第七节　中国基层胸痛中心再认证标准

中国胸痛中心联盟　中国胸痛中心执行委员会，2020年5月制定

持续改进是胸痛中心规范运行的精髓。在通过初次认证后，胸痛中心应继续按照认证标准，保持高效的流程运作，执行精确的数据管理，进一步提高胸痛相关疾病的救治效率和水平。为了对已通过认证的单位进行持续的后续监督和管理，中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会设置了再次认证机制。

根据《中国基层胸痛中心认证标准》的要求，首次通过认证的有效期为3年，3年后应当组织再认证。申请再认证的胸痛中心应在最后有效期达到前4个月在线提交再认证申请，再认证通过者继续使用认证标志，再认证的有效期延长为5年，以后每5年进行一次再认证，未通过者将收回认证标志。

一、数据库的评估与核查（20分）

（一）数据库在线审查要求

1.急性胸痛病例数据完整性 坚持中国胸痛中心认证云平台数据库的填报，能提供认证有效期内的全部数据供再认证时评估，若不能提供有效期内的连续数据或存在明显的数据造假行为，则不能通过再认证；若具备以下条件之一者视为数据库的病例上报完整性不合格或流程落实存疑，可根据缺陷性质由再认证办公室联席会议决定施行飞行检查或暗访。（在线审查）（10分）

（1）数据填报：高危急性胸痛填报例数与医院规模明显不相称，年数据填报总量或者月分布趋势呈明显的不正常波动或缺失，且无法合理解释。

（2）数据管理：在再认证周期内高危胸痛病例的时间节点记录存在明显的逻辑错误≥3次或急性心肌梗死患者关键时间节点缺失≥3例或者存在数据造假嫌疑。

（3）质控指标：核心质控指标（认证标准中必须达标的指标）趋势未达标。

2.STEMI病例的时间节点填报准确性 在数据库后台随机抽取10份/年（涵盖有效期内的每一年度）住院的STEMI数据，关键时间节点的准确性（可溯源且正确）应≥90%，其中院内时间节点记录的准确性应达到100%，不允许有缺失或错误。达不到以上要求者的病例判断为不合格病例，若不合格病例≥抽查病例数的10%，则判断为STEMI病例的准确性不合格。（在线审查）（5分）

3.数据填报时效性 所有胸痛病例数据，尤其是收住院的ACS患者、主动脉夹层患者、肺动脉栓塞等高危胸痛病例应及时填报、审核及存档。在数据库后台随机抽取10份/年住院病历（涵盖有效期内的每一年度），数据填报及最后一次修订不得超出患者出院后30天，如使用第三方数据填报平台，数据对接时间不得超出患者出院后30天，若有3份以上（不包含3份）的病历超时，则判为不合格。（在线审查）（5分）

（二）飞行检查、暗访及现场核查（数据的完整性、真实性、准确性及可溯源性；救治流程的执行及持续改进）

选择数据库在线审查存疑的医院进行飞行检查，如建议“整改半年后复审”，整改期满3个月后，不定期实施暗访1次；整改期满6个月后，再认证单位应以书面形式递交复审申请，胸痛中心总部将择日安排现场核查；飞行检查、暗访和现场核查均实行扣分制。

1.从医院急诊科就诊的患者中按照年度随机抽取某时段的连续ACS患者至少10份/年，计算云平台数据库的漏报率：ACS录入比例应为100%，每低于10%扣除2分。此项总扣分不超过5分。（飞行检查）

2.随机抽检10份STEMI病例（涵盖有效期的每一年度）进行数据库真实性和溯源性核查，所有关键时间节点和检查结果应可以溯源；在云平台填报的关键时间节点与原始资料不相符的病例界定为不合格病例（参与统计的任何一项时间节点不一致），每一不合格病例扣除3分，此项总扣分不超过15分，存在经查实的造假行为者为否决条件，不予通过再认证。（飞行检查）

3.暗访环节将由通过中国胸痛中心执行委员会培训及考核的专家负责具体实施，主要考核院内外标识与指引、分诊台工作状况、急诊处理流程、时钟统一、胸痛优先及先救治后收费机制落实情况。（暗访）

4.再认证现场核查将对胸痛中心单位在整改期内的数据库管理、持续改进情况进行审核，包括双方会面交流沟通、数据库审核、模拟演练、实地走访、总结反馈；鼓励胸痛中心单位开展信息化建设。（现场核查）

二、胸痛中心的常态化运行与管理（30分）

1.胸痛中心委员会组织架构及人员发生变更时，应及时更新，并坚持每半年一次召开联合例会，对胸痛中心的持续运行进行监督和管理。（资料）（2分）

资料包括：组织架构图、任命函；联合例会资料（照片、签到表、幻灯、会议记录）。

2.落实了每季度一次的质量分析会和典型病例讨论会制度；在有效期内每漏开1次质量分析会和典型病例讨论会扣除5分，漏开3次以上者此项不得分。（在线审查）（10分）

资料包括：质量分析会及典型病例讨论会资料（照片、签到表、幻灯、会议记录）。

3.胸痛中心的标识和指引应保持清晰和醒目，并根据医院环境的变化进行调整，若有分院或新院区成立时，分院和新院区也应按照胸痛中心标准的要求进行标识指引和功能区域的合理设置。（2分，进入飞行检查或暗访时不合格者实行扣分制）

