第一节　老年人康复医疗原则与方法

一、概述

1.康复的概念

按照WHO的定义，康复（rehabilitation）是综合协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对残疾人、急慢性病损和老年病所致的功能障碍进行功能训练，使其功能能力达到尽可能高的水平，以减轻残疾的影响，重返社会。康复不仅是指训练患者适应周围环境，也指调整患者的环境和社会条件以利于他们重返社会和家庭。在拟定有关康复服务的实施计划时，应有患者本人、他们的家属以及他们所在社区的参与。

康复医学（rehabilitation medicine）是针对功能障碍进行预防、诊断、评估和治疗的一门学科。所以临床医学以疾病为主导，康复医学以功能障碍为主导。在疾病的急性期和早期，康复治疗可以防止残疾的发生，使已发生的轻度功能障碍逆转或程度减轻；对于已经不能逆转的残疾，则训练患者学会借助工具来辅助一些功能的完成，或实现功能的替代与重建。由于早期康复对改善疾病预后和结局影响重大，并可以在很大程度上节省后续的照护成本，所以临床医师和康复医师越来越重视早期康复，在一些疾病的治疗过程中，已形成多专科医师、治疗师团队。另外，康复医学与临床医学的深度交叉，已形成了多个康复医学亚专科分支，如神经康复、骨科康复、心肺康复、肿瘤康复、儿童康复和老年康复等。

老年人健康最好的测量指标是功能，身体功能的适应可能较病理因素更能预测老年人对健康照护的需求程度。而失能在老年人中普遍存在，老年医学和康复医学都强调“功能论（functional approach）”。康复是老年人改善或保持功能的重要干预手段，是老年医学的重要组成部分。

2.康复医学工作模式

康复医学以小组（team work）的形式进行工作。康复小组由康复医师（physiatrist）、康复护士、物理治疗师（physiotherapist，PT）、作业治疗师（occupationaltherapist，OT）、言语治疗师（speechtherapist，ST）、假肢与矫形器师（prosthetistand orthopaetist，PO）、文体治疗师（recreational therapist，RT）、社会工作者（social worker，SW）等组成。康复医师定期组织小组会议，根据康复评估结果与治疗师一起制定康复目标和康复方案，并根据执行情况及再评估结果调整康复方案，提高疗效。

3.康复治疗手段

（1）物理治疗：

包括运动疗法和其他物理因子如电、磁、光、超声波、冲击波等治疗，目的是针对人体局部或全身性的功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的生理功能。

（2）作业治疗：

通过设计有目的的活动，来治疗或协助功能障碍者，使其获得最大的功能独立性。包括上肢功能训练、日常生活活动能力训练、认知功能训练、辅助器具等使用训练、职业能力训练及家庭改造指导等。

（3）言语治疗：

包括针对失语症、构音障碍和吞咽功能障碍的训练。

（4）假肢矫形器装配：

假肢、矫形器和自助具等的制作、修整和维修等。

（5）文体治疗：

通过娱乐活动或体育活动治疗功能障碍。

（6）中国传统康复疗法：

中药、针灸和推拿等。

（7）其他：

药物治疗、注射治疗等。近年来有关虚拟现实技术和康复机器人等人工智能技术在康复医学领域的研究和应用成为关注热点。

二、老年康复的原则

（一）在康复评估基础上制订康复治疗方案

评估目的在于明确老年患者功能障碍的程度和原因，分析哪些功能障碍是可能通过康复改善的及其可能的影响因素，在此基础上制订或调整康复治疗方案，评价康复治疗效果，判断预后，分析卫生资源的使用效率。

（二）结合评估及老年患者的需求，制订个体化康复目标

老年康复的目标是预防和控制疾病，保持或提高功能，增强生活自理能力，改善生活质量，回归家庭和社会。对大多数老年患者而言，尽可能地获得独立，避免依赖是康复的最重要目标，融入社区生活是最高目标。实际工作中，针对每个老年患者不同的具体需求，制订个体化、分阶段的康复目标。

（三）尽早康复介入，预防继发的伤病或功能障碍

老年人常有多病共存、病势沉重、病程迁延和慢性病化的特点，容易发生残疾，卧床时间延长或活动减少会导致残疾加重并继发伤病或功能障碍，从而导致久病卧床甚或认知功能减退，康复干预难度加大，因此应尽早开始康复介入。

