第三节　中国胸痛中心认证标准的设计理念

一、胸痛中心建立之前我国急性心肌梗死救治面临的主要问题

自从进入再灌注［静脉溶栓及直接经皮冠脉介入治疗（primary percutaneous oronary intervention，PPCI）］时代之后，发达国家急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的死亡率显著降低，在多数欧美发达国家院内死亡率已经降低至3%左右。但冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China-PEACE）和CPACS研究结果表明，直至21世纪初头十年，我国急性心肌梗死患者的院内死亡率仍居高不下，维持在10%以上，院内心力衰竭发生率约为18%，与发达国家形成了鲜明的对照。其原因是多方面的，主要包括：①患者延误非常严重，急性胸痛发病后迟迟不就医，CPACS研究显示，急性心肌梗死患者发病后平均5小时到达二级医院，8小时到达三级医院，而STEMI患者的救治黄金时间窗是发病后的2小时，因此，患者就医不及时错过了早期宝贵的救治黄金窗。②院前急救体系不能满足急危重症患者救治的需要，主要表现为一是院前救护车秉承单纯急诊就近原则转运，没有考虑送达医院的救治能力，导致许多患者被送至不具备救治能力的医院，需要实施二次转诊才能到达具有救治能力的医院而延误救治；二是院前救治与院内救治完全脱节，院前救护车通常仅仅是一个转运工具，并不开展除心肺复苏之外的其他救治措施，所有诊疗工作都是等到患者被送到急诊室后才开始启动，未能充分利用院前转运过程中这段宝贵时间启动真正的救治过程。③大量STEMI患者首诊于不具备PPCI能力的基层医院，基层医院诊疗能力不足导致确诊延迟，患者在基层医院滞留而错过了黄金救治时间窗。④具有PPCI能力的医院没有建立STEMI患者的快速绿色通道，患者到达医院后需要经过繁杂的流程，先交押金后办理住院手续，待患者收进监护室后才启动手术团队，院内延误也非常严重。2012年全国52家三级甲等医院参与的急性心肌梗死规范化救治项目第一期结果显示，接受PPCI治疗的STEMI患者平均进门-球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间为112分钟，与中国STEMI诊治指南要求的90分钟相差很大，而当时欧美指南已经将该指标调整到60分钟。

上述多方面共存的问题显示，在胸痛中心建设之前，我国医疗体系的工作流程不适应急性心肌梗死患者救治的需要，大众教育严重缺失，导致急性心肌梗死患者不能在发病早期得到指南推荐的规范化治疗尤其是最关键的再灌注治疗，因此，患者的总体预后差，院内死亡率和心力衰竭发生率居高不下。

二、美国走过的道路及启示

美国最早于1981年在巴尔的摩成立了全球首家胸痛中心，早期的胸痛中心概念主要是建立医院内STEMI快速诊疗通道，但这种基于院内绿色通道的胸痛中心并未显著缩短STEMI患者的再灌注时间，2000年前后，美国统计的D-to-B时间低于90分钟的达标率很低，之后美国开始以州或跨州的区域为单位、依托具有PPCI能力的医院建立区域协同救治方案，使再灌注时间大大缩短；加上美国SCPC通过对胸痛中心的认证大大推进了区域协同救治方案的实施，至2010年全国D-to-B联盟的多数医院平均D-to-B时间已经降至60分钟左右。2011年，在美国心脏病学会等学术组织的推动下，美国启动了全国性的STEMI区域协同救治工程，以期进一步缩短再灌注时间。同时，美国心脏病学院和美国心脏病学会以及欧洲心脏病协会也将指南中将过去要求的D-to-B时间改为FMC-to-W时间，意在强调将整个医疗体系作为整体进行规划和要求。

三、中国胸痛中心认证标准的设计理念

2010年3月，广州军区广州总医院在尝试建立胸痛中心试点时，首先对当时的STEMI救治现状进行了基线调查，发现只有25%的STEMI患者是自行来到本院看急诊的，另外将近75%的患者是由其他医院转诊来院的，而这类患者中绝大多数到达时均已错过了再灌注时间窗，其中将近90%的患者是在当地首诊医院停留超过24小时后才转诊。与前述我国急性心肌梗死救治存在的普遍性问题完全一致。针对这一现状，向定成、秦伟毅、周民伟等早期胸痛中心建设者们认为，如果我们再重复美国走过的老路，从院内绿色通道开始就不可能解决绝大多数STEMI患者在基层医院耽误的问题，而且我国从20世纪90年代开始已有不少医院尝试了院内绿色通道建设，显然并未有效解决STEMI患者的救治时间延误问题。因此，提出了通过整合区域医疗资源，将与本院有转诊关系的医院和院前救护车等区域医疗资源作为一个整体进行规划，通过建立以信息技术为支撑的心电图远程共享平台和快速响应机制而提高首诊时的诊断正确率，并建立快速转诊机制，使STEMI患者能够在首次医疗接触后及时确诊，并能够尽快转送到总医院接受急诊介入治疗，对于不能在指南规定的时间内完成转运PCI的患者，就在当地溶栓治疗后再转运。这正是基于当时中国的现实状况、结合美国走过的道路和启示而提出的中国人民解放军南部战区总医院胸痛中心建设的设计理念，后来也成为中国胸痛中心认证标准的设计理念。