资料包括：能体现医院辖域内及周边重要交通要道指引标识情况的最新照片。

4.对日常工作流程进行了持续改进，当指南发生了变更、人员发生变动、医院条件发生变化时，对关键救治流程进行了修订，并能提供改进前后的对比流程图。（资料）（3分）

资料包括：原流程图及改进后的流程图。

5.坚持落实时钟统一制度，并能够提交时钟校准的客观记录。（2分，进入暗访环节时不合格者扣分）

资料包括：时钟统一制度、某一时段（涵盖每一年）的时钟校准的客观记录。

6.坚持胸痛中心的年度培训制度，定期对核心科室工作人员、医疗辅助人员以及全院人员尤其是新入职人员进行相关培训。（资料）（2分）

资料包括：核心科室人员培训会、医疗辅助后勤人员培训会、全院培训会、新入职员工培训会（照片、签到表、幻灯、会议记录）。

7.坚持对具有转诊关系的网络医院以及签署协议的胸痛救治单元开展培训，单家目标单位每年不少于2次。持续推动本区域内胸痛救治单元的建设与监督。（资料）（1分）

资料包括：针对基层医院及胸痛救治单元的培训会（照片、签到表、幻灯、会议记录）、实地走访与指导（照片、走访时发现的问题和建议）。

8.胸痛中心积极承担了公众健康教育义务，通过各种方式例如网络、电视、电台、自媒体、平面广告等坚持宣教工作的长期开展，内容应涵盖且不仅限于疾病知识科普、CPR普及。（资料）（2分）

资料包括：公众教育活动（照片、幻灯、会议记录）。

9.与“120”、基层医院或胸痛救治单元、上级协作单位建立了常态化的信息共享平台和电话联络机制，以便及时讨论急性胸痛患者的诊疗相关的问题。提交至少平均3个/年度实际讨论病例的微信截图。（资料）（2分）

资料包括：微信工作群截图，内容需包含实施转运的患者沟通内容。

10.在通过初次认证后，继续加强区域协同救治体系的建设，新增或维持与上级医院合作协议的有效性，或网络医院的数量有所增加，区域影响力及辐射力进一步加强。（资料）（2分）

资料包括：与上级合作医疗机构和网络医院的合作协议。

11.积极参与本地区卫生健康委员会（局）、地市级胸痛中心联盟牵头组织的胸痛中心联盟的建设和推广工作。（资料）（1分）

资料包括：参与推广工作的内容及成果汇总。

12.积极推动本院或本地区胸痛中心信息化的建设。

资料包括：运用时间节点自动化采集系统、心电一张网建设等相关资料。

13.每年参加中国胸痛中心质控大会并向中国胸痛中心总部提交年度运行报告。（资料+会议注册记录）（1分）

资料包括：年度运行报告（内容包含且不仅限于组织架构及人员组成、再灌注策略、核心趋势情况、持续改进措施、尚存的不足、次年的计划）、注册参会证明（回执、参会照片等）。

三、持续改进效果（50分）

胸痛中心在提交再认证申请前应进行云平台数据库的自我检查及评估，再认证办公室审查以下各项指标，其中1～13条为必须满足的条件（该8项指标均为首次认证标准中明确要求满足的，若当时不能满足，应制订相应的改进措施确保在通过再认证后的6～12个月内达到要求），任意一项达不到者不能通过再认证，14～18项参与计分但不作为否决条件。条款要求根据胸痛中心单位已选定的再灌注策略方案呈现。

1.所有胸痛患者首次医疗接触至完成首份心电图（FMC-to-EKG）时间，要求月平均小于10分钟，达标率75%以上，并呈持续改进趋势或在平均时间接近5分钟后呈现稳定趋势。（3分）

2.经救护车入院的STEMI患者，从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心（实时传输或微信等形式传输，但必须在云平台有客观记录）的比例不低于50%且在过去3年内呈现增加趋势。（3分）

3.对于STEMI患者，首份心电图至心电图确诊的时间月平均小于10分钟。（3分）

4.坚持使用床旁快检肌钙蛋白，从抽血完成到获取报告时间符合实际且平均时间不超过20分钟。（3分）

5.在再灌注时间窗（发病至就诊在12小时）以内到达的STEMI患者早期再灌注治疗（溶栓/PPCI）的比例不低于75%，且呈增加趋势。（10分）

6.实施本院PPCI的STEMI患者月平均入门-导丝通过时间不超过90分钟、达标率不低于75%，当月平均在60分钟以内时应呈现稳态趋势（再灌注策略选项包含本院急诊PCI）。（4 分）

7.导管室激活时间小于30分钟，且呈现缩短或稳定的趋势（再灌注策略选项包含本院急诊 PCI）。（1 分）

8.实施溶栓的STEMI患者进门-溶栓开始时间已明显缩短，月平均时间应在30分钟以内，且达标率不低于75%（再灌注策略选项包含溶栓）。（4分）

9.适合溶栓的患者接受溶栓治疗的比例不低于50%。（1分）

10.溶栓后患者24小时内接受造影的比例不利于50%。（1分）

11.对于实施转运PCI的STEMI患者，本院入门到出门（door-in and door-out）的时间在30分钟以内，达标率不低于75%。（4分）

12.实施转运PCI的患者中，向接收单位传输心电图的比例不低于75%。（1分）

13.ACS患者确诊后10分钟内开始双联抗血小板治疗的比例在逐年增高。（2分）

14.经救护车接诊或由网络医院转诊的STEMI患者，直接转送至上级合作医疗机构，实施“三绕”（绕行本院、绕行上级合作医疗机构急诊和CCU）的比例在逐渐增加。（2分）

15.所有STEMI患者的年平均死亡率低于4%。（2分）

16.对所有NSTE-ACS患者进行危险分层的比例达到100%。（2分）

17.所有STEMI患者出院带药（DAPT、ACEI/ARB、他汀类药物，β受体阻滞剂）符合指南推荐的比例在逐步增高。（2分）

18.建立了ACS的随访制度，所有ACS患者出院后1、3、6及12个月的随访率分别不低于90%、80%、75%和50%。（2分）

（倪若辞　向定成　整理）