第四节　食管颗粒细胞瘤

一、概述

颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）是一种罕见病，早期研究手段有限时，曾被认为来源于横纹肌，故亦被称作颗粒细胞肌母细胞瘤，近年来随着免疫组化标记和超微细胞的研究，一般认为颗粒细胞瘤来源于神经鞘的施万细胞（Schwann cell）。根据既往报道，大多数颗粒细胞瘤为良性，仅有1%～2%是恶性的，呈浸润性生长，可发生远处转移。然而，良、恶性颗粒细胞瘤无论在大小、形态、内镜下表现、病理组织学上都没有明显差异，少数病例临床上已有转移，但瘤组织仍呈良性颗粒细胞瘤样表现，因此良、恶性颗粒细胞瘤的鉴别是目前临床难点，其鉴别要点在于临床有无恶性表现，包括肿瘤大小、是否快速生长、有无邻近组织侵犯或转移等，临床恶性行为是较细胞形态学更为可靠的恶性依据，因此早期发现颗粒细胞瘤并予以积极治疗在临床上具有重要意义。颗粒细胞瘤可发生于全身任何部位，最常见于皮肤、舌、皮下组织、骨骼肌，也可见于神经系统、呼吸道、女性生殖道和消化道全段。根据文献报道，5%～9%的颗粒细胞瘤发生于胃肠道，其中食管颗粒细胞约占2%。自从1931年Abrikossoff首次描述食管颗粒细胞瘤后，350～400例的食管颗粒细胞瘤见于英文文献报道，多数为个例报道。该病可发生在任何年龄，常见于40～60岁，平均为45～50岁，女性稍多见。病灶多为单发，可发生于食管任何部位，文献报道约65%病灶位于食管远端，20%位于食管中段。病变多为单发，偶有多个病灶或同时并发其他部位颗粒细胞瘤。浙江大学医学院附属第一医院近10年的临床资料显示，在2 614例EUS初步诊断为食管黏膜下病变的病例中诊断为颗粒细胞瘤的仅有8例，占0.31%，发病年龄、部位和文献报道基本一致。有关该病的病因和发病机制尚不清楚。我们的临床发现和文献报道均显示大多数病例无相关症状，大多是在上消化道内镜或影像学检查时意外发现病灶，然后再经EUS检查初步诊断该病，由于该病发病率很低，容易造成误诊。病灶直径2cm或更大的病灶，可出现吞咽困难、胸痛、咳嗽、恶心、反胃等症状。通常体格检查无相关的阳性体征，血清学检查也多无肿瘤、炎症和免疫等方面的异常，若有肿瘤标志物等升高，要警惕伴发其他恶性肿瘤或误诊的可能性。尽管EUS检查可提示食管颗粒细胞瘤可能，但确诊仍需要组织病理学和免疫组化染色检查，颗粒细胞瘤镜下表现为成巢或成片的多边形、卵圆形细胞，瘤细胞胞体大，胞质丰富，充满均匀的嗜伊红颗粒，PAS染色阳性，细胞核小、居中、大小一致，无明显异型。免疫组化染色后，颗粒细胞瘤细胞神经标记物S100蛋白、神经特异性烯醇、波形蛋白（vimentin）、髓磷脂蛋白质类染色阳性，表达溶菌酶的标记CD68阳性，而表达平滑肌和横纹肌的标记物SMA、Desmin阴性，GFAP阴性。这些染色结果支持颗粒细胞瘤起源于神经系统、来源于施万细胞的说法。目前食管颗粒细胞瘤尚缺乏有效的药物治疗手段，只有内镜下治疗或外科手术治疗两种方法，临床实际工作中可根据患者的个体情况，结合病灶大小、位置和层次起源等，选择内镜下治疗、外科手术治疗或随访观察。根据文献报道和我们的临床实践经验发现，食管颗粒细胞瘤生长缓慢，绝大多数病灶呈良性发展过程，病灶通常＜2cm，多无相关的临床症状。且多数病灶均起源于黏膜层或黏膜下层，内镜下摘除治疗安全、微创，可以考虑选择。我们的临床经验表明病灶治疗后无复发，预后较好。

