第二节 医院感染性疾病

随着医学技术的不断进步，各种精密复杂仪器的广泛使用，大量介入性诊断、治疗方法的开展，以及放疗、化疗、抗生素的广泛使用，使医院感染在病原体、传播途径、易感人群等方面不断发生变化，如医院广泛使用静脉导管导致表皮葡萄球菌引起的医院感染增加，医院呼吸机的使用导致铜绿假单胞菌引起的下呼吸道感染增多。此外，由于抗生素的不合理使用，导致患者体内正常菌群失调，耐药菌株增加，疾病病程延长，感染机会增加。因此，医院感染作为一种特殊状态的感染和疾病的发生形式，越来越对病人、医院及社会构成极大的威胁，而成为目前全球突出的公共卫生问题，同时也成为现代医学研究的重要课题。因此，医院感染的预防和控制面临着巨大挑战。

一、医院感染的定义

医院感染（hospital acquired infection或nosocomial infection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。因此，医院感染是发生在医院内的一切感染。一切在医院内活动的人群，包括病人、工作人员、陪护和探视者等均可发生医院感染。细菌、病毒、真菌、立克次体和原虫等均可以引起医院感染。其中细菌是引起医院感染的主要病原体，约90%以上的医院感染为细菌所致。

医院感染可分为外源性感染和内源性感染。外源性感染亦称交叉感染或获得性感染，是指携带病原微生物的医院内患者、工作人员或探视者，以及医院环境中病原微生物引起的医院感染。内源性感染又称自体感染或自身感染，是指患者自身皮肤或腔道等处定植的条件致病菌，或从外界获得的定植菌由于数量或定植部位的改变而引起的感染。据估计，内源性感染约占医院感染病例的70%，在医院感染的发病中具有重要地位。

二、医院感染的流行病学及危害

医院感染作为一个全球性问题，发病率随着国家、地区、部门经济情况和医学技术发展水平而异，波动于5.0%～15.0%之间。20世纪80年代初，我国部分地区有报道医院感染率为8.4%，有专家估计全国感染率为9.7%。1998—1999年，126所入网医院的全国医院感染监控资料显示，我国医院感染率为3.92%，感染率最高为8.25%，最低为0.21%。2001年，全国医院感染监控对入网医院调查时发现，医院感染现患率为6.7%，每年有350万～500万医院感染病例。

医院感染不仅延长了患者的住院日，影响病情恢复，甚至威胁生命，而且加重医疗负担，使医疗质量难以提高，同时增加了卫生资源的损耗，造成巨大的经济损失。在我国，住院死亡病人中约22.22%的死因直接或间接与医院感染有关。每例增加的医疗费用2 400～14 000元人民币，延长住院日15～18d。每年因医院感染造成直接经济损失100亿～150亿人民币。目前认为造成我国医院感染发生的主要原因包括：医疗机构对医疗法规法律认识不足，开展违法、违纪和违规操作；医院缺少严格的日常监督和监测措施；对外源性带入感染缺少警惕，误诊、漏诊、混合收容，使传染病病原体带入医院；医院建筑布局不合理或缺少必要的防护措施；医院管理不到位，无必要制度或有章不循；不严格遵守消毒隔离措施；抗菌药滥用造成双重感染、多重耐药菌感染；血源性疾病传播；不安全注射和一次性医疗用品使用不规范。

因此，医院感染不仅是医疗质量管理中的一个十分重要的问题，而且也成为日益突出的公共卫生问题。降低医院感染的发生，防止医院感染的暴发流行是现代医院质量管理的重要目标。

三、医院感染常见病原体及其变迁趋势

了解医院感染常见病原体及菌种变迁，对防止医院感染具有重要的指导意义。目前认为，引起医院感染的病原体有细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体和寄生虫等，但绝大多数的医院感染为细菌所致。20世纪30年代前，抗菌药物尚未问世，医院感染病原菌以化脓性链球菌和肺炎链球菌为主。自1928年青霉素问世以来，医院感染控制的发展进入到抗生素时代。但随着抗生素的不断研制，耐药菌株的出现，医院感染的性质发生了改变。20世纪50年代，金黄色葡萄球菌取代了链球菌，1/3以上的菌血症是由金黄色葡萄球菌所致。