因此，现代胸痛中心的基本理念是将当地的医疗资源包括院前急救系统（“120”），具备PCI、主动脉夹层以及肺动脉栓塞等急性胸痛救治能力的医院和不具备上述能力的基层医院作为一个整体进行规划和协调，通过实施统一的诊疗流程使急性胸痛患者能在尽可能短的时间内得到最有效的关键性治疗，也就是通过建立区域协同救治体系以最大限度地缩短救治时间。因此，现代胸痛中心的概念不再是单纯的院内绿色通道。此外，胸痛中心还应关注就诊前的延误，因为就诊前的延误往往是导致救治延迟的重要原因，我国STEMI患者的就诊前延误尤其严重。所以，胸痛中心尚须兼备社区教育职能，才能缩短从发病至就诊的时间，从而缩短急性胸痛的总救治时间。

基于上述理念，胸痛中心的建设目标就是要依托具有急诊PCI以及主动脉夹层、肺动脉栓塞救治能力的医院（本文简称为PCI医院）建立起基于院前传输心电图甚至CT等图像资料的急性胸痛患者的区域协同救治网络，院前传输心电图的目的在于实现院前诊断和现场分诊，为绕行急诊和非PCI医院提供基础，这既是国外的经验所得，也是我国胸痛中心认证标准制定的基本依据。该标准在院内绿色通道基础上，强调了具有急性胸痛救治能力的医院与“120”和基层医院的合作以及社区人群教育职能。因此，具有急性胸痛救治能力的医院不能仅仅满足于院内绿色通道而坐等患者的到来，必须主动参与院前急救和决策，还要积极带动和指导社区健康教育，提高人群包括心肺复苏在内的胸痛急救技能和基本健康意识，缩短患者从发病到首次医疗接触时间，提高院外心脏骤停患者的抢救成功率。更重要的是要建立健康的生活方式，降低心脑血管疾病的发病率。

《中国胸痛中心认证标准》和《中国基层胸痛中心认证标准》都是由五大要素组成，五大要素都是围绕着上述区域协同救治基本理念设计的。其中第一要素是强调医院的基本条件要能满足急性心肌梗死救治的专业要求，包括硬件（人员及设备）和软件（组织架构及管理制度）方面的要求。其中组织架构建设和管理制度是决定胸痛中心能否良好运行的关键因素，必须由既能充分理解胸痛中心建设理念，又具有较强专业救治能力的人员担任胸痛中心的医疗总监，医院主要领导必须担任胸痛中心委员会主任委员，以增强整合社会资源的能力。第二要素是对专业救治能力的要求，强调要将专业学术组织制定的指南在临床实践中落地，遵循指南进行诊疗活动。主要手段就是要通过制订诊疗流程图来实现。制订流程图时必须以指南为依据，结合本院和本地区医疗结构的实际情况，既不能偏离指南精神，也不能脱离医院实际制订难以落地的流程图。上述第一、二要素共同构成了胸痛中心的院内绿色通道建设内容，也就是说，只要做好了第一、二要素工作，患者一旦到达医院就能得到快速而规范的诊疗。在此基础上，第三要素是强调院内绿色通道必须与院前急救体系（“120”）对接，实现院前救治与院内救治的无缝衔接，要求与急救中心签署联合救治协议、制订绕行急诊方案和流程图，并要对急救中心人员进行培训后使之遵循上述流程图进行院前急救资源的调配，落实流程图要求。第四要素是培训与教育，既包括了胸痛中心所在医院的全员培训与教育，也包括了针对周边基层医疗机构人员和社区大众的培训与教育，希望能让所有与急性胸痛救治有关的各部门人员均能理解胸痛中心的理念和各自职责、学会相关技能和工作流程，自觉执行胸痛中心的相关流程。第五要素是持续改进，要求所有胸痛中心必须建立持续改进机制，并要求各项主要质控指标能够呈现出持续改进的趋势。上述五大要素共同构成了胸痛中心所要实现的区域协同救治体系建设的全部内容，既是评价胸痛中心是否达到认证标准的标尺，也是胸痛中心建设过程中应遵循的基本要求。

胸痛中心的理念并非一成不变，也随着全国胸痛中心建设形势的发展在与时俱进。随着胸痛中心规模的扩大，要求也在逐步提高。2017年之后，霍勇教授提出了在胸痛中心建设中要注重对急性冠脉综合征的救治实施全域覆盖、全程管理、全民参与的“三全模式”，也就是要求胸痛中心建设不留死角、救与防治兼顾、全员动员、齐抓共管。2017年10月22日，国家卫生计生委办公厅发布了《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》，该原则也正是基于胸痛中心的认证标准而制定的，并且涵盖了疾病全程管理和全域覆盖的理念。

（向定成）