分离不超过2mm的功能复位，远期的功能结局与手术解剖复位无统计学差异，故此给保守治疗增添了信心。

3.手术

除了伸直型、屈曲型的干骺端骨折，其余的桡骨远端骨折需要手术治疗，固定可选择外固定支架，然后外固定支架存在钉道感染及肌腱、软组织激惹的问题。亦有某些医院选择克氏针撬拨固定，但是术中透视时间过长，不利于保护医生。内固定目前主流是掌侧锁定钢板，桡侧腕屈肌腱及桡动脉间隙进入，注意术后修补旋前方肌。掌侧钢板能解决大部分桡骨远端骨折，就算是背侧骨折块也较少使用背侧固定，背侧固定对腕横韧带及伸肌腱刺激过大，功能活动时诱发疼痛发生率较高。随着三柱理论的广泛接受，目前有少数学者根据三柱固定的，使用2～3块钢板固定，但是软组织的保护在术中应引起足够重视。另外三角韧带复合体损伤的评估与修复也应重视。

4.功能锻炼

不论外固定或内固定，坚持远近端关节的正常功能活动锻炼，如坚强内固定患者，早期进行腕关节背伸、掌屈功能锻炼避免关节僵硬。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

腕舟状骨骨折

【概述】

腕舟骨作为近排腕骨最大的骨块，是腕关节重要稳定结构，生物力学交汇之处，外伤暴力常引起此处骨折，是最常见的腕骨骨折发生部位。腕舟骨骨折多发生于成年人，虽然骨折移位较少，故应引起重视给予正确、及时的诊断及良好的固定。

【主要病因病机】

腕舟骨骨折多见于手撑地外伤的间接暴力造成。跌倒时手掌撑地，腕关节过度桡偏背伸，暴力向上冲击舟骨结节，而自身重力通过桡骨远端关节面的背侧及桡骨茎突边缘顶撞腕舟骨近端，两个暴力形成剪切应力作用于腕舟骨造成骨折。骨折可发生于腰部、近端或结节部，其中以腰部多见。

【辨证注意点】

一、明确本病临床特征

外伤后局部疼痛可能不严重，腕关节活动障碍，临床接诊时需提高警惕。鼻烟窝压痛是本病的主要特征，亦可以此作为与桡骨远端骨折鉴别的依据。

二、判断骨折类型及移位程度

明确外伤暴力性质、程度，利于初步判断骨折损伤严重程度。骨折分型常采用Herbert分型及Mayo分型，Herbert分型利于指导治疗，故此处较推荐。Herbert分为新鲜稳定骨折、新鲜不稳定骨折、骨折延迟愈合、骨折不愈合四类。A型新鲜的稳定性骨折：A1型舟骨结节骨折，A2型舟骨中或远侧无移位的横向撕脱骨折；B型新鲜的不稳定性骨折：B1型舟骨斜骨折，B2型移位的或裂开的骨折，B3型舟骨近1/3的骨折，B4型经舟骨的月骨周围脱位骨折；C型骨折延迟愈合；D型骨折不愈合，D1延迟愈合见于伤后4～6个月，D2不愈合见于伤后6个月（图1-29）。

三、骨折是否存在合并伤及并发症

注意评判有无月骨脱位、桡骨远端损伤，一般较少伴有神经、肌腱等损伤。辅助检查需要查腕关节正侧位+尺偏斜位片，即舟状骨位片来协助诊断。如首诊摄片未发现明显骨折征象而临床表现仍高度可疑的，先以骨折处理，2～3周后复查X线片，此时骨折端骨质被吸收容易摄片提示骨折，或直接首诊时选择CT及MRI检查，尤其是MRI，对隐匿性骨折检出率较高。

四、决定是否需要手术

不稳定骨折、陈旧性骨折骨不连、不能耐受长期外固定的稳定性骨折者可以选择手术治疗。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

魏某，女性，27岁，2018年10月23日首诊，因手撑地外伤致左腕部疼痛半小时，否认其他部位疼痛及上肢麻木。体检：左尺桡骨远端无骨压痛，前臂旋前旋后未诱发疼痛，鼻烟窝压痛，相邻关节无压痛，末梢血运、感觉良好。