（四）小组合作，全面康复

老年康复不仅是运动功能障碍的康复，还要在康复评估基础上针对老年患者可能存在的感觉功能障碍、认知功能障碍、言语功能障碍、吞咽障碍等采取康复小组分工协作的方式进行全面康复。

三、常见老年病康复

（一）脑卒中康复

脑卒中所产生的神经功能缺损因脑损伤部位、范围不同而表现各异，再加上老年患者的一些基础疾患和可能存在的各种并发症以及失用综合征和误用综合征，使得老年脑卒中患者的临床表现十分复杂和多样，所以必须在全面的康复评估的基础上进行康复治疗。

1.脑卒中康复医疗的基本原则

（1）正确选择病例，掌握好适应证和禁忌证：

并不是所有脑卒中患者都需要进行康复医疗，也不是康复医疗可以解决脑卒中的所有问题。例如：轻症或没有明显功能障碍的患者，不需要主动性康复训练，而应以宣教为主。而病情过重，无论何种康复措施都不可能使神经功能的严重缺损获得有意义的恢复（特别是必须要考虑投入-产出效益分析）时，则不应作为康复对象，但可转入长期照护机构。

（2）康复治疗应及早开始，并按照个体化方案进行：

脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。轻、中度患者在发病后24h可以进行床边康复，早期离床期的康复训练。康复训练应循序渐进，必要时可在监护条件下进行。

（3）分阶段进行康复：

按照Brunnstrom分期，脑卒中后偏瘫患者的恢复过程分为6个阶段：

Ⅰ期：患侧肌肉呈迟缓的软瘫状态，反射活动和随意运动消失，一般在发病的前几日。

Ⅱ期：患侧肌张力开始增加，痉挛开始出现，虽无随意运动，但可用联合反应、共同运动的方式引发肌肉收缩，一般在发病的一两周后。

Ⅲ期：痉挛进一步加重并逐渐达到高峰，患肢可随意引起共同运动，但不能完成共同运动模式以外的某关节正常活动范围内的所有活动，一般在发病的数周内。

Ⅳ期：痉挛开始减弱，开始出现脱离共同运动的部分分离运动。

Ⅴ期：痉挛明显减轻，逐渐脱离共同运动的控制，患肢可以完成难度较大的分离运动。

Ⅵ期：痉挛基本消失，患肢各关节随意运动较为灵活，协调性与速度均接近正常。

脑卒中恢复过程因人而异，每个阶段所经历的时间可能会有不同，也可能停止在某一阶段不再进展。因为患者在每个阶段的问题不同，因此每个阶段康复训练的目的和方法也不同。

2.脑卒中康复评定

（1）肌力、肌张力、关节活动度的评定：

肌张力评定可采用改良Ashworth量表进行。

（2）肢体功能评定：

可采用Brunnstrom、Fugl-Meyer评价表等进行。

（3）平衡功能：

可采用 Berg、Fugl-Meyer平衡功能评定量表等进行。

（4）步态分析：

以目测分析法或步态分析仪进行。

（5）ADL评估：

常用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）或功能独立性评测（functional independence measure，FIM）量表进行。

（6）其他：

包括认知与知觉功能、言语功能、吞咽功能、心理功能、生活质量等的评定。

3.脑卒中康复治疗

脑卒中康复治疗的主要目标包括：预防和处理各种神经功能缺损和并发症，避免继发的功能障碍和残疾；使患者最大限度地减轻障碍，改善功能，提高ADL和生活质量；最终目标是回归家庭，回归社会。

（1）急性期康复：

指发病且病情稳定后1～2周内，相当于Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期，以诱发患肢主动运动为主，避免失用综合征或误用综合征。主要训练内容包括：

1） 良肢位摆放。

2） 偏瘫肢体被动关节活动度训练，防止关节挛缩。

3） 通过多种感觉刺激等诱发患肢的主动运动。

4） 开始床上主动活动训练：如桥式运动、摆髋、起坐，Ⅰ级坐位平衡训练等。

（2）恢复期康复：

相当于Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期，以抑制异常运动模式，促进分离运动为主，避免单纯强化肌力训练。

