【治疗和预后】

一、治疗原则

治疗原则为“环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育”四位一体原则，做到防控结合。本病目前虽不能达到彻底治愈，但通过上述规范化综合治疗，患儿的症状可以得到很好的控制，并改善提高患儿生活质量。

环境控制是AR治疗中的重要一环，虽然在日常生活中很难做到，我们可以通过过敏原回避的方法，减少过敏原对机体的刺激。研究表明，在花粉季来临的季节，应尽量减少户外活动及开窗通风。在机体暴露于花粉环境时，可选择使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂等，减少鼻部黏膜与花粉的接触，减轻患儿鼻部及眼部症状。

二、药物治疗

目前儿童AR的治疗仍以药物治疗作为主要治疗方式，目前推荐使用的一线药物有鼻用激素、抗组胺药物、抗白三烯药物。根据患儿病情的不同，选择不同种类的药物治疗，儿童用药时除考虑疗效外，还应重点关注用药安全性问题。儿童AR的治疗应遵循阶梯治疗的方案（图2-1）。

（一）糖皮质激素

具有高度抗炎，抗水肿和抗过敏作用，且为非特异性，对各种炎症均有效。鼻用糖皮质激素作为儿童AR治疗的一线药物，可以使较高浓度的药物直接作用于鼻黏膜表面的受体上，起到治疗的效果。局部糖皮质激素使用后可缓解AR患儿鼻痒、流涕、鼻塞、喷嚏等全部症状，也可间接改善眼痒症状，是目前AR治疗最有效的药物，临床上主要用于中重度AR的治疗，2010年国际指南ARIA推荐鼻用糖皮质激素治疗过敏性鼻炎（强烈推荐，高质量证据）；2013年国际指南EAACI儿童过敏性鼻炎意见书，大量研究推荐儿童和青少年使用鼻用糖皮质激素；2014年国际指南日本过敏性鼻炎指南，鼻用糖皮质激素具有强有力的疗效，相对快速起效，并且较少的副作用；2014年美国指南AAO-HNS过敏性鼻炎指南强烈推荐鼻用糖皮质激素治疗过敏性鼻炎。儿童使用的建议疗程4周，轻度AR患儿也可选择该药物的使用，疗程2周以上。文献报道持续使用效果明显优于间断使用。鼻用糖皮质激素的安全性及耐受性良好，使用后局部副反应较轻，主要表现为鼻腔干燥、局部刺激和鼻出血等。为减少上述副反应的发生，建议喷药时将喷头朝向鼻腔外侧壁，避免将药物喷在鼻中隔黏膜上。即使是局部糖皮质激素的使用，儿童安全性问题仍然不能忽视。使用时建议使用全身生物利用度低的产品。口服糖皮质激素在儿童AR治疗中不推荐使用。

（二）抗组胺药物

抗组胺药可以直接阻断组胺与H1受体的结合，发挥拮抗组胺作用，称为H1受体拮抗剂。其主要作用竞争性结合H1受体、稳定其非活性构象，使平衡向非活性细胞状态转换。还有研究表明，二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，可以抑制炎性细胞的浸润和聚集，稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，以及白三烯、5羟色胺等炎性介质的释放。

作为儿童AR的一线治疗药物，第二代抗组胺药具有起效迅速，作用时间长，能缓解鼻痒、喷嚏、流涕及眼部症状的特点，贯穿于儿童AR阶梯治疗的全过程。疗程不少于2周。儿童用药时应注意说明书上提示的适用年龄和推荐剂量。为服用方便，5岁以下儿童推荐使用糖浆或颗粒剂型的口服抗组胺药。第二代口服抗组胺药物还具有良好的安全性，其不易透过血脑屏障，从而减少中枢抑制作用，镇静及嗜睡等不良反应较少见。第二代口服抗组胺药还具备预防治疗的作用，对花粉过敏的患儿，建议在致敏花粉播散前使用，有利于症状的控制，并根据花粉播散时间及症状影响决定疗程。

鼻用抗组胺药同样作为儿童AR治疗的一线用药，在临床上推荐使用。其疗效与口服二代抗组胺药相当或优于后者。鼻用抗组胺药由于直接作用于鼻黏膜表面靶细胞，在病变部位获得较高药物浓度，因而其起效时间较口服抗组胺药更加迅速。由于起效快，在过敏症状突然发作时也可用其“按需治疗”。对于中重度儿童AR，建议鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合使用，起效更快，疗效更好。

（三）抗白三烯药物

白三烯是过敏过程中产生的含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的总称，其主要作用是舒张血管平滑肌，增加血管通透性，导致局部黏膜水肿，是引起AR发病过程中鼻塞症状的主要炎性介质。抗白三烯药物目前分为两类：白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂。目前临床广泛使用白三烯受体拮抗剂，其通过与选择性半胱氨酰白三烯受体1相结合，阻断半胱氨酰白三烯生物学作用，发挥疗效。

口服白三烯受体拮抗剂为儿童AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其对鼻塞症状的缓解优于第二代抗组胺药。对鼻塞为主要症状的AR患儿，可单独使用白三烯受体拮抗剂，或与鼻用激素联合使用，疗程4周以上。对于过敏性鼻炎合并哮喘的患儿，白三烯受体拮抗剂尤其适用。对于季节性发作的AR患儿，在相应流行季节提前2～3周使用，可起到预防作用。该药的使用推荐每天1次，晚上睡前口服。儿童使用应注意不同年龄选择不同剂量和服用方法。以孟鲁司特为例，2～5岁患儿可选用4mg（颗粒剂或咀嚼片），6～14岁可选用5mg（咀嚼片）。目前临床中孟鲁司特使用的最小年龄为1岁，推荐颗粒剂使用。在过敏性鼻炎的研究中，有学者提出的双通道理论，即激素敏感介质通路和半胱氨酰白三烯通路，由于糖皮质激素不能有效抑制半胱氨酰白三烯的合成及后续的炎症反应过程，因此对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度AR患儿，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。

