一、妙龄少女患消渴 兼发闭经中西治

【案例回顾】

一位青年女性由家长陪同前来就诊。据其母亲介绍，女儿姓刘，为在校大学生，现年22岁。患者6年前无缘由地突然出现口干口渴，每天喝很多水和饮料都不能解渴，同时小便量也比过去明显增多，体重也减轻不少。刚开始家人没太在意，后来发现女儿日渐消瘦，就怀疑她是不是在吃减肥药。耐心询问后，女儿说自己真的没有吃药也没有减肥。家人不放心，商量后前往省级某医院内分泌科就诊，当时医生先查了血糖，随机血糖为12.5mmol/L，并且查了尿常规，尿糖（++++），进一步查C肽释放试验后，确诊为“1型糖尿病”，并说明以后要一直使用胰岛素治疗。当时一家人确实接受不了—怎么好好的一个孩子，突然就得了这么厉害的病了呢？糖尿病不是中老年人才得的吗？如果要一直使用胰岛素治疗，担心会不会给孩子今后的生活带来不好的影响？虽然有诸多疑问，患者还是一直按照医生的嘱咐治疗，现胰岛素每日用量为短效胰岛素24U、长效胰岛素12U，三餐前30分钟皮下注射。近2年患者又出现了另一个奇怪的现象，月经量一次比一次减少，甚至出现闭经。经追询病史，患者现在已经没有明显的多饮、多食、多尿、体重减轻的情况，但不耐劳，一劳累就容易感觉疲惫，自觉体力差，睡眠质量尚可，大、小便也较正常。查其舌脉，舌质红少苔，脉沉细。查随机血糖8.3mmol/L。

本患者中医诊断为消渴（消瘅），经辨证当属气血不足，肝肾阴虚。

处方：生黄芪30g，丹参15g，女贞子15g，当归9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，山茱萸9g，枸杞子9g，淫羊藿9g，赤芍9g，肉桂6g。共用12味药，水煎服，每日1剂，分2次温服。

【师生问答】

学生： 老师，西医学之糖尿病，据我所知按照世界卫生组织专家组的建议，可分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型4种类型。那1型糖尿病是怎么发生的呢？

老师： 糖尿病，中医称之为消渴病，泛指以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的疾病。消渴病，口渴引饮为上消，善食易饥为中消，饮一溲一为下消，统称消渴（三消）。中医将消渴病分为4个阶段，即郁、热、虚、损，分别与糖尿病前期、早期、中期及晚期（并发症期）相对应。本病在《黄帝内经》中又分为“脾瘅”和“消瘅”两类。“脾瘅”是较常见的类型，多见于2型糖尿病患者，这部分患者特征是体型肥胖，常伴有血脂、血压及血尿酸水平的异常。“消瘅”类似本例的1型糖尿病，其主要特征是发病时即表现为消瘦。简单来说，1型糖尿病旧称“胰岛素依赖型糖尿病”，好发于儿童或青少年期。是由自身免疫的原因或少数不明原因（特发性）破坏了胰腺内分泌细胞中具有分泌胰岛素功能的胰岛B细胞，造成胰岛B细胞数量明显减少，不能分泌胰岛素。这类糖尿病患者体内胰岛素绝对缺乏，发病一般比较急骤，口渴、多饮、多食、多尿以及乏力、消瘦等症状十分明显，体重急剧下降，需要用胰岛素替代治疗，治疗目标是保证患者有良好的生活质量。

学生： 老师，这位学生，平时肯定要参加一些体育运动，根据她的病情，需要注意些什么吗？能参加运动吗？

老师： 结合该病例就要具体讲到1型糖尿病患者的运动疗法。1型糖尿病患者参加运动，其运动量不宜过大，持续时间不宜过长。因为1型糖尿病患者接受胰岛素治疗时，血糖波动幅度相对较大，在胰岛素剂量相对不足时，运动可使肝脏葡萄糖输出增多，引起血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加，对代谢产生不利影响。在胰岛素相对过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝脏葡萄糖生成减少，血糖降低，极易导致低血糖反应。所以，1型糖尿病患者如果病情稳定，可以在餐后进行一些缓慢运动，如散步、打太极拳等，但不宜剧烈运动。

学生： 哦，原来是这样，这个病确实会给患者生活方式上带来很多变化啊！还有点不太明白想请教老师，每种胰岛素的作用时长短是不一样的，这个与运动有关系吗？

老师： 嗯，这个确实与运动有关系。注射胰岛素的患者一般不宜空腹运动，也不宜在胰岛素作用最强的时间内或者饭前运动。各种剂型胰岛素作用最强时间分别为：①超短效胰岛素注射后1～2小时。②短效胰岛素注射后3～4小时。③预混胰岛素30R注射后8～16小时。④预混胰岛素50R注射后6小时左右。⑤中效胰岛素注射后7～9小时。⑥长效胰岛素注射后12小时左右。

