十、证属痰热内扰型 治拟温胆汤加味

【案例回顾】

一位60岁的男性患者曾到我这里来看病，当时他已有5年的“2型糖尿病”病史。

据他自己描述，最近1年他总是感觉自己嘴巴里面又干又乏味，还带有黏黏腻腻的感觉，非常不舒服，喝绿茶都不能缓解，尝试嚼口香糖也不能减轻，后来发现自己舌头上面总有厚厚的一层舌苔，所以又试着每天早上刷牙时把舌苔也一起刷干净，确实，上午口腔里原先的不适感减轻了不少，但是午饭吃过开始，口腔不舒适的感觉马上又会重现。同时，他渐渐地胃口也没有原来那么好，没有食欲，还感觉到全身疲乏无力，有时还会双腿发软，晚上睡觉也不安稳，心烦懊恼，大便倒还算正常。

察其舌脉，舌红胖大苔黄腻，脉细弦滑。询问他糖尿病服药及血糖控制情况，患者说平时服用格列齐特治疗，但空腹血糖依然高于8.0mmol/L。

中医诊断为消渴病（痰热内扰、胆胃不和证）。治以清热化湿，健脾化痰。方拟温胆汤加味。

处方：半夏9g，化橘红6g，云茯苓30g，炙甘草6g，枳壳9g，姜竹茹10g，广郁金12g，虎杖 12g，石菖蒲12g，远志 6g，土茯苓 30g，冬葵子12g，泽泻9g，碧玉散（包煎）15g，肉桂（后下）3g。共14剂，每日1剂，水煎，分2次服用。同时嘱咐他继续服用格列齐特控制血糖。

二诊：服药2周后，患者自觉口干、口苦减轻，口中有津液恢复，胃纳改善，二便正常。但仍有眩晕、乏力、腿软。察舌脉，舌淡红胖大，舌苔根腻，脉细弦滑。复查空腹血糖降至6.5mmol/L。予原方加苍术15g，玄参15g，党参15g。再开14剂，服法同前。继续服用格列齐特控制血糖。

三诊：续服中药2周，患者复诊自述上述诸症均已消失，血糖已控制在正常水平之内。嘱患者，现可以减药量或渐停药观察，但必须注意遵守糖尿病饮食，保持情绪舒畅。

【师生问答】

学生： 老师，我们知道糖尿病的主要病机是阴津亏虚、燥热偏胜，且以阴虚为主、燥热为标，两者互为因果。本案例患者老师您的判断却是痰热内扰型，治用温胆汤加减，这是为什么？

老师： 嗯，看来你们对中医基础知识已经掌握得比较好。

糖尿病归属于中医学“消渴”范畴。其病机主要在于阴津亏虚、燥热偏胜，且以阴虚为主、燥热为标，两者互为因果。病变脏腑主要在肺、胃、肾，故清热润燥、养阴生津为本病治疗大法。然而随着对消渴病认识的不断深入，发现本病除阴虚为本、燥热为标的病机外，脾气虚弱、肝气郁结、痰湿内阻、痰瘀阻络、热毒内盛等也较为多见，治疗亦不宜单用清热润燥、养阴生津之法。

木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。久嗜肥甘之人，阳明之热与太阴之湿相合，影响脾胃运化；脾失健运，胃难和降，则津失敷布，蕴久成痰；痰气郁结，久而生热。胃热可扰犯胆腑，胆贮藏和排泄胆汁，主决断，寄相火，热与火并，胆气横逆，克伐胃土，则使胃热更甚。胆木逆生，相火上炎而刑金，肺金被克，清气郁蒸而生上热。脾运不健，不能为胃行其津液，体内水谷精微运化失常，输布紊乱，纵然消谷多食亦不能达于五脏六腑，四肢百骸、筋骨肌肉无以充养，久则形体见瘦，甚则痿弱不用。土弱不能达木，则木气郁滞、肝木不升、郁而生热；痰热日久，终为消渴，治宜培土疏木、清热化痰。

学生： 那请问老师，临床遇到哪些情况或者症状的时候可以考虑使用温胆汤呢？

老师： 温胆汤为“胆胃不和，痰热内扰”而设，主治少阳枢机不利、津气失调、气郁化热、津聚成痰的痰热内扰证；症见胆怯易惊、头眩心悸、心烦不眠、夜多噩梦，或呕恶呃逆、眩晕、癫痫、苔白腻、脉弦滑。

认为消渴病临证虽以气阴两虚证最为常见，但每多兼夹，其中夹湿、夹痰者尤多，而湿郁化热、痰热互结，则病势迁延，治疗较难取效。临床此类患者多嗜好肥甘厚味，辛辣香燥，脾胃郁热，又犯肝胆，易出现口黏口腻、困倦乏力、惊悸不宁、头晕目眩、失眠多梦、烦躁不安、胸闷胁胀、体胖浮肿、肢体麻木、吐痰涎、舌淡红或红、苔白腻或黄滑、脉弦缓或弦数，生化检查常见血糖、胆固醇、甘油三酯升高，辨证属于痰热内扰证，契合温胆汤方证范畴，以此方加减治之，可获得较好疗效。

学生： 既然是痰热内扰，我看到您在处方中却使用了肉桂，这又是什么用意呢？

老师： 噢，这里用肉桂是考虑到两个方面的作用。一方面，初诊方运用了温胆汤加广郁金、虎杖、土茯苓、冬葵子、碧玉散等，整个处方中清火散热之药颇多，恐其寒凉太过，故加肉桂以佐之。另一方面，考虑到患者不欲饮食、乏力腿软，土弱之候，然其土弱，未至于衰，故大便如常，因此借肉桂之温通，用以扶脾阳助其运化不息。

