第六节 中心静脉导管相关影像学知识
中心静脉导管尖端位置是否正确不仅影响使用效果，而且与众多并发症的发生及严重程度密切相关，目前临床上通常采用胸部或腹部X线摄片显影来判断导管尖端位置。
一、胸部X 线摄影基本理论
胸部X线图像是胸部各种组织和器官重叠的影像，它显示的是各种组织结构在X线投影下的总和，也是胸部疾病诊断的基础。X线摄影有传统的普通X线增感屏-胶片摄影、X线计算机数字摄影（computed radiography，CR）和X线直接数字摄影（digital radiography，DR）三种。目前直接数字化X线摄影系统（DR）已逐步取代传统的普通X线摄影与X线计算机数字摄影（CR）。
DR由扫描控制器、暗盒胶片（电子探测器）、影像监视器及系统控制器组成。具有摄像质量高、图像的空间分辨率高、成像速度快、曝光时间短及X线辐射剂量低等优点。
DR正位摄影分为标准站立体位摄影（图1-45）与床旁DR摄影。
图1-45 DR标准站立体位摄影
标准体位摄影是电子探测器（或过去的暗盒胶片）位于患者前胸区域、X线片由患者后背进入后，再在电子探测器（或过去的暗盒胶片）显影形成图像；此体位要求受检者面向摄影架站立，两足分开，身体站稳，头稍后仰，前胸尽量贴近探测器，两手背放于髋部，双肘弯曲，尽量向前，两肩内转并放平，人体正中矢状面对准探测器中线。照射野和探测器包括整个胸部，源-像距离为180cm（观察心脏时距离为200cm）；X线片中心线水平方向通过第6胸椎射入探测器中心，深吸气屏气曝光。
床旁DR摄影是在患者床旁、手术室或非固定场所内摄影，床旁DR摄影是电子探测器（或过去的暗盒胶片）位于患者后背区域、X线片由患者前胸进入后，再在电子探测器（或过去的暗盒胶片）显影形成图像。
二、胸部解剖
胸廓包括骨骼和软组织，正常胸廓两侧对称；在胸片上两侧肺表现为透明区域，称为肺野，深吸气时肺内含气量增多，透亮度增高；呼气时则透亮度减低，一张质量合格的胸部正位片应达到如下条件，目前将心影右上缘（上腔静脉下段外侧缘与心影边缘凸起成角位置）当作CAJ（cavoatrial junction）（图1-46）。
1.胸部两侧对称显示，肺门阴影结构可辨，肺尖充分显示，胸廓骨影与周围软组织能分清。
2.肩胛骨应当投影于肺野之外，两侧胸锁关节与胸部中线距离相等。
3.横膈以上的整个肋骨结构显示清楚，肋软骨未钙化时不显影，故胸片上肋骨前端呈游离状。
4.整个肺野的纹理清晰，能清楚显示末梢血管影。
5.气管和邻近的支气管、心脏和主动脉边缘、横膈和双侧肋膈角应清晰显示。
6.透过纵隔影可见脊椎，应当清楚可见第1～4胸椎，下部胸椎隐约可见。
7.重要影像细节显示。
图1-46 正常胸部立位胸片解剖部位显示
三、中心静脉导管置入后在胸片中的显影
中心静脉导管是由不透X线的硅胶或高分子材料制作而成，由于具有不透X线性能，所以X线摄片能很好显示静脉导管走行及静脉导管的尖端位置。
（一）正确的拍片体位
1. 站立位
携带中心静脉导管的患者，应双侧手臂自然垂直向下。
2. 半卧位/平卧位
携带中心静脉导管的患者，应双侧手臂与躯干平行放置。
注意：上述拍片与传统DR胸片摄影手臂姿势稍有不同。
（二）判断中心静脉导管尖端位置的方法
胸片上因难以显示上腔静脉、右心房，而使用胸部解剖标志进行PICC导管尖端定位，大致方法为“看数测算”。注意：①患者个体差异，性别、年龄、身高、体重、体位、手臂情况、置管时间等对PICC导管尖端位置具有一定的影响作用，故判断定位情况时应注明上述基本信息；②胸片定位法优点是能快速准确地判断导管异位、导管尖端位置是否在上腔静脉内和CAJ处；缺点是无法准确区分部分导管尖端位置在上腔静脉中1/3或下1/3。
1. 简单评估
“看”和“数”。
（1）“看”
1）观察PICC导管尖端与人体头尾侧垂直连线（红线所示）的夹角情况（平行/夹角较小/夹角过大），准确的夹角应为0°或接近0°（图1-47）。
图1-47 右手臂PICC置管后夹角过大
2）观察胸片右心缘组成情况：①上腔静脉是否被掩盖（升主动脉增宽迂曲等）；②右心室是否被掩盖（右心房增大等）；③CAJ清晰度，判断是否可以用CAJ定位。