注射胰岛素与运动的间隔时间至少为1小时，同时应尽量避免将胰岛素注射在身体经常活动的部位。

学生： 老师，那这位患者有糖尿病病史6年，闭经2年，那请问糖尿病和闭经这两者之间有因果联系吗？

老师： 你想得很仔细，这两者之间确实有一定的因果联系。一般认为，代谢异常、神经营养障碍、微循环障碍等因素，均可影响卵巢活动周期，导致卵泡供血、供氧不足，发育受阻以致月经失调。同时月经不调又能使肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、生长激素分泌增多，从而导致血糖升高。整个过程处于一个恶性循环状态。

从中医角度讲，患者患糖尿病6年，闭经2年，病程已长，气血不足，冲任亏虚。消渴病以阴虚为本，燥热为标，病久则气阴两伤，阴阳俱虚。又由于瘀血内阻贯穿于本病病程始终。“气虚血瘀”，“阴虚血瘀”，所以瘀血内阻，血行不畅也是消渴病闭经的病机之一。

学生： 老师，那患者服药后，后续病情变化怎样？还有就是患者比较关注的，她的月经还能恢复吗？

老师： 二诊的时候，患者已服药12剂，月经仍未来潮，但自觉精神较前转佳，仅在活动后有轻度疲劳感，晚上睡眠质量好，二便也正常。再次诊查她的舌象、脉象，舌红苔薄白，脉象为细脉。从患者自述症状及舌脉来看，气阴不足已较原来减轻不少，所以二诊时处方为原方去赤芍，加制何首乌15g，川牛膝10g，加强养血、补肝肾之功，以期月经能早点恢复。三诊，续服12剂中药后，患者月经来潮。

学生： 这位患者两次处方，一共服药24剂，药味不多，共14味。临床症状明显好转，月经也来潮了，应该说效果还是很不错的。能否请老师具体讲解一下这两次处方的具体用意？

老师： 嗯，好的。这两次处方都具有补气养血、滋补肝肾、活血调经的功用。方中生黄芪、当归合用，取益气生血之意；肉桂补火助阳，温通经脉，和补气养血药合用，能鼓舞气血生长；山茱萸、枸杞子、女贞子、何首乌补益肝肾，因精血同源，故也能增强补血之效；桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、川牛膝等活血药推陈出新，使旧血消而新血生；淫羊藿以补肾阳为主，根据“阴阳互根”原理，即“善补阴者，必于阳中求阴”。故全方配伍，共奏益气生血、补益肝肾、活血通络之功，精血足，冲任调，则经血畅。

学生： 老师，这位患者虽然经中药调治后月经已行，但是考虑到其糖尿病的病史，会影响她以后的生育吗？

老师： 对于患有糖尿病的患者，在生育问题上，男女性别是有较大差异的。男性糖尿病患者的生育问题虽然不大，但在血糖控制好后再要孩子比较安全。女性糖尿病患者想要生育，必须遵照以下四个原则。

第一，不宜多生。因为每一次妊娠和分娩都会给女性糖尿病患者带来巨大的精神压力和身体负担，而且有一定的风险。

第二，最好早生。如果女性糖尿病患者打算生育，那么最好早生。因为随着病程的延长，各类并发症，尤其是肾脏和眼科并发症总会加重，所以晚生的风险更大。

第三，在血糖控制最满意的时候妊娠，因此要积极控制好血糖。

第四，在整个妊娠期间都要密切观察病情。尤其是要把血糖和血压控制在满意水平，才能顺利生下健康的宝贝。

学生： 嗯，老师我明白了，只要规律用药，血糖控制良好，妊娠期间再注意观察监测，糖尿病患者是可以正常生育的。那我还想请问老师，糖尿病一般认为属于中医消渴病的范畴，传统中医药治疗消渴病的经典方剂有哪些？

老师： 中医对糖尿病的认识与防治具有悠久的历史。《黄帝内经》称之为“消”，并有“消渴”“消中”“肺消”“鬲消”等病名的记载。古时此病多发生在当时的上层社会，多因为饮食结构的比例失调，例如“夫热中、消中者，皆富贵人也”。《素问·奇病论》中记载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。之后又经过东汉张仲景、隋代巢元方、唐代孙思邈、金元刘完素及朱丹溪、清代叶天士、近代张锡纯、现代施今墨等历代名医名家对消渴病的不断研究、实践，中医在治疗这一疾病上积累了丰富的经验，经典的方剂有大补阴丸、六味地黄丸、人参白虎汤、参苓白术散、逍遥散、地黄饮子、桃仁承气汤、补阳还五汤、玉泉丸等。

学生： 老师，糖尿病患者尤其1型糖尿病患者日常生活中应注意哪些呢？

老师： 既然患了糖尿病，饮食、运动等方方面面都会有不少要限制的地方，运动方面的注意点咱们前面已经提到过了，接下来再讲讲饮食方面的一些注意点。比如我们一般要求患者每餐控制在七八分饱，遇到需要减肥的患者，则要求他控制在五六分饱，食物的品种也尽量以素菜为主，荤素搭配要巧，晚餐要尽量少吃主食，可以少食多餐，细水长流，也可以每星期安排一天以吃菜为主，不吃主食。这些都是与糖尿病患者息息相关的，但也不能绝对，应做到“因人制宜”。