辨证思维程序：

第一步：详细采集病史及损伤机制，如存在下尺桡压痛可能伴随尺桡骨远端的骨折或TFCC损伤，病史及体检对于明确病情的严重程度及鉴别诊断是至关重要的。

第二步：摄腕关节正侧位片+舟状骨位X线片明确骨折部位及移位情况，利于指导治疗。此例X线片如下（图1-30）：

第三步：既往腕舟骨骨折手术相对较少，本例腰部骨折可选择保守治疗，如建议患者手术治疗，医者要明确手术治疗的目的通过复位加压固定期望得到更好的Ⅰ期愈合减少骨不连或腕舟骨坏死的概率，并结合自身的技术水平，避免为了手术而手术。本例患者后来进行手术治疗，复片如下（图1-31）：

第四步：定期复查，指导功能活动，可配合骨折三期辨证论治。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案（《中医骨伤临床经验丛书》）

应某，男，44岁。

初诊：1991年7月28日。

主诉：5个月前从6米高处坠落致右腕手舟骨腰部骨折，经石膏固定及多方治疗，腕部肿胀疼痛依然，活动受限，握物无力，X线片提示骨折处未连接。

诊查：右腕部鼻烟窝处肿胀压痛，腕关节屈伸旋转等活动受限。舌淡苔薄白，脉濡数。

辨证：骨折后期，肝肾亏损，气血不足，筋骨失养。

治疗：温补脾肾，益气养血。

处方：党参9g　黄芪9g　当归9g　白术9g　白芍9g　川芎5g　熟地9g　川续断9g　枸杞9g　补骨脂5g　鸡血藤9g　松节9g　陈皮5g　杜仲9g

外治：外敷接骨胶2张，并用夹板包扎固定腕关节于功能位。

二诊：8月8日。右腕外伤迄今6个月，服药后疼痛已减轻，但腕部肿胀退而未尽，断端压痛依旧，腕关节活动受限。舌苔薄白，脉弦细。此乃宿瘀内结，兼感风冷，拟益气养血，坚骨壮筋，佐以疏风。

处方：党参9g　黄芪9g　当归9g　白术5g　白芍5g　川芎5g　川续断9g　枸杞子9g　补骨脂5g　鸡血藤9g　松节9g　独活5g　秦艽5g　伸筋草9g　陈皮5g　桑枝11g

外治：外敷接骨胶2张，原法包扎固定。

三诊：10月17日。上药连投63剂，右腕关节肿胀已消失，握物也渐觉有力，唯腕背肌肉有轻微隐痛。此时风冷虽解，气血渐复，但骨折断端续而未坚，舌苔薄腻，脉弦细，再拟益气养血，坚骨壮筋。

处方：党参9g　黄芪9g　当归9g　白术9g　白芍9g　川芎5g　川续断9g　补骨脂5g　枸杞子9g　杜仲9g　陈皮5g　熟地9g　木香5g　松节9g　桑枝15g；健步壮骨丸一瓶。

外治：外敷接骨胶2张，拆除夹板，适当行腕、指间关节屈伸功能锻炼。

四诊：1992年1月9日。上方药连投34剂后，右腕疼痛已平，肿胀消失，腕、指间关节的握力和功能也在渐渐恢复中，经腕关节正斜位X线片示骨折线已模糊，对位理想。再拟益气养血、滋补肝肾。

处方：党参9g　黄芪9g　当归9g　白术9g　白芍9g　生地9g　熟地9g　川芎5g　补骨脂5g　枸杞子9g　川续断9g　松节9g　陈皮5g　木香5g　鸡血藤9g　伸筋草9g　桑枝15g　鹿角片9g；健步壮骨丸一瓶。

外治：外敷接骨胶2张。

五诊：1992年1月30日。服药21剂后，右腕关节举重用力及腕关节的功能已恢复正常。今再投益气养血、坚骨壮筋之品，并嘱其继续加强功能锻炼，以巩固之。

处方：党参9g　黄芪9g　当归9g　白术9g　白芍9g　生地9g　熟地9g　川芎5g　川续断9g　枸杞子9g　苁蓉9g　补骨脂5g　松节9g　伸筋草9g　陈皮5g　桑枝15g　木香5g