3）观察气管隆嵴清晰度，判断是否可以用气管隆嵴定位（图1-48）。
图1-48 气管隆嵴、CAJ均清晰，PICC导管尖端不在CAJ
（2）“数”：
准确的PICC导管尖端位置波动范围为T6～T8～9，具体方法为找到第一后肋（肋骨与颈椎横突平行走行的区别是前下至后上走行），即T1胸椎上方；由T1胸椎向下计数，为T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9（图1-49）。
图1-49 判断PICC导管尖端对应第几胸椎或椎间隙
（1）计数胸片示意图；（2）测量正常成人胸片示意图；（3）测量老年且肺内病变多的患者胸片示意。
2. 再次评估
“测”和“算”。通过站立位胸片上气管隆嵴到CAJ的相差距离、对应椎体单元数的95%置信区间得出，仅供临床参考。
（1）“测”：
测量相差距离（气管隆嵴到PICC导管尖端的垂直距离）及胸椎单元上下径（气管隆嵴对应椎体下缘到下一椎体下缘的垂直距离），单位为mm，保留一位小数。准确的PICC导管尖端位置应位于气管隆嵴下26.9～62.5mm（均值为44.7mm）。
（2）“算”：
计算胸椎单元数（相差距离÷胸椎单元上下径）。无单位，保留一位小数。准确的PICC导管尖端位置应位于气管隆嵴下1.2～2.7个胸椎单元数（均值为1.9个胸椎单元数）。
以图1-49为例，判断流程如下：
“看”：PICC导管尖端与人体头尾侧垂直连线平行，因准确的位置夹角应为0°或接近0°，故该置管位置较好。CAJ、气管隆嵴清晰，PICC导管尖端未位于CAJ处，可用气管隆嵴评估。
“数”：PICC导管尖端位于胸7椎体右下方水平，因准确的PICC导管尖端位置波动范围为T6～T8～9，故该置管位置较好。
“测和算”：相差距离为46.0mm，因准确的PICC导管尖端位置位于气管隆嵴下26.9～62.5mm，故该置管位置较好。胸椎单元上下径为26.7mm，对应胸椎单元数为46÷26.7=1.7，因准确的PICC导管尖端位置为气管隆嵴下1.2～2.7个胸椎单元数，故该置管位置较好。
因置管与众多因素相关，故建议判断结果为：李四，男，20岁，身高170cm，体重70kg。站立位，手臂自然下垂。置管时间：2020年2月1日。此PICC导管尖端位为上腔静脉下1/3，位置较好。
（三）异常中心静脉导管显影
当中心静脉导管尖端没有按照预计的路径进入右心房入口附近区域，而进入颈内静脉、腋静脉、打折或到对侧血管内等均为导管尖端异位（图1-50）。导致导管异位的原因较多：
1. 患者因素
（1）血管：
血管硬化、狭窄、畸形、患者哭闹或紧张导致静脉内压力增高等。
（2）体位：
中心静脉导管置入要求患者体位的配合。锁骨下静脉及颈内静脉穿刺置管时要求患者平卧位，胸部或肩部抬高，充分暴露穿刺部位；PICC穿刺置入时采取平卧或根据病情抬高床头，送管到15～20cm时需要患者将头偏向穿刺侧，将颈内静脉压闭，阻止PICC导管进入颈内静脉，如果穿刺时没有注意这两点，都有可能导致PICC导管异位。
2. 置管技术
如送管速度过快、用力过猛等。
3. 导管材质
静脉导管材质较硬。
4. 摄影体位差异
如卧位摄影等。
图1-50 导管尖端异位
（1）导管尖端在颈内静脉；（2）导管尖端在腋静脉；
图1-50（续）
（3）导管尖端在锁骨下区反折；（4）导管尖端在永存左上腔静脉。
四、影响中心静脉导管在胸片显示的条件
标准体位摄影（站立位）由于摄影效果好、易于观察中心静脉导管行径，是确定置管成功与否最常用的方式；床旁DR摄影多用于病情危重的患者，由于摄影环境受限、移动X线机能力有限等，可能导致图像质量差，影响导管的显影。
影响导管在胸片中显示的因素有：
1. 患者体型
如肥胖。
2. 患者身高
如身高过高或过低。
3. 摄片体位
患者手臂姿势：如没有做到自然下垂、内收、外展、上举等。
4. 患者呼吸相
如吸气相/呼气相。
5. 纵隔或胸廓移位
如有肺水肿、肺间质纤维化、胸膜广泛增厚伴钙化、胸水、肿瘤、胸椎病变等。
6. 摄片时所用的摄片曝光参数影响
如管电压、管电流量等。
（杨科）