第九节　中国胸痛中心常态化质控方案

中国胸痛中心联盟　中国胸痛中心执行委员会，2020年4月制定

一、指导原则

国家卫生健康委员会于2019年10月30日授权中国胸痛中心联盟，组织全国胸痛中心的建设、认证与质控工作，为进一步提高已通过认证胸痛中心的建设水平，坚持持续改进理念，发挥胸痛中心在区域协同救治体系中的作用，提高心血管及急危重症救治能力，早日实现《健康中国行动（2019—2030年）》中提出的目标。根据《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》及《国家卫生计生委办公厅关于印发胸痛中心建设与管理指导原则（试行）的通知》的精神，中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会制定了中国胸痛中心常态化质控方案。

二、实施目标

建立全国胸痛中心质控体系，形成全国-省联盟-地市级联盟三级外部质控工作机制，促使医院的内部质控机制常态化运行，确保胸痛中心持续质量改进，以逐步提高急性胸痛救治效率、改善患者预后。

三、组织管理

（一）组织架构

1.由中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会和胸痛中心总部组织成立全国胸痛中心质控专家工作组，依据《中国胸痛中心认证标准》及《中国基层胸痛中心认证标准》制定并发布全国胸痛中心质控指标，指导、督促各省联盟开展质控工作，并根据需要组织全国性飞行检查，定期发布全国胸痛中心质控报告。

2.各省级胸痛中心联盟推动省卫生健康委发布针对本省的胸痛中心质控文件，成立省级质控中心，组建质控专家委员会，负责制定全省的质控工作方案，组织实施全省常态化质控工作，督导地市级联盟开展常态化质控，发布省内质控报告。

3.各地市级胸痛中心联盟成立地市级质控中心，组建地市级胸痛中心联盟质控专家委员会，负责制定全市的常态化质控工作方案，在省联盟指导下开展全市常态化质控工作，发布市内质控报告。

（二）质控平台

1.由胸痛中心总部负责搭建全国胸痛中心质控数据平台，并开放权限供省、地市级胸痛中心联盟进行常态化质控，全国胸痛中心质控办公室负责对质控平台进行维护并解决各省、地市级联盟在质控中发生的技术问题并督促各省级联盟及时开展胸痛中心常态化质控工作。

2.各省、地市级胸痛中心联盟依托此平台上开展质控工作，但应严格遵守数据操作规则及保密协定，确保数据平台的安全。

四、各级质控机构的工作职责

1.中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会、胸痛中心总部工作职责

（1）组织成立中国胸痛中心质控专家工作组，并制定全国质控工作流程，统一组织全国及各省质控专家进行培训。

（2）定期发布全国季度、半年度和年度质控报告，向各省质控中心发布省内质控报告。质控结果将作为各胸痛中心运行质量考核的主要依据，同时也是遴选国家胸痛中心示范基地的重要依据。对于已经通过国家胸痛中心认证但质控成绩不及格的医院，将发出黄牌警告，以下两个条件之一的单位将发出黄牌警告通知：①不能保持胸痛中心常态化运行（未完整填报胸痛数据和三级审核、未坚持按时召开质量分析会和典型病例讨论会、未及时调整质控指标的目标值及优化诊疗流程）；②主要质控指标不能持续达标且在全国质控排名后10%的胸痛中心。连续两次黄牌警告未见整改的单位将由总部安排飞行检查核实后发出提前摘牌通知。

（3）负责制定质控机制、飞行检查流程及评分手册，根据质控综合成绩得出以下结果：60分以上通过；30～59分整改后再次现场核查；0～30分取消认证资格，并收回认证标志。

（4）定期（每半年）收集各省质控中心反馈，根据各省反馈结果，结合全国年度质控报告，随机抽取质控排名上、中、下1/3的各20家单位进行飞行检查，抽取单位根据各省质控成效酌情调整和覆盖。由胸痛中心总部协调全国质控工作专家组成员对需要飞行检查单位进行飞行检查，并向医院发布飞行检查通知。

（5）通过质控平台统计后台数据与飞行检查结果，汇总形成各省质控报告与医院排名，向执行委员会汇报，并在胸痛中心总部官网和微信公众号公布。

（6）定期向国家卫生健康委汇报全国质控总体情况，包含各省质控排名，每年年初由国家卫生健康委公布全国质控报告和各省质控报告，并在胸痛中心总部官网和微信公众号公布。

同时，示范基地、核查专家、暗访专家的遴选与聘用将参考全国质控排名。胸痛中心总部将在每年的“胸痛中心质控大会”与“中国胸痛中心大会”上对优秀质控单位、地市联盟、省联盟进行表彰。

2.省级胸痛中心联盟工作职责

（1）由各省级胸痛中心联盟联合省卫生健康委成立省级质控中心，并成立省级胸痛中心专家委员会，在全国质控方案的总体要求下制定本省质控工作方案和流程，组织培训省内各地市质控专家，统筹实施本省质控工作。

（2）积极推动各地市成立地市级胸痛中心联盟，统筹指导省内地市级联盟的质控核查工作，未成立地市级联盟的由省联盟负责统筹安排质控工作，对地市级联盟的质控可以采用督导的方式进行。

（3）根据质控结果每半年发布省级质控报告与排名情况，向省卫生健康委汇报，并提交胸痛中心总部；对全省质控单位进行公示。

（4）定期组织全省质控工作会议，每年不少于1次。

3.地市级胸痛中心联盟工作职责

（1）由各地市级联盟联合市卫生健康委组织成立地市级质控中心，组建质控专家组，在省级胸痛中心联盟的统一指导下进行质控工作，并接受省级联盟统一进行的培训，培训完成后启用地市级质控平台，启动本地市胸痛中心的常态化质控核查工作。

（2）每半年进行一次常态化质控工作，组织本地市专家交叉对所有通过认证的单位进行现场数据核查，并现场指导工作。

（3）根据质控平台排名及质控检查情况，地市级联盟每半年向省联盟提交一次质控工作进展及持续改进情况；向质控排名靠后20%且主要质控指标不达标的单位发布整改通知。

（赵彭涛　杨长娟　向定成　整理）