（四）二线治疗药物，可酌情选择使用。

1.肥大细胞膜稳定剂

其作用机制为抑制细胞内环磷腺苷酸二酯酶，阻止钙离子进入细胞内，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺和白三烯的释放，发挥抗过敏作用。其疗效与抗组胺药类似。肥大细胞膜稳定剂安全性及耐受性良好，适用于较小年龄患儿。肥大细胞膜稳定剂还可作为预防用药，在花粉播散前2周左右开始使用，对花粉季来临时的症状有缓解作用。

2.减充血剂

其作用机制为α肾上腺能受体激动剂，引发血管平滑肌收缩，快速缓解鼻塞症状。2岁以上AR患儿可在短期内使用合适浓度的减充血剂，缓解鼻塞症状。

3.抗胆碱药

其作用机制为抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱，降低迷走神经兴奋，减少腺体分泌和松弛气道平滑肌。鼻用抗胆碱药可明显减少清水样鼻涕。

4.中药

有些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用。目前尚缺少循证医学证据。

5.鼻腔冲洗

鼻腔盐水冲洗作为一种安全、方便、价廉的治疗方法，适用于儿童鼻腔和鼻窦炎性疾病的治疗。应用于儿童AR，可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物，减轻鼻黏膜水肿，改善黏液纤毛清除功能。是一种很实用的辅助治疗方法。

（五）过敏原特异性免疫治疗

过敏原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy，ASIT）为AR的一线对因治疗方法，它是目前唯一有可能改变过敏性疾病自然进程的治疗方法。ASIT有皮下注射特异性免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下含服特异性免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）两种经典给药形式。SLIT是世界卫生组织推荐的新型脱敏给药治疗方式，已在世界上许多国家及地区广泛使用。世界过敏组织（World Allergy Organization，WAO）亦推荐将SLIT作为临床初始、早期的治疗手段，其应用不需要以对症药物治疗失败为前提。2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会更新的过敏性鼻炎诊断和治疗指南中，首次将ASIT作为过敏性鼻炎的一线治疗，推荐临床使用。目前国内过敏原免疫治疗的适应证主要是尘螨过敏导致的中重度持续性AR，合并少量其他过敏原的患儿。SLIT与SCIT相比较，具有相当的疗效和更加广阔的适应年龄，可用于儿童AR治疗。

作为一种新型的给药方式，SLIT极大地提高了ASIT的安全性。从1986年开始在全球范围内使用至今，尚无因SLIT导致死亡的案例报道，在5岁以下低龄儿童中的安全性也得到证实。研究显示SLIT治疗的患者出现过敏反应的几率为每1亿次用药出现1次过敏反应，其不良反应发生率和不良反应级别远远低于其他ASIT给药途径。SLIT临床最常见的不良反应主要发生在口腔，最常见的是口内麻木、瘙痒感和肿胀，一般出现在用药后；其次是胃肠道反应，包括胃痛、恶心和腹泻等，一部分可能与剂量有关，减量后症状消失，部分患者会出现局部皮疹或疲劳感。绝大部分的患者可以自行缓解或给予对症药物后很快缓解。临床上应选择好该治疗的适应证和禁忌证，治疗过程中出现不良反应时，根据不良反应的分级，做出相应处理。

尽管过敏原特异性免疫治疗具有较好的疗效和安全性，但临床上应选择好该治疗的适应证和禁忌证，治疗过程中出现不良反应时，根据不良反应的分级，做出相应处理。

三、疗效评价

AR的治疗效果包括近期疗效和远期疗效，近期疗效在治疗结束时做出评价，远期疗效至少在治疗结束后1年做出评价。其中包括主观评价和客观评价，儿童AR疗效评估主要采用主观评价体系。

1.症状评分

主要评价指标包括4个鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞）。可采用“四分法”或“视觉模拟量表”进行评价。

2.药物评分

主要用于免疫治疗过程中的疗效评价，主要比较治疗过程中对症药物使用情况，以评价某种干预措施的临床效果。

3.生活质量评分

广泛应用于AR患者健康生活质量的评价，6岁以上儿童可选用适合量表进行评估。

客观评价指标包括鼻功能检查、鼻激发试验和血液检查等，目前因年龄问题或无特异性指标问题，未在儿童AR治疗中广泛应用。

四、预后

AR目前尚无法根治，治疗目标是达到并维持临床控制，并减缓AR向支气管哮喘进展的可能。健康教育在AR的防治体系中具有十分重要的意义。每一名患儿家长充分认识到AR的危害，重视该病的规律治疗，增加依从性，从而优化治疗效果。提升医患双方满意度。在首诊过程中，应该让患儿家长了解过敏性疾病的病因、危险因素、自然进程以及疾病的危害，告知家长过敏原检查的必要性和检测方法；指导患儿合理避免过敏原；处方合理的药物，告知药物使用的疗程及用法用量。在每一次随访过程中应详细询问患儿服药情况及病情变化情况，做出相应判断，调整药物使用。在病情得到控制后，还应进一步加强患儿家长教育，告知过敏性疾病的治疗是长期持续的过程，应定期回医院随访。每个患儿均应建立一套完整的随访体系和独立的患者档案，做到个性化治疗，对每个患儿采用最为合理的治疗方案，为患儿的身心健康发育打下良好的基础。