六、脾肾两虚病消渴 先天后天同补益

【案例回顾】

1999年10月12日，一位70岁左右的老年女性前来就诊，我见她表情抑郁不快，便主动上前询问病情，经她自我介绍，她现年才66岁，长年精神抑郁不开心，1年多前逐渐出现全身乏力疲劳、口渴多饮、小便频多，曾在自己工作的厂卫生室检查，空腹血糖高达11.2mmol/L，尿糖（+++），而后间断服用过消渴丸治疗，但是效果不理想。

3个月前患者曾来院就诊，查空腹血糖仍有11.6mmol/L，尿糖（+++），说明患者糖尿病控制很不理想，症状除了乏力、口渴多饮、尿频之外，患者还有一干活就出汗、大便溏薄、腰酸失眠，近1年内体重更是下降了7kg。查她的舌脉，舌质淡暗边有齿痕，苔白，脉沉弦。

此患者辨证当属消渴病（脾肾两虚证），处以健脾降糖饮加减。

处方：生黄芪30g，天花粉10g，太子参30g，熟地黄15g，怀山药9g，白术9g，金樱子10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，葛根30g，黄精15g，薏苡仁30g，川芎10g。水煎服，每日1剂，分2次温服，先嘱其服药2周。

2周后复诊，复查空腹血糖降低至9.0mmol/L，并且患者自觉症状均有好转，乏力、口渴、自汗明显减轻，但腰酸、尿频、失眠多梦仍较明显，大便仍不成形。在上方的基础上加百合30g，再连服2周。

三诊时复查空腹血糖降低至8.1mmol/L，诸症已不明显。后继续服用上述中药2个月以巩固治疗。

【师生问答】

学生： 老师，这位患者您辨证是脾肾两虚证，那在临床上您遇到的糖尿病患者中脾虚证多见吗？

老师： 嗯，这个证型还是很多见的。

近年来，糖尿病的发病率逐年升高。中医学对糖尿病的传统治疗，每从肺燥、胃热和肾虚立论，分上、中、下三消，大多以滋阴清热为法，而倡行从脾论治者较少。可我们在临床实践中发现，部分2型糖尿病患者多经历由胖到瘦的过程。根据中医学脾主肌肉、脾主四肢的理论，提出“脾虚致消”的观点，治法主张采用健脾益气法。该病属本虚标实之证，患者发病前多素嗜肥甘或过度劳累，导致脾气耗伤，发病后多数患者都有不同程度的脾气亏虚症状，如倦怠乏力、自汗、形体消瘦、舌质淡胖有齿痕、脉弱无力等，而三消症状的出现多不典型，因此临证应用益气健脾法为主治疗糖尿病更切合其病机与临床实际，收效更好。

学生： 老师，“脾虚致消”的观点在临床上得到了印证，那请问这有哪些具体的理论依据吗？比如《黄帝内经》中有否相关的记载呢？

老师： 是的，从脾论治糖尿病确实是有理论依据的，早在《黄帝内经》对消渴病就有着较为详尽的论述，其中就隐含了益气健脾法治疗消渴病的门径。

对于消渴病成因的认识，在《灵枢·本脏》已指出“脾脆善病消瘅”，明确提出脾脏虚弱是发生消瘅的重要病因。又认为本病为“膏粱之疾”“肥美之所发”，指出饮食不节，过食肥甘，耗损脾胃，可引发消渴病。对于消渴病“口甘”“多尿”等症状，也从脾胃入手，应用脾胃运化理论予以解释。又如《灵枢·口问》中记载：“中气不足，溲便为之变。”

张仲景在《金匮要略·消渴水气小便不利脉证并治》中认识到正气不足、气血虚弱是消渴病的重要病机：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”。并在治疗消渴病的白虎加人参汤、瓜蒌瞿麦丸中创造性地应用了人参、茯苓、薯蓣等健脾之品，开后世补脾益气治疗消渴病之先河。