1） Ⅱ、Ⅲ级坐位平衡训练。

2） 患腿负重训练。

3） 坐、站转换训练及床、椅转移训练。

4） 踝背屈、膝屈曲训练。

5） 站立平衡训练。

6） 步行训练及上下台阶训练。

7） 作业治疗：上肢和手功能训练及日常生活活动能力训练。

（3）恢复后期康复：

1） 继续进行维持性康复训练。

2） 适时使用必要的辅助器具（如手杖、助行器、踝足支具等）。

3） 必要的家庭环境改造。

（二）帕金森病康复

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见慢性中老年神经系统退行性疾病。PD患者多存在步行障碍、姿势平衡障碍、言语和/或吞咽障碍等。2018《帕金森病康复中国专家共识》建议在药物治疗基础上，对PD患者进行综合康复训练，以最大限度地延缓疾病进展，改善各种功能障碍，提高整体适应性，尽可能减少继发性障碍和并发症，改善患者生活质量。其中运动康复可能通过改善大脑神经元功能而改善神经系统的功能。而虚拟现实技术和人工智能在PD康复领域的研究和应用也已成为热点。

1.PD康复评定

（1） 平衡功能评定。

（2） 跌倒风险筛查。

（3） 步态分析。

（4） ADL评估统一帕金森评定量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）。

（5） 评估家庭环境或工作环境。

（6） 评估是否需要配备适应性或辅助性器具或设施。

（7） 生活质量评估：可采用PDQ-39量表进行。

2.PD康复治疗

PD的康复目标是通过对患者进行全面康复评估与综合康复治疗，减轻临床症状，提高功能独立性，预防继发的功能障碍，延缓失能进程，改善生活质量，减轻家庭及社会的照护负担。

（1） 运动疗法：

1） 关节活动度训练：包括颈、肩、肘、髋、膝、踝等关节的活动范围训练，重点是躯干伸展和旋转，髋关节伸展和外展，膝关节伸展以及踝关节背屈等动作训练。

2） 躯干和四肢柔韧性训练。

3） 肌力训练：重点包括股四头肌、臀大肌、臀中肌、背伸肌、颈伸肌和胫前肌。

4） 平衡功能训练：参见下一节。

5） 功能性活动训练：翻身、起坐、转移等。

6） 步行训练：①冻结步态。原地高抬腿踏步，通过喊口令促使迈出第一步；增加听觉刺激，一边喊口令，一边步行；增加视觉刺激，一边注视放在床上的目标，一边步行或在激光笔引导下步行。②小碎步态。练习大幅摇摆上肢，增大步幅行走，也可在地板上放置间隔水平线或练习跨越障碍物行走；练习在狭窄和不平的路面上行走。③慌张步态。提醒患者步行时双眼直视前方，保持身体直立及双下肢均衡负重，避免躯干前倾；起步时足尖要尽量抬高，落地时先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大。

7） 有氧运动训练：一般选择低中强度。

8） 放松训练：练习深缓呼吸，也可酌情采用瑜伽、太极拳、气功或放松性医疗体操等。

9） 面部肌肉训练。

（2） 作业疗法：日常生活活动能力训练包括进食练习和穿衣指导等；手功能训练。

（3） 言语治疗。

（4） 居家环境改造。

（三）骨关节炎康复

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响老年患者生活质量的退行性疾病，可导致关节疼痛、畸形及活动障碍，进而增加心血管事件的发生率和全因死亡率，因此需要早期进行康复评估和治疗。

1.OA康复评定

（1） 关节肌肉功能评定：疼痛、肿胀、畸形、关节活动范围、关节周围肌肉萎缩状况及肌力评定。

（2） 步态分析。

（3） 关节综合评估量表：KOS-ADIS、HAAS及Lequesne指数等。

（4） 居住环境及辅助设施评价：包括房屋种类、楼梯高度、马桶高度、浴室内有无把手、是否需要增设辅助具以及拐杖或助行器的种类或高度是否合适等。

2.OA康复治疗

OA的康复治疗目标是缓解疼痛、延缓疾病进展、防止畸形、改善或维持关节功能、提高患者生活质量。

（1）基础治疗：

对病变程度不重，症状较轻的OA患者是首选。

1） 健康教育：建议患者改变不良生活习惯，包括避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬山和爬楼梯以及控制体重。

