【鉴别诊断】

喘息和咳嗽是儿童呼吸系统疾病中常见的症状，缺乏特异性，年龄越小，尤其是年幼儿童，越可能存在哮喘以外的其他疾病，因此在诊断哮喘之前必须排除其他疾病，如囊性纤维化、异物吸入、原发性纤毛运动障碍、原发性免疫缺陷、先天性心脏病等。以下仅就常见的几个问题加以叙述。

1.毛细支气管炎

主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于2～6个月婴儿，常于冬春季流行。喘息是婴幼儿急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。婴儿第一次出现喘息通常是毛细支气管炎，而1岁后反复喘息就可能已经发展成哮喘，如抗哮喘治疗有效，则有助于诊断。

2.异物吸入

是最常见误诊为支气管哮喘的疾病之一，多见于学龄前儿童，以幼儿最多见。有吸入异物史或异物吸入史不明确，呛咳可有可无，异物吸入后停留在一侧支气管或主气管，肺内可闻及局限性或弥漫性喘鸣音。可疑患儿应行胸部透视检查，动态观察双肺充气及纵隔摆动情况，协助诊断。支气管异物者可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而出现两肺透光度不一致。但主气管异物，因为双肺的充气情况相同，可不产生随呼吸运动的纵隔摆动。如X线检查阴性，仍不能排除异物，可行纤维支气管镜检查明确诊断。偶有食管内异物压迫气道引起喘息，异物取出后喘息即消失。

3.支气管淋巴结核

可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有乏力、低热、盗汗、体重减轻。应注意询问卡介苗接种史，结核接触史，检查有无卡疤，行X线正侧位胸片，因为只拍正位片有时不能将肺门、纵隔和肺段的结构改变观察清楚。虽然现在有结核菌PCR检测、结核抗体检测等新的检测方法，但不能替代传统的结核菌素试验。必要时做胸部增强CT或纤维支气管镜以确诊。

4.胃食管反流

指胃内容物反流至食管，轻者引起上腹部不适、呕吐，重者则可致食管炎及肺部吸入综合征，甚至窒息死亡。临床表现为呕吐并可致营养不良、生长发育迟缓、贫血。食管炎引起胸骨后烧灼痛、嗳气和上腹不适。反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息等呼吸道症状。诊断通过食管钡餐放射学检查阳性率25%～75%。食管测压与胃食管反流的符合率为87%。食管24小时pH监测敏感性88%，特异性95%，目前为首选诊断方法。药物治疗包括促胃肠动力剂多潘立酮，抑酸剂雷尼替丁、奥美拉唑等。5%～10%需外科手术。胃食管反流可以因反复咳嗽被误诊为咳嗽变异型哮喘。胃食管反流也可以和哮喘同时存在，导致正规抗哮喘治疗疗效不佳。

5.先天性气道疾病

包括喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道异常造成喉部狭窄，喉部完全阻塞者出生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，则有哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气性呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼；对于息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助于诊断。先天性支气管肺发育异常包括先天性支气管肺发育不全、先天性肺囊肿、先天性肺叶气肿、先天性气管闭锁及气管、支气管狭窄、气管软化及先天性膈疝等。主要表现为持续或反复性呼吸道感染、咳嗽、呼吸困难、喘息等，有时可能误诊为哮喘。诊断需要X线胸片，必要时行CT及纤维支气管镜检查。

6.先天性血管环畸形

先天性大血管发育异常，可分成完全性和不完全性血管环两大类。完全性血管环包括双主动脉弓及右主动脉弓并有左侧动脉导管；不完全血管环包括无名动脉压迫综合征、肺动脉吊带和左主动脉弓并有迷走右锁骨下动脉。发育异常的大血管压迫气管及食管，出现呼吸道症状，易与一些内科呼吸道疾病相混淆，提醒医生在诊疗中遇到反复咳喘、喉鸣、呼吸困难、呼吸道感染迁延不愈者要想到本病，避免误诊、误治。CT增强加三维重建可以确诊，并发其他心内畸形者可以通过心脏彩超辅助诊断，上消化道造影和支气管镜检查见到受压的食管和气管可以辅助诊断。

