第一节　药物性质

药物的理化性质包括物理性质和化学性质，物理性质包括药物分子大小、溶解度、解离度、pH、挥发性、熔点及密度等，化学性质包括氧化、还原、分解化学反应特征等。其中，药物的pH、渗透压、药物间的配伍作用对血管和局部组织的影响较大，如果使用不当，会给患者带来较大伤害。由于新生儿静脉表浅、细小、管壁薄，血管内皮细胞发育不成熟，弹性纤维结构不完善，血管通透性高，对局部刺激的防御能力差，更容易发生局部渗出性损伤。

一、药物pH

pH是表示溶液酸碱强弱程度的数值，即溶液中氢离子浓度的负对数。在生理情况下，正常人体血液pH为7.35～7.45。

溶液和药物的pH过高或过低都会刺激静脉。输注药物pH应保持在6～8，尽量减少对静脉内膜的破坏。pH＞9或＜5时，可能导致酸碱平衡失调，影响上皮细胞吸收水分，增加血管通透性，出现局部红肿、血液循环障碍、组织缺血缺氧坏死，干扰静脉内膜的正常代谢及功能，并诱发血小板聚集和继发血栓性静脉炎的链式反应，增加静脉炎发生率。改变药物pH而不影响药物效果是困难的。血液能将药物的pH缓冲至正常范围，输注速度越小，缓冲作用越好。

二、药物渗透压

在两个相邻体液腔隙中，若两个腔隙静水压相等，而体液中溶质浓度不同，则溶质浓度低的腔隙中的水会向溶质浓度高的腔隙中转移，溶质浓度高的腔隙的静水压增高，这种水的转移称为渗透，增高的静水压叫渗透压。溶液渗透压与该溶液的溶质浓度成正比，而与溶质种类无关，溶质颗粒既可以是分子，也可以是离子；既可以是阳离子，也可以是阴离子。

人体在生理状态下，血浆渗透压为280～310mmol/L，药物渗透压高于或低于血浆渗透压的溶液分别称为高渗或低渗溶液。渗透压与血浆渗透压相等，即称为等渗溶液。把红细胞放在比红细胞内溶质浓度低的溶质溶液中，水从细胞外向细胞内转移，造成红细胞膨胀，甚至破裂，使红细胞膨胀的溶液称为低渗溶液。把红细胞放在比红细胞内溶质浓度高的溶质溶液中，水从细胞内向细胞外转移，造成红细胞皱缩，这样的溶液称为高渗溶液。

静脉输注液体其渗透压应与人体的相等或偏高。根据药物化学成分利用稀释剂，药物的渗透压浓度是可以改变的，可将最终渗透压浓度稀释为等渗溶液。如果不能改变最终渗透压浓度，应缓慢用药，以增加血液的稀释。据相关研究证实，静脉输注时间越长，外周静脉内皮细胞可耐受的渗透压越低；若降低溶液的渗透压即使增加输液量也不会引起静脉炎。在静脉注射高渗溶液时，注意控制适宜的速度和用量，若输注速度太快，用量太大，易造成局部高渗状态而引起红细胞皱缩。新生儿外周静脉输入溶液渗透压应与血浆渗透压相似，低渗或高渗溶液的渗出可导致注射部位的组织损伤甚至坏死。静脉输液治疗中如果用药渗透压浓度在900mmol/L或以上（2016-INS指南），应采用中心静脉导管。临床常用药物pH及渗透压见表3-1。

三、药物配伍禁忌

临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。配伍禁忌，指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时可能发生混浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象，也可能发生肉眼观察不到的理化改变。有些药品配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害患者等。这些配伍均属配伍禁忌。许多药物没有在新生儿中进行测试，缺乏药物相容性数据，问题更加复杂。在新生儿重症监护期间，每天接受多种静脉药物注射，其中多数药物无新生儿使用说明，使新生儿存在更大的药物不良反应风险。鉴于新生儿静脉注射管路内径更小，药物配伍中发生的沉淀极易导致管路堵塞，在静脉用药过程中，应避免发生物理和化学性配伍禁忌。

（一）配伍禁忌的种类

1. 物理性配伍禁忌

即某些药物配合在一起会发生物理变化，即改变了原先药物的溶解度、外观形状等物理性状，影响药物使用。物理性配伍禁忌常见的外观有4种，即分离、沉淀、潮解、液化。

2. 化学性配伍禁忌

即某些药物配合在一起会发生化学反应，不但改变了药物的性状，更重要的是使药物减效、失效或毒性增强，甚至引起燃烧或爆炸等。化学性配伍禁忌常见的外观现象有变色、产气、沉淀、水解、燃烧或爆炸等。

3. 药理性配伍禁忌

即2种或2种以上药物互相配伍后，由于药理作用相反，使药效降低、甚至抵消的现象。属于本类配伍禁忌的药物很多，如中枢神经兴奋药与中枢神经抑制药、氧化剂与还原剂、泻药与止泻药、胆碱药与抗胆碱药等。另外，必须了解本类药物在发挥其防治作用时是配伍禁忌，而当某一药物中毒时应用药理作用相反的药物进行解救，即不属于配伍禁忌。

（二）产生配伍禁忌的一般规律

药物相互配伍应用，因受许多因素的影响，会产生物理或化学的配伍禁忌，情况复杂多样，但基本规律如下：

1.静脉注射的非解离性药物如葡萄糖等，这些药物很少产生配伍禁忌，但应注意其溶液的pH。

2.无机离子中的钙和镁常常会形成难溶性沉淀。阴离子不能与生物碱配伍。

3.阴离子型的有机化合物，如青霉素类的盐类，与pH较低的溶液或具有较大缓冲容量的弱酸性溶液配合时会产生沉淀。

4.阳离子型的有机化合物，如生物碱类，与高pH的溶液或具有大缓冲容量的弱碱性溶液配合时会产生沉淀。

5.阴离子型有机化合物与阳离子型有机化合物的溶液配合时，也可能出现沉淀。

6.两种高分子化合物可能形成不溶性化合物，高分子化合物有抗生素类、水解蛋白、胰岛素、肝素等，如两种电荷相反的高分子化合物相遇时会产生沉淀。

7.使用某些抗生素时要注意溶液的pH，如青霉素类、红霉素等，溶液pH应与这些抗生素的pH相近，差距越大，分解失效越快。

8.不要忽视换药时输液器中的配伍禁忌，临床中序贯配伍时须在两组药物溶液转接过程中，用一定量的0.9%氯化钠注射液或其他溶液（如5%GS）隔离，将原药物冲洗干净后才进行更换。

（三）静脉输液治疗中常见的不宜配伍使用的药品

1.常用抗菌药物临床配制及静