学生： 哦，原来是这样。那这位患者具体是什么原因引起的痰热内扰呢？

老师： 就这位患者来说，饮食不当是重要的病因。此患者平素喜嗜肥甘厚腻，最喜欢吃甜品、奶茶、糯米制品、烧烤、麻辣烫等食物，造成湿浊痰热内蕴，日久累及肝胆，胆气上泛，故而口苦口干，此木旺之征。胆者，清净之府，痰热内扰必致夜寐不安。痰热湿浊内蕴，势必舌红苔腻而黄，脾虚则舌体胖大，脉细弦滑为痰热内阻之象。故治疗当以清热化痰、健脾利湿，方以温胆汤加味。

痰热之体者，我们从饮食上必须注意，忌辛辣、甜腻、寒凉之品，诸如牛奶、豆奶、巧克力、水煮蛋、茶叶蛋、甜品、冷饮、烧烤、麻辣、海鲜等，均应在忌口之列。

学生： 老师，您谈到湿热或者痰热证型的患者的饮食忌口是很重要的，那对于糖尿病患者，在饮食方法上有哪些具体要注意的吗？

老师： 嗯，这就涉及我们所说的糖尿病患者的饮食原则了。这个问题大概要从以下几方面来讲，供大家参考。

1.限制全日摄入的总热量

糖尿病患者每日的总热量应该等于基础能量消耗以及体力活动所需要的能量。其基本要求是成人足以维持合理的体重，儿童应当保证正常的生长发育，妊娠与哺乳期的女性糖尿病患者必须有充分的营养，在计算糖尿病患者每日总热量需求时，必须注意患者整体的营养状态，以维持标准体重为宜。还应当根据劳动强度计算每日应进的总热能，休息者每日每千克标准体重应供给热量为24～30千卡，轻体力劳动者为30～35千卡，中等体力劳动者为35～40千卡，重体力劳动者为40千卡以上。另外，儿童、乳母或体重不足或消瘦的糖尿病患者可酌量增加热量。反之，肥胖者或超重者应当严格限制总热量以达到降低体重的目的。一般来说，成人每天的主食量以200～400g比较好。

2.平衡膳食

糖尿病患者应该平衡饮食，要注意所含的营养成分要全面，比例要适当，数量要充足，使患者乐于接受。又要提供足够的营养以满足生长发育以及生活劳动的需要。要求低盐、低热能、低脂肪食物以及富含维生素和纤维素的食物，限制淀粉的摄入量，可将主食由大米、白面改为适当吃些粗粮如荞麦、燕麦、玉米、小米、黄豆等。

近有研究表明，糖尿病患者进食蛋白质过多并无益处，高蛋白饮食可以引起患者的肾小球滤过压增高，易引起糖尿病肾病。但对于出于生长发育阶段的儿童或者合并感染，妊娠、哺乳、营养不良以及消耗性疾病的糖尿病患者，则应适当放宽蛋白质的限制。

3.忌食肥甘厚味

中医认为，高脂肪、高蛋白食物属于肥甘厚味，这类食物能够产生湿热而不利于消除糖尿病患者的阴虚燥热情况。所以糖尿病患者不宜多吃肥肉、动物内脏、糖蜜制品以及油炸食物，以免加重病情，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒等并发症。

4.吃粗纤维食物

粗纤维食物，能刺激胰腺分泌胰岛素，提高血液中胰岛素的含量，减少用药量。

5.饮食宜清淡

糖尿病患者宜多进食新鲜蔬菜如萝卜、黄豆、菠菜、荞麦、燕麦、核桃。但儿童不宜常饮牛乳，以防诱发糖尿病。

6.多吃薯类、蔬菜、水果

薯类、蔬菜、水果中含有丰富的维生素、无机盐、膳食纤维，是人体营养的主要来源之一。如果这些东西吃得太少，会引起便秘。近来研究表明，膳食纤维虽然对人体不提供直接的营养成分，但却对维护人体健康具有不可替代的作用。例如，如果膳食纤维摄入量少，糖尿病、冠心病、高血压病、脑血管病、肥胖病、胆石症、直肠癌的发病率就会明显升高。

7.避免一次饮食过量，可以少食多餐

少量进食胜过丰盛的三餐，宁可少食多餐，也不要一餐吃得太多。因为少吃多餐，增加餐次可以降低餐后血糖的高峰值，对控制餐后高血糖极为有利。对某些单纯用药物控制血糖不良者，可以通过少吃多餐来控制病情。另外，糖尿病患者应该合理安排每日三餐，每餐都应当含有一定比例的糖类、脂肪、蛋白质，以有利于延缓葡萄糖的吸收，达到通过合理饮食来控制血糖的目的。

8.严格禁止吸烟、饮酒

中医认为，饮酒可以使得湿热内蕴，吸烟可以使火热内熏，两者皆是辛温耗伤津液之物，对糖尿病患者非常有害。

9.低盐饮食

因为钠摄入过多容易引起高血压，每日食盐量应控制在3～5g。中国糖尿病协会认为糖尿病患者血压正常者，每日食盐量不超过7g，血压升高者每日食盐量不超过5g。

10.每日摄取的三大营养物质比例要合理，量要适可而止

糖尿病患者每日摄入的总热量中，脂肪占30%，蛋白质占15%，糖类占55%～60%。

对于蛋白质的摄入量，现在美国糖尿病学会建议糖尿病患者每日的蛋白质摄入量应该限制在每千克体重0.8g。