二、EUS表现

内镜下食管颗粒细胞瘤为淡黄色黏膜下隆起病灶（图1-4-1），表面黏膜多正常完整，通常无糜烂和溃疡。病灶多呈圆形和类圆形，质地中硬，多为单发。EUS下表现为中等偏低回声、回声均匀病灶，边界清晰，大多数起源于黏膜层或黏膜下层（图1-4-2），偶有固有肌层起源，多无食管透壁性及恶性浸润征象。部分病灶表面可高低不平，向腔内生长为主（图1-4-3）。病灶较大时可采用CE-EUS、EUS-EG和内镜超声检查术数字图像分析（EUS-digital image analysis，EUS-DIA）帮助诊断和鉴别诊断，必要时可采用EUS-FNA来帮助确诊；通常病灶周围食管壁层次结构正常，也无相关肿大的淋巴结。

三、影像学比较

多数食管颗粒细胞瘤患者是通过常规胃镜检查发现黏膜下隆起病变后，经EUS检查来作出初步的影像学诊断，也有少数是经食管吞钡造影或胸部CT和MRI检查发现后再做EUS检查诊断的。常规胃镜下，食管颗粒细胞瘤表现为黏膜下局限性隆起，一般与其他食管黏膜下肿瘤较难区分，且由于颗粒细胞瘤属于非上皮来源肿瘤，内镜下常规活检确诊率低。CT下颗粒细胞瘤表现为软组织结节灶，管腔可呈偏心性狭窄，增强后可见中度强化。MRI平扫时T1WI呈等低信号、T2WI呈高或等信号，信号欠均匀，增强扫描后可见中等强化效应。但CT/MRI对直径＜1cm的病灶很难显示，也无法提供病灶确切大小、层次起源和黏膜表象等信息（图1-4-4），也无法进行活检。因此，与常规胃镜和CT、MRI等影像学检查相比，EUS检查能够获得更清晰的病灶影像和更多的诊断信息来帮助诊断，其临床诊断价值明显优于CT和MRI等，但在病变怀疑恶性时，需要用CT和MRI来协助诊断，明确病灶整体，确定病灶与周围组织结构的关系和淋巴结等情况。

四、治疗和随访

既往食管颗粒细胞瘤多采用外科手术治疗，其最大的优点是能完整切除肿瘤，获得完整的病理学依据，缺点是创伤较大、恢复慢、并发症较多、患者较痛苦。近年来，随着EUS和内镜下治疗技术的发展，越来越多的病变通过EUS术前确定大小、层次、部位后，有更多的处理方式可以选择。一般直径＜1cm、患者无相关症状、起源于固有肌层的病变，可选择进行胃镜和EUS随访，特别是老年人，可以避免外科手术或内镜下切除术可能带来的潜在并发症。对于直径1cm及其以上、近期生长快速、怀疑恶性、浸润透壁、出现临床症状的病变，需要进行内镜下治疗或外科手术切除。内镜切除包括EMR、ESD和STER等方法（图1-4-5，图1-4-6）。外科手术包括胸腔镜和传统的开胸手术等，对于明确恶性者，除局部广泛切除外，还应行区域淋巴结清扫。由于少数食管颗粒细胞瘤有恶性的可能，早发现、早诊断、早治疗非常重要。恶性颗粒细胞瘤预后差，术后局部复发率为32%～59%，在局部复发后发生淋巴结和血行转移，肝、肺、骨是最常见的转移部位，淋巴结也常见累及，广泛转移是致死的主要原因，常发生于确诊4年内。我们的临床实践显示，1cm以下食管颗粒细胞瘤多表现为惰性行为，多数未治疗的患者在随访期间病灶几乎无明显增大，内镜下治疗后无复发，因此，建议对起源于黏膜下层以上层次的病灶只要没有内镜下治疗禁忌的都应积极治疗，既可安全切除病灶，又能明确诊断。

参考文献

［1］XU G Q，CHEN H T，XU C F，et al.Esophageal granular cell tumors：report of 9 cases and a literature review［J］.World JGastroenterol，2012，18（47）：7118-7121.

