八、燥热湿热与瘀热 治糖善用三热论

【案例回顾】

一位陈姓青年男子前来就诊，一进门就风风火火地开始说起自己的患病经历来。他现年只有38岁，在大约半年之前不知道什么原因就出现了非常明显的口干口渴，一天要喝很多水，但是仍然不解渴，同时，整个人无精打采，总觉得累得很。他自己曾去当地医院检查，当时检查结果为：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，医生曾嘱其服用格列齐特片每次80mg，每日2次，阿卡波糖片每次50mg，每日3次。服药3个月后，复查空腹血糖降低至8.7mmol/L，餐后2小时血糖降低至12.2mmol/L。

再仔细询问患者，了解到他有家族性高血压、高血脂史，而且父亲已因中风病逝。患者因服用降糖药物后虽然血糖下降，但是自我感觉没有好转，所以想请中医诊治。

刻诊，患者自觉口干，口中黏腻不爽，乏力神疲，大便干结，基本3天才解1次，小便色黄，疲劳后会出现小便中夹有泡沫，还伴有手足麻木的情况，舌质暗、苔薄黄腻，脉小弦滑。

本病案我们初诊辨证属消渴病（肝肾阴虚，燥热、湿热、瘀热互结），其中以燥热、肝肾阴伤为著。治拟补益肝肾、清热润燥，兼以清热利湿、活血化瘀。

处方：地骨皮15g，生山楂15g，生地黄15g，桑叶15g，制何首乌12g，制黄精12g，枸杞子12g，决明子12g，天花粉12g，太子参10g，黄芪10g，玄参10g，麦门冬10g，知母10g，佩兰10g，泽兰10g，泽泻10g，炙鸡内金10g，山茱萸6g，黄连3g。每周服5剂，共40剂。

二诊，患者诉服上药后，疲劳感已有缓解，口渴基本消失，口苦、口黏已不明显，晨起略有口干，大便已畅，偶有手足麻木、尿黄，疲劳后尿沫无明显增加。查其舌质暗，苔黄薄腻，脉小弦滑。复查空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。效不更方，原方续进，将处方制成丸药，以缓图善后。

处方：制何首乌15g，生地黄15g，地骨皮15g，生山楂15g，鬼箭羽15g，桑叶15g，玉米须15g，制黄精12g，枸杞子12g，天花粉12g，决明子12g，山茱萸10g，太子参10g，黄芪10g，玄参10g，麦门冬10g，知母10g，佩兰10g，泽兰10g，泽泻10g，炙鸡内金10g，黄连3g。上述诸药研极细粉，另用桑叶、玉米须煎汤代水，水泛为丸。每次于餐前服用6g，每日3次。

【师生问答】

学生： 老师，这位患者辨证是“肝肾阴虚，燥热、湿热、瘀热互结证”，针对“燥热、湿热、瘀热”，有什么特殊的说法吗？

老师： 好，我们把“燥热、湿热、瘀热”称为“三热”观。根据糖尿病患者常出现的症状，如咽燥、口干欲饮，口苦、口中黏腻，大便干结或稀溏，尿量多、尿浑浊或伴尿艰涩难行，肢体麻木，或易生疮疡，两目干涩，视物模糊，耳鸣，腰酸膝软，周身乏力，易于疲劳，舌苔黄腻难化等，判定本病在标为燥热、湿热与瘀热三热互结，在本为气阴两虚、肝肾不足。病变脏腑在肺、脾胃和肝肾。从而提出以“三热”观论治糖尿病的观点。

学生： 这位患者为何会出现这个证型的呢？在治疗上我们该从何处入手？

老师： 本病案辨证属肝肾阴虚，燥热、湿热、瘀热互结，以燥热、肝肾阴伤为著。燥热伤肺，肺失濡润，津不上承，故出现口干、咽燥、欲饮；湿热蕴于脾胃，运化功能失健，故出现口苦、口中黏腻、大便干结、苔黄腻难化；肾阴亏虚，阴虚及阳，阳虚气不化水，肾失固摄，膀胱气化无权，则小便浑浊；瘀热阻络，经络不利，故肢体麻木；气阴两虚，则周身乏力，易于疲劳。治疗上当以补益肝肾，清热润燥，兼以清热利湿，活血化瘀。从组方看以桑叶、地骨皮、天花粉、知母清肺润燥、滋阴生津；黄芪、太子参及生地黄益气养阴；患者血脂较高用制何首乌、制黄精以滋阴补肾，化痰泄浊；以黄连、佩兰清中燥湿，芳香化湿悦脾；鬼箭羽、泽兰、玄参凉血活血，化瘀通络；生地黄、山茱萸酸甘滋肾阴。全方共奏补益肝肾、清热润燥，兼以清热利湿、活血化瘀之功。