外治：外敷宿伤胶2张。

按语：本案为施维智治疗手舟骨骨折验案之一。本例患者已拖延日久，虽然局部仍有肿胀，但还属虚证。如《正体类要》言：“肿不消，青不退，气血虚也”。再则右腕长期固定在寒凉的石膏模板中，兼感风冷，故以益气养血、温补脾肾。

二、外治法

1.整复

腕舟骨与周围骨块通过韧带等紧密结合的解剖特殊型，骨折发生常较少移位，保守治疗即可，一般无需整复，如有移位，牵引使腕关节尺偏，拇指向内按压骨块即可复位。一般选择短臂石膏管型固定于腕关节背伸25°～30°、尺偏10°、拇指对掌和前臂中立位。因为Bongers等人研究后认为此位置是移位性腕舟骨可靠复位及维持骨折复位的最佳位置。

2.固定

固定范围包括前臂下2/3，腕关节、掌指关节拇指指间关节。打石膏时有个简便方法，患肢屈肘抬高患肢，让患者健手拎持患肢拇指于对掌位，术者行短臂管型石膏将腕关节固定于背伸25～30°、尺偏10°、拇指对掌、前臂中立位。药物按骨折三期辨证用药原则治疗。结节部血供相对丰富，愈合时间一般约6周，其余部位骨折愈合常需要3～6个月，故固定时间一般需要2～3个月，注意定期复查X线片观察骨折愈合情况以决定石膏固定时间。

3.手术

如骨折移位明显，整复后不能复位者建议手术治疗，复位后空心加压螺钉固定，术中避免损伤舟骨结节及腰部的韧带减少血供的破坏，研究表明骨折复位加压固定后能缩短骨折愈合时间。亦有学者报道在关节镜下经皮螺钉内固定，微创减少韧带、软组织损伤及血供的干扰，允许腕关节早期活动，避免因长时间制动造成关节僵硬，且微创疤痕小、外观影响少。但关节镜运用于此处尚未广泛开展，学习曲线较长，且操作中易造成骨折移位，对于长斜形骨折及近极端的骨折，不适合使用关节镜技术。如骨折不愈合有明显症状或发生缺血性坏死者，可评估后予钻孔减压自体骨植骨术，或者选择腕关节融合术。

4.功能锻炼

固定期间未固定的相邻关节积极进行主被动锻炼，尤其是除拇指外的各掌指关节、指间关节的屈伸功能锻炼以避免引起关节僵硬。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。

掌指骨骨折

【概述】

手掌、手指部软组织覆盖少，缺少丰厚的肌肉保护，况且人类生产、生活高度有赖灵活的双手，受伤概率较大，故此骨折发生概率较大。手掌、手指部骨折更好发于第一掌骨基底部、第五掌骨头及颈部、各指骨远节，这与常见的外力有关。

【主要病因病机】

第一掌骨基底部骨折多由间接暴力造成，拇指过度外展、内收或遭受纵向挤压的暴力造成单纯骨折，甚至造成骨折伴有脱位。单纯骨折的骨折远端受拇长屈肌、拇短屈肌、拇指内收肌的牵拉，近端受拇长展肌的牵拉，故骨折总是向桡背侧突起成角。骨折脱位的病例骨折线呈斜形经过第一掌腕关节面，基底部内侧的三角形骨块由于掌侧韧带附着故骨折块留在原位，骨折远端由大多角骨关节面上脱位至背侧及桡侧，同时因拇长展肌的牵拉、拇屈肌的收缩造成掌腕关节脱位和掌屈。

第五掌骨颈骨折俗称“拳击伤”，多由直接暴力引起，握拳击打硬物后掌骨头受到冲击造成骨折，骨折端受骨间肌及蚓状肌的牵拉，近端往背侧成角，掌骨头向掌侧移位，又受伸肌腱影响致使近节指骨往背侧脱位、掌指关节过伸，故小指越伸直，畸形越明显。