从20世纪60年代起，病原谱发生了改变，革兰氏阴性杆菌感染增多，尤其是近20年来，各种革兰氏阴性杆菌的感染占医院感染的60.0%～65.0%。主要是大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属等。但随着氨基糖苷类、大环内酯类和广谱青霉素的应用，有效控制了部分革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的传播。然而这些抗生素对一些机会致病菌抑制能力较弱，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌等。因此，革兰氏阴性菌引起的感染仍在不断增加。

20世纪80年代末，真菌感染曾一度增多，随着氟康唑等抗真菌药物的合成与应用，真菌感染逐渐减少。但近几年来，糖皮质激素、免疫抑制剂及放疗等的增加使机体免疫力下降，尤其是各种侵袭性诊疗操作的增多，抗生素的广泛应用甚至滥用，使得真菌感染在目前的医院感染中占相当比例。此外，长期大量应用抗生素（特别是超广谱抗生素），造成宿主体内正常菌群的平衡失调，耐药菌株广泛出现，病原菌谱发生了变迁。除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcusaureus，MRSA）继续增多外，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）革兰氏阴性杆菌、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和不动杆菌等也迅速增加。

四、医院感染的预防和控制

由于医院感染的危险因素贯穿于整个医疗活动的全过程，医院感染的发生不仅增加了病人的痛苦，延长了病人的住院时间，甚至导致了病人死亡，引发医疗纠纷，增加社会、单位和个人的经济负担。因此，医院感染管理工作显得越发重要，医院感染管理涉及医院的所有科室，涉及医院的各级各类人员，包括医师、护士、技师及工人等，任何一个环节出了问题都是大事。医院感染管理不仅是医疗质量管理、医疗安全管理的重要组成部分，也是衡量一所医院医疗质量的重要指标。

做好医院感染的预防和控制，需要从以下4方面开展工作：

（1）需要完善医院感染管理制度，加强医院感染的管理。随着医学科学的进步，医院感染管理工作在不断加强，尤其是在严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）以后，国家陆续颁布了许多与医院感染管理有关的法律、法规、条例和规范，医院感染管理已经步入了规范化、法制化的轨道。各级医疗机构需进一步健全各项管理制度，加强对医院管理的监测、管理和定期检查。

（2）积极控制传染源。积极治疗医院感染者，对传染性或耐药性病原体感染者应及时隔离治疗。医务人员要严格遵循手卫生规范。手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指用肥皂和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。洗手需遵循WHO推荐的“六步洗手法”。卫生手消毒指用消毒剂（主要是速干手消毒剂）揉搓手，减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或消灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。手卫生的时机：接触每个患者前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后，无菌操作前，接触患者周围环境后。妥善处理感染病人的排泄物、分泌物及其所污染的物品、器械和敷料等，确保医疗用具、手术器械及药品敷料等使用安全。在进行护理或诊疗操作过程中，应严格做到每一位患者处理前后进行消毒处理，防止通过操作引起患者间的相互传播。

（3）严格遵循医疗机构消毒技术规范。对不同的器材采取灭菌、消毒或清洁的不同消毒方法。灭菌是指清除或杀灭物体上的一切微生物，包括细菌的芽孢和真菌孢子。消毒是指用化学、物理或生物的方法清除或杀灭物体上除细胞芽孢外的各种病原微生物。清洁是指清除物体上的一切污垢，如尘埃、油脂、分泌物等。进入人体无菌组织、器官、脉管系，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品属于高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，属于中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。与完善皮肤接触而不与黏膜接触的器材属于低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法或做清洁处理。

（4）保护易感人群，合理使用抗生素。合理使用抗生素是控制医院感染的重要措施。使用抗生素要有的放矢，尤其是对身体虚弱、免疫功能低下的住院病人，恶性肿瘤、糖尿病及昏迷等院内感染的易感人群。不合理使用抗菌药物易造成体内微生物失衡，引起菌群失调和二重感染。因此，应严格掌握使用抗菌药物的适应证，尽可能按病原菌及其药敏结果选用抗菌药物，慎用广谱抗生素。

总之，了解医院感染的概念，掌握医院感染的最新流行病学情况，认识医院感染的常见病原体及其变迁趋势，将促使我们更加积极采取安全有效的预防和控制医院感染的措施，加强医院感染管理，规范医疗工作，进而保障患者的医疗安全和提高医疗质量。