7.上气道咳嗽综合征

即鼻后滴流综合征，是由后鼻孔分泌物下滴刺激咽喉部的咳嗽反射感受器引起的。患儿常表现为喉部发痒、有清嗓动作、咳嗽或咳黏液痰、喷嚏、鼻塞，部分患者咽喉部有分泌物流动感。鼻咽黏膜有典型炎症改变，咽后壁可见结节状淋巴滤泡及分泌物，鼻窦X线摄片或CT检查可见鼻窦炎改变。造成儿童鼻后滴流综合征的主要原因有过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、急性腺样体炎等。近年来的研究表明鼻后滴流综合征发病率占慢性咳嗽的41%，是慢性咳嗽最重要的原因。该病可单独存在，常被误诊为咳嗽变异型哮喘。它也可能与哮喘并存，使抗哮喘治疗效果不佳。鼻后滴流综合征的治疗随病因不同而异。儿童鼻窦自然开口相对较大，血管和淋巴管丰富，各鼻窦自然开口在中鼻道彼此邻近，呼吸道感染时极易引起鼻窦感染并引起全组鼻窦炎；儿童腺样体较大并常有感染，妨碍鼻腔和鼻窦黏膜纤毛和黏液毯的正常活动而易引起鼻窦感染，而鼻窦感染分泌物的刺激又引起腺样体的感染和增大，相互影响导致迁延不愈；另外过敏性鼻炎亦常并发感染。故对儿童鼻腔疾病特别是鼻窦炎的治疗需根据具体情况采取综合措施。儿童鼻腔疾病除口服药物外，鼻腔超声雾化及负压置换治疗尤为重要。

8.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）

发病率约为2%～4%。临床表现主要是鼾声过响和睡眠期憋气。年幼儿童主要表现为夜间症状，睡眠时打鼾、矛盾呼吸、呼吸暂停及睡眠不安。年幼儿童还可表现为白天嗜睡、性格行为异常、夜间汗多、衣衫湿透及晨起头痛等。可有学习困难、记忆力减退、注意力不集中等智能方面的障碍。OSAHS可以与哮喘并存，这时单纯的抗哮喘治疗疗效不佳。OSAHS也可以单独存在，可被误诊为哮喘。部分重度OSAHS患者睡眠时因严重上气道阻塞不能平卧，与哮喘症状类似。因不能平卧，其呼吸暂停、打鼾等症状不易被发现，又无法进行PSG检查，给诊断增加了难度。但是如果考虑OSAHS，就可以找到一些相应的解决办法。

9.闭塞性细支气管炎

在临床上认为是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征。儿童闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）经常由感染引起，最常见的触发BO的疾病是急性病毒性毛细支气管炎，约1%急性病毒性毛细支气管炎患者发展为感染后BO。腺病毒（3、7、21型）是最常见的与BO发生有关的病毒，呼吸道合胞病毒、副流感病毒2型和3型、流感病毒A型和B型及麻疹病毒、支原体、B族链球菌也可以导致BO。通常急性病毒性毛细支气管炎的呼吸道症状和体征在5～7天后消失，严重病例可能持续2周；典型的急性病毒性毛细支气管炎有发热、咳嗽、喘息、呼吸急促，查体有三凹征、喘息和细湿啰音。胸部X线检查见支气管周围渗出、肺过度充气和段或段以下肺膨胀不全。感染后BO胸部X线片显示支气管壁厚、肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张。高分辨CT显示支气管壁厚、肺膨胀不全、支气管扩张和高通气与低通气区混合，称镶嵌形式，是小气道损伤最重要的征象。开胸肺活检是诊断的“金标准”，但通常不必要，只适于治疗后仍进行性恶化的患者。BO目前没有特效治疗，对激素的使用有争议，对支气管扩张剂有反应的患者可用此药，可以肺部理疗，合并感染时可用抗生素。儿童感染后BO的预后不佳，有报道31例患者3例在发生急性病毒性毛细支气管炎后3年内死于进行性呼吸衰竭；7例症状、体征消失，胸部X线只有很少的变化（支气管壁厚）。其余21例患者症状和体征（咳嗽、三凹征、喘息和细湿啰音）及X线异常（气管壁增厚、肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张）持续存在。