掌骨骨折可由直接暴力、直接暴力引起，如砸伤等直接暴力常造成粉碎性骨折，扭转等间接暴力多造成斜形或螺旋形骨折，两者均可发生单一掌骨或者多发掌骨骨折。因骨间肌及屈指肌的牵拉，使骨折向背侧成角或侧方移位，单一骨折移位较轻，多发骨折对骨间肌损伤较严重，骨折移位也较明显。

指骨骨折可由直接暴力、间接暴力引起，直接暴力诸如砸伤、重物压伤等，多呈粉碎性，间接暴力如扭伤、顶撞硬物等，可呈斜形骨折或撕脱性骨折。

【辨证注意点】

一、明确本病临床特征

外伤后局部疼痛、肿胀、淤青、功能障碍，多提示存在骨损伤。

二、判断骨折类型及移位程度

明确外伤暴力性质、程度，初步判断骨折损伤严重程度。骨折分型根据AO分型原则进行A、B、C型及亚型分别及标注。第一掌骨基底部骨折较为特殊，有特殊的骨折分型，分为Bennett骨折、Rolando骨折和关节外骨折，其中Rolando骨折又细分为T形、Y形骨折线。

三、骨折是否存在合并伤及并发症

体征上除局部视诊、触诊，注意相邻关节的体检避免漏诊，注意末梢血运、感觉的体检；如指间关节远节损伤，体检时注意固定近中关节再观察中远指间关节的背伸功能，如此情况下不能背伸考虑指伸肌腱损伤导致锤状指。如体检时不固定近中指间，伸指功能可有代偿容易导致漏诊误诊。掌骨骨折肿胀严重者当注意掌间隙内压过大造成筋膜间隔综合征可能。另外应注意有无甲床损伤或甲下瘀血，甲下瘀血严重者不处理已导致甲床损伤。

四、决定是否需要手术

骨折移位明显，手法整复失败，伴有开放性损伤需要清创或不能耐受长期外固定者需要手术治疗。

【辨证思路】

【病例思维程序示范】

周某，男性，86岁，2019年7月2日急诊首诊，摔倒外伤致左手环指、小指肿痛淤青1小时，否认其他部位疼痛。体检：小指、环指近节肿胀、淤青畸形，相邻关节无压痛。末梢血运、感觉正常。舌质黯苔薄白，脉弦。

辨证思维程序：

第一步：详细采集病史、知晓受伤暴力、体位，初步评估损伤严重程度。相邻骨与关节的必须体检，如尺侧损伤时第五掌骨颈骨折发生概率较高，注意鉴别。体检视诊如有明显肿胀、淤青、畸形的，高度怀疑骨折的，骨折端的按压及骨擦音检查可不进行避免加大骨折移位可能。

第二步：拍摄手正斜位X线片明确骨折类型，摔倒时人存在保护性体位，手掌侧着地发生概率高，故骨折多凸向掌侧成角多。此患左手正斜位片如下（图1-33）：

第三步：手法整复，牵引、折顶一般即可复位（图1-34），此患为基底部骨折，如固定于伸直位，由于肌腱的牵拉远期可能复位丢失再次成角畸形。可借鉴第五掌骨颈骨折的固定方式，逆损伤固定对复位丢失有一定的作用。

第四步：口服伤科接骨片、七厘片等中成药活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨，指导未制动关节的屈伸功能锻炼，嘱定期随访。

【医案、外治法、经验方及常用中成药】

一、医案

林如高医案（《中国百年百名中医临床家丛书》）

邓某，女性，42岁，福州台江码头搬运工人。就诊日期：1982年2月17日，病案号：820256。

病史摘要：患者于3天前搬运货物时不慎右手中指被压伤，当时患指畸形、肿胀疼痛，就诊于乡医，经包扎固定，症状未见改善，今转笔者医院。检查：患者痛苦表情，右手中指近节向掌侧成角畸形，局部肿胀、压痛明显，有骨擦音和异常活动，患指活动障碍。X线片（片号13245）：右手中指近节指骨骨折，向掌侧成角，远折端向尺侧移位。诊断：右手中指近节指骨骨折。