2） 运动疗法：①关节周围肌肉力量训练。应以非负重的肌力训练为主，可在水疗环境中进行。②关节活动范围训练。宜进行关节不负重的主动运动，必要时可进行扩大关节活动范围的牵伸、关节松动、被动运动或辅助主动运动。③本体感觉训练。包括膝关节和踝关节的本体感觉训练以及平衡功能训练，参见本章第二节。④有氧运动。可选择游泳、骑车、快走等运动方式，但不宜进行登山、爬楼梯等可能增加关节负重的锻炼方式；运动强度以低中强度为宜。

3） 物理因子治疗：急性发作期和慢性期可进行不同种类和剂量的理疗，以减轻关节肿痛，促进关节积液吸收和炎症消退。

4） 辅助器具应用：根据功能障碍程度选用适当的辅助器具，包括增加马桶高度、淋浴间的把手、各种拐杖、助行器、支架、轮椅等。根据膝关节OA所伴发的膝关节内翻或外翻畸形，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以改变负重力线，平衡各关节面的负荷。

（2）药物治疗：

根据老年OA患者的病变部位、严重程度以及是否合并其他疾病的情况，进行个体化、阶梯化用药。

1） 非甾体类抗炎药：①局部外用药。建议在全身用药前先选择局部外用药，包括各种非甾体类抗炎药的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等。②全身用药包括口服药、针剂和栓剂。中、重度疼痛患者可联合使用局部外用药和口服非甾体类抗炎药。

2） 镇痛药物：对非甾体类抗炎药治疗无效或不耐受者，可使用阿片类镇痛剂，对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。

3） 关节腔注射药物：①糖皮质激素起效迅速，短期镇痛效果显著，但反复多次使用会对关节软骨造成不良影响，建议每年最多使用2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月。②玻璃酸钠对早中期患者效果更明显，建议根据患者个体情况应用。③生长因子和富血小板血浆是近年的研究热点之一，可对有症状的患者选择性使用。

4） 缓解OA症状的慢作用药物：双醋瑞因、氨基葡萄糖等，可对有症状的患者选择性使用。

（3）术后康复：

全膝关节成形术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗老年人膝关节OA的一种常用手术方式。术后康复训练可帮助患者最大限度恢复患肢功能。TKA术后康复指南分为3阶段。

第一阶段：急性期治疗（术后1～5天）

康复方案：持续被动运动（CPM）屈膝，开始达到60°并逐渐增加；利用助行器在疼痛耐受范围内进行步态训练；ADL训练；冷敷；下肢等长肌肉收缩练习；直腿抬高训练，主动伸膝，坐位屈髋；坐位主动或助力屈膝，踝下垫毛巾卷被动伸膝；上楼梯。

第二阶段：术后2～8周

康复方案：利用毛巾卷或俯卧悬腿被动伸膝；主动屈伸膝；主动辅助屈膝，足跟滑板；关节活动度> 110°时用脚踏车或功率自行车练习；直腿抬高；闭链蹬腿；向前上台阶，台阶高度逐渐增加（5cm增至10cm）；髋部肌力训练；平衡/本体感觉训练；单腿静态站立，双腿动态活动；利用辅助具进行步态训练：重点主动屈伸膝，足跟蹬地，双腿交替行走和对称负重；卫生间内外ADL训练，上下车。

第三阶段：术后9～16周

康复方案：髌骨移动/滑动；功率自行车；股四头肌牵拉；离心蹬腿；向前上楼梯15～20cm；向前下楼梯10～15cm；贴墙壁蹲起；身体前倾逆行踏车；马步；平衡/本体感觉训练：双腿和单腿动态活动。

总的来说，老年人康复医疗应以生理、心理、社会功能及环境方面的重建与维护为目标，系统化评估为基础，针对老年人具体需求制订个性化康复方案，尽早以小组形式介入。

（刘颖　瓮长水；胡亦新　审阅）

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国脑卒中早期康复治疗指南 [J]．中华神经科杂志，2017，50（6）：405-412.

[2] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组．中国帕金森病治疗指南（第三版）[J]．中华神经科杂志，2014，47（6）：428-432.

[3] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中国微循环学会神经变性病专业委员会康复学组，中国康复医学会帕金森病与运动障碍康复专业委员会．帕金森病康复中国专家共识[J]．中国康复理论与实践，2018，24：1-8.

[4] 中华医学会骨科学分会关节外科学组．骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J]. 中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.