［2］XU G Q，ZHANG B L，LIY M，et al.Diagnostic value of endoscopic ultrasonography for gastrointestinal leiomyoma［J］.World JGastroenterol，2003，9（9）：2088-2091.

［3］FANBURG-SMITH J C，MEIS-KINDBLOM J M，FANTE R，et al.Malignant granular cell tumor of soft tissue：diagnostic criteria and clinicopathologic correlation［J］.Am JSurg Pathol，1998，22（7）：779-794.

［4］PARFITT J R，MCLEAN C A，JOSEPH M G，et al.Granular cell tumours of the gastrointestinal tract：expression of nestin and clinicopathological evaluation of 11 patients［J］.Histopathology，2006，48（4）：424-430.

［5］LACK E E，WORSHAM G F，CALLIHANM D，et al.Granular cell tumor：a clinicopathologic study of 110 patients［J］.JSurg Oncol，1980，13（4）：301-316.

［6］JOHNSTON M J，HELWIG E B.Granular cell tumors of the gastrointestinal tract and perianal region：a study of 74 cases［J］.Dig Dis Sci，1981，26（9）：807-816.

［7］ZHONG N，KATZKA D A，SMYRK TC，et al.Endoscopic diagnosis and resection of esophageal granular cell tumors［J］.Dis Esophagus，2011，24（8）：538-543.

［8］DE REZENDE L，LUCENDO A J，ALVAREZ-ARGUELLESH.Granular cell tumors of the esophagus：report of five cases and review of diagnostic and therapeutic techniques［J］.Dis Esophagus，2007，20（5）：436-443.

［9］NAKAJIMA M，KATO H，MUROIH，et al.Esophageal granular cell tumor successfullyresected by endoscopic submucosal dissection［J］.Esophagus，2011，8（3）：203-207.

［10］HUANG A T，DOMINGUEZ L M，POWERSC N，et al.Granular cell tumor of the cervical esophagus：case report and literature review of an unusual cause of dysphagia［J］.Head Neck Pathol，2013，7（3）：274-279.

［11］JOHN B K，DANG N C，HUSSAIN S A，et al.Multifocal granular cell tumor presenting as an esophageal stricture［J］.JGastrointest Cancer，2008，39（1-4）：107-113.

［12］MAEKAWA H，MAEKAWA T，YABUKIK，et al.Multiple esophagogastric granular cell tumors［J］.JGastroenterol，2003，38（47）：776-780.

［13］PERCINEL S，SAVASB，YILMAZG，et al.Granular cell tumor of the esophagus：three case reports and review of the literature［J］.Turk JGastroenterol，2008，19（3）：184-188.

［14］FOTIADISC，MANOLISEN，TROUPISTG，etal.Endoscopic resection of a large granular cell tumor of the esophagus［J］.JSurg Oncol，2000，75（4）：277-279.

［15］PATTI R，ALMASIO P L，DIVITA G.Granular cell tumor of stomach：a case report and review of literature［J］.World JGastroenterol，2006，12（21）：3442-3445.

［16］钱燕敏，许国强，陈洪潭，等.食管颗粒细胞瘤超声内镜图像的计算机分析研究［J］.中华消化杂志，2013，33（4）：223-225.

［17］陈孟达.软组织颗粒细胞瘤的CT、MRI表现［J］.医学影像学杂志，2017，27（12）：2319-2321.

［18］王坚，朱雄增，张仁元.恶性颗粒细胞瘤10例临床病理学观察及文献复习［J］.中华病理学杂志，2004，33（6）：497-502.