治疗经过：在拔伸牵引下，以挤压手法矫正侧方移位，然后将远折端掌屈，将近折端自掌侧向背侧顶，以矫正向掌侧成角畸形。复位后将一小绷带卷置患指掌侧，将患指屈曲后以胶布固定。局部外敷活血散。3周后，患指无肿痛，解除外固定，以风伤药水外擦并练患指屈伸活动。4周后，患指活动自如出院。

按语：本案为林如高治疗指骨骨折验案之一。近节指骨骨折以骨干骨折较常见，由于肌腱的牵拉常造成向掌侧成角畸形，故复位时应熟知解剖特点、移位方向。本例中患者病情拖延日久，虽局部还有肿胀但仍属虚证，所谓“肿不消，青不退，气血虚也”，故可灵活使用三期辨证“补”法，温补脾肾，益气养血，佐以舒筋活络之药，相较于单纯外用及功能锻炼，势必得到事半功倍之效。

二、外治法

掌指关节、指间关节较容易因外固定引起关节功能僵硬，故大多数掌指骨简单的移位骨折可选择闭合复位交叉克氏针固定便于相邻关节及其他关节的正常功能活动及锻炼。

1.整复及固定

第一掌骨基底部的骨折或骨折脱位，牵引患者拇指往桡侧，推挤第一掌骨头向桡侧及背侧，同时术者拇指用力向掌侧与尺侧按顶骨折处以矫正桡侧与背侧的成角畸形，如骨折脱位者注意使拇指外展而不要将第一掌骨外展，否则反而加重掌骨内收。一般固定于中立位或者逆损伤机制固定4周，解除固定后积极功能锻炼。

第五掌骨颈骨折的骨折端向背侧成角，固定于过伸位似乎是逆损伤固定，然而过伸位时侧副韧带松弛，掌骨头向掌侧屈转导致不能整复，只有在屈曲90°时，侧副韧带紧张，术者食指压顶近节指骨基底部使之位于掌骨头掌侧，然后拇指按压掌骨干往掌侧使之复位。固定亦固定于此位置，可屈曲中、环、小指掌指关节呈90°，内侧拿握圆柱状硬物，背侧再石膏固定，俗称“拳击手套位固定”。此骨折复位较容易，但是往往不能有效外固定及保证复位不丢失，且易引起压疮，故常选择手术治疗。

单一掌骨干骨折如移位不明显，直接跨关节功能位固定即可。指骨骨折复位一般较简单，邻指固定即可

2.手术

掌骨骨折可选择克氏针，如通过掌骨头往近端方向、掌骨基底部往掌骨头方向或平行从第五掌骨往第四掌骨固定，前两者远期的功能结局是类似的。从掌骨头进针对掌骨头软骨损伤的顾虑可忽略，克氏针一般选择直径1.0mm，两枚克氏针对软骨损伤其实非常小，且远期随访未发现因软骨损伤造成的关节炎发生概率加大。从掌骨基底部进针的方案，近端切开约1cm，分离至骨面再进针，避免损伤神经。平行克氏针方案不太推荐，易造成对侧副韧带激惹。克氏针固定稳定性常欠佳，也存在钉道感染的风险，可选择背侧小钢板固定，注意伸肌腱的保护，但是手背部软组织浅薄不能良好覆盖内固定，也存在对肌腱的激惹造成功能活动时疼痛不适，待骨折愈合早点取出内固定物。

对于掌骨骨折移位明显、多发骨折、粉碎骨折，建议切开复位钢板内固定，注意伸肌腱保护。

指骨骨折可以选择交叉克氏针固定，因软组织覆盖问题较少选择钢板固定。如中远指间关节背侧的撕脱骨折，如确认是锤状指，必须选择切开复位锚钉内固定以重建伸肌腱。

3.功能锻炼

待拆除外固定后可予海桐皮汤熏洗，然后积极进行屈伸功能锻炼。

三、经验方及常用中成药

见骨折总论部分。