《仁斋直指方论·消渴》中指出：“消渴证候，人皆知其心火上炎，肾水下泄……孰知脾土不能制肾水，而心肾二者皆取气于胃乎？治法总要当服真料参苓白术散，可以养脾自生津液。”张元素在《医学启源》中也曾有“四君子汤，治烦热燥渴”和“白术散治烦渴，津液内耗，不问阴阳，服之则渴生津液”的论述。《丹溪心法·消渴》云：“又若强中消渴，其毙可立待也。治法总要当以白术散养脾自生津液，兼用好粳米煮粥。”清代李用粹在《证治汇补·消渴》中也指出：“五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化。”

由此可见，从脾论治糖尿病自古有之。我认为根据现代人的生活习惯和环境条件，以健脾益气法治疗糖尿病更能取得良效。

学生： 老师，您提到的消渴病的病因有“膏粱之疾”“肥美之所发”等，我们现代人很注重饮食，更注重饮食进补，什么有营养的都想吃，一吃就容易吃多。对于糖尿病患者的治疗，在饮食方面我们有什么具体要求吗？是不是更要清淡为主？

老师： 嗯，确实是这样的。

消渴病的病因多为嗜食肥甘厚味或过度劳累、情志失调所引起，因此针对患者饮食不规律，服药不得法，以及在心理和运动等方面存在的问题，所以我们提出了治疗消渴病的“三平衡”疗法。包括饮食平衡、心理平衡、运动平衡。其中，饮食平衡是指根据病情调整三大营养素的比例；饮食定时定量，少食多餐；以及适当增加食物纤维，补充维生素、矿物质、微量元素等，但必须控制总热量的摄入。

另外，药膳对改善病情也有很好的作用，比如冬瓜、南瓜、苦瓜、马齿苋、山药、猪胰等均可选用。有些患者在服药的同时未饮食控制，或仍食甜味食物，或过分限制碳水化合物的摄入，实际上是破坏了人体的正常生理需要，反而都会加重病情。

学生： 您说了饮食平衡，还有心理平衡和运动平衡呢？

老师： 是的，那么我继续讲后面两个平衡吧。

所谓运动平衡是指不同体质的人选择不同的锻炼方式，如太极拳、气功、散步、快走等，总的原则是不要太过，以不感疲乏、全身微有汗出、心率稍有增快为度，有助降低血糖、血脂，增加胰岛素的敏感性，促进血液循环，从而减少用药量。正如唐代王焘曾指出，消渴患者须“食毕即行步。稍畅而坐……不欲饱食便卧，亦不宜终日久坐……人欲小劳，但莫久劳疲极，亦不能强所不能堪耳”。运动能够促进气血流通，使人体生机旺盛，反之则气机壅滞，百病由生。

所谓心理平衡是指避免情志刺激，进行自我调节，保持心情愉快。临床常见一些患者精神忧郁，血糖居高不下，各种降糖药疗效差。情志失调是加重病情的又一因素，正如朱丹溪所说：“人身诸疾，多生于郁”。肝气郁结，一则木旺克土，二来郁久化火，伤津耗液，使本病迁延不愈。《临证指南医案·三消》中记载：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”由此可见，精神愉悦，心理健康是控制好血糖的重要因素。

学生： 谢谢老师这么详细的讲述。我们还是想老师请您继续从脾虚的角度来谈谈糖尿病。

老师： 好的。我认为糖尿病是本虚标实之证，脾气亏虚是其发病的关键。“脾”是糖尿病病因病机中的重要地位，而健脾益气法是治疗糖尿病的主要大法。从糖尿病的主症特征来看，大量津液从尿中丢失，其临床表现为一派津液亏耗之象，这是气化不足所致。人体津液是由精微物质气化所生，中焦气化不足，不能化生气血津液为人体所用，其精微物质反随糟粕排出体外；中气虚即脾气虚，脾主四肢肌肉，故消渴脾虚，疲乏无力，四肢消瘦。因此，糖尿病“脾”病为先，造成气化不足，诸症丛生，然后涉及其他脏腑。“脾虚”是消渴病重要的病理基础，以脾为主的气机升降失常是消渴病的重要病机，而五脏虚弱是消渴病的重要转归。气阴两虚贯穿于疾病的始终；以内热、痰湿、血瘀为标，随着疾病的不同发展阶段各有所侧重。

因此，消渴的治疗当以益气健脾为主，并辅以滋阴清热、化痰除湿、活血化瘀，做到辨病与辨证相结合，以达到标本同治。