学生： 老师，现在知道这个处方具有清燥泄热、清利芳化、凉血化瘀、益气养阴、培补肝肾的功效。那么临床常见的相关加减有哪些呢？

老师： 嗯，任何疾病，我们临床都不能固守一方一法，均要灵活加减。

比如，肝肾阴亏明显，两目干涩为主者，可酌加石斛、枸杞子、麦门冬等；若络热血瘀为甚，表现为肢体感觉不灵、麻木不仁者，加姜黄、鸡血藤、丹参等；若伴有肢体浮肿者，可酌加泽泻、路路通、天仙藤、鸡血藤、楮实子、炙水蛭以化瘀理气、利水通络；若湿阻壅盛，脾胃运化失健，表现为大便溏泻为主症者，加煨木香、砂仁、凤尾草、怀山药以化湿健脾理气；若肾虚，尿浑浊或量多为主者，则当加用玉米须、泽泻、菟丝子、覆盆子以补肾通利；若伴有肝火上炎，面红目赤，血压升高者，适当加罗布麻叶、夏枯草、苦丁茶以清肝化火降压；若形体肥胖，痰浊较重，血脂增高者，可适当加入制黄精、制何首乌、石菖蒲、海藻、荷叶等以滋阴补肾、化痰泄浊。当然，实际加减远不止这些，需要我们临证细心观察思考，方能全面。

学生： 老师，很多的传统中药，在现代药理研究中，已经被证实确实有降低血糖的作用。在处方中我们看到您使用了鬼箭羽等药物，这些药物除了凉血活血、化瘀通络之外，还有哪些作用吗？

老师： 嗯，现代中药药理研究证明，处方中一些药物在体外试验中证明有降糖作用。如黄芪、生地黄具有降低血糖及血脂、提高糖耐量的作用，鬼箭羽具有降低血糖、促进胰岛素分泌的作用。

学生： 老师，据我所知，您还有首常用的名叫“黄芪汤”的验方，它适用于哪种类型的糖尿病呢？

老师： 可见你平日学习还是挺用心的。我常用的黄芪汤以黄芪、人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、麦门冬、地黄、石斛、玉竹、鸡内金、生谷麦芽为主组成。全方具有补气养阴、运脾养胃的功效。主治糖尿病属肺肾气阴两虚证型。如脾虚生湿，湿郁化热，虚中夹实者，又当佐入黄连、天花粉、苍术、佩兰、玉米须、芦根等清中化湿，芳香悦脾。

学生： 谢谢老师讲了这么多，我们是否能总结出这位患者在标为燥热、湿热与瘀热互结，在本为气阴两虚、肝肾不足。病变脏腑在肺、脾胃和肝肾？

老师： 嗯，是的，这个总结还是比较全面到位的。具体来说可以从以下4个方面来讲。

1.治本须补肾，滋阴兼助阳

因三消源本于肾，故治消总应以补肾为主，由于本病以阴虚为本，燥热为标，故常以六味地黄丸为基础方，壮水以制火，配加玄参、天门冬、龟甲、牡蛎等品，肺肾两虚者合生脉散，肾火旺者加黄柏、知母。若见阴阳两虚，或以阳虚为主，可取肾气丸加鹿角片、淫羊藿、肉苁蓉等。组方配药应注意阳中求阴，阴中求阳。

2.补气可生津，治虚当顾实

本病气阴两虚，津气俱伤，复因气虚不能生津者，不可纯用甘寒，当气阴双补，或以补气为主而化阴生津。脾气虚弱者用参苓白术散，健脾补气以化津，肺肾气阴两虚者，可用《医学心悟》之黄芪汤加减，药用黄芪、全参、白术、山药、扁豆、莲子肉等补气，麦门冬、地黄、石斛、玉竹等养阴，并配鸡内金、生谷麦芽运脾养胃。如脾虚生湿，湿郁化热，虚中夹实者，又当佐以黄连、天花粉、苍术、佩兰、玉米须、芦根等清中化湿，芳香醒脾。

3.升清可布液，流气能输津

凡脾气虚弱，气不化津，津因气而虚者，须补气生津，同时可配葛根升发脾胃清阳之气，以奏生津止渴之效。若清气亏耗，或气虚气滞，气不布津，投滋柔之品而阴津难复者，还可配小量砂仁。若因肝郁化火，上炎刑金，灼伤胃液，下耗肾水，而见三消证候者，又当在滋阴生津药中配入柴胡轻清升散之品以舒肝郁，并伍牡丹皮、地骨皮以清郁火。

4.润燥须活血，瘀化津自生

津血同源，互为资生转化。阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，燥热内灼，煎熬营血，又可导致血瘀，瘀热在里，还可化热伤阴，终致血瘀并见。瘀阻气滞则津液难以输布。治当滋阴生津为主，兼以活血化瘀。酌加桃仁润燥活血，赤芍、牡丹皮、丹参凉血化瘀，泽兰祛瘀升清，鬼箭羽通瘀破血。血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生。