一、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述

（一）定义与特征性表现

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

心绞痛是冠心病患者的常见症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性或持续性，可伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感，甚至晕厥。

（二）临床分型

依据1979年WHO的分类标准，根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型，其临床表现分别为：

1.隐匿型或无症状性心肌缺血

无症状，但在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变，或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织形态改变。

2.心绞痛

发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血不足引起。

3.心肌梗死

缺血症状严重，为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死。

4.缺血性心肌病

长期慢性心肌缺血或坏死导致心肌纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。

5.猝死

突发心搏骤停引起的死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起的严重心律失常所致。

（三）疾病分类

依据心肌缺血的发生机制、发展速度和预后的不同，临床上将冠心病分为慢性稳定型心绞痛和急性冠脉综合征两大类（图2-1-1）。

1.慢性稳定型心绞痛（CSA）

是慢性缺血综合征中最常见的临床分型，主要发病机制为缺氧增加性心肌缺血。包括隐匿性冠心病和缺血性心肌病。

2.急性冠脉综合征（ACS）

急性冠脉综合征主要包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）。依据早期心电图ST段变化，ACS可以分为：①非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）；②ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。前者包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

（四）危险因素

冠心病的主要危险因素及特点，见表2-1-1。

1.高血压

无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素。无论单因素分析还是多因素分析均显示，收缩压和舒张压均与冠心病发病率显著相关，而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。即使血压处于正常高值［（120～139）/（80～89）mmHg］，其危险性也高于完全正常的人群（＜120/80mmHg）。

2.血脂异常

高胆固醇（TC）血症、高甘油三酯（TG）血症与冠心病的发病均存在关联。胆固醇是动脉粥样硬化的重要组成物质，已经被大量的人群研究及动物实验所证实。血胆固醇分为不同组分，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管疾病发生呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）则与心血管疾病发生呈负相关。

3.糖尿病

糖尿病是冠心病发病的高危因素。流行病学研究显示糖尿病患者易发冠心病。Framingham研究显示男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高2倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加4倍。在糖尿病患者中，血糖水平的高低也与冠心病发生风险密切相关。

4.肥胖和超重

肥胖在冠心病危险因素中的作用是被逐步发现的。目前研究证明，超重可增加冠心病发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。实际上心血管疾病发生风险的增加不仅与重度肥胖有关，在“正常体重”范围上限时，心血管疾病的发生风险就开始增加，随着体重的增加，危险逐步增大。

5.吸烟

吸烟作为冠心病的重要危险因素之一已经达成共识。冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄长短有关。

6.不良饮食习惯

不良饮食习惯包括过量的热量摄入导致超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳等。

7.性别

冠心病发病存在性别差异。研究发现美国白种人和非白种人的男性冠心病发病率均高于女性，Framingham研究发现绝经女性冠心病发病率为非绝经女性的2倍。

8.心理社会因素

心理社会因素包括环境应激源和个性特征模式两方面。应激源可以指急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的长期慢性紧张。个人应对环境紧张的行为反应包括抑郁等心理因素、不健康的生活方式，如吸烟、不合理的饮食习惯、缺乏运动等。研究发现沮丧和敌意等情绪因素对冠心病发病率和死亡率的影响独立于传统危险因素之外。

9.遗传因素

瑞典的一项针对2万对双生子的长期随访研究显示，以年龄计算的冠心病死亡相对危险度在单卵双生子中为双卵双生子的2倍，表明遗传因素对冠心病有较强的影响。如家族性高脂血症中载脂蛋白基因多态性对血脂水平的影响，血管紧张素转化酶（ACE）基因多态性对冠状动脉支架植入术后再狭窄的反应过程等，均可能对冠心病的发病及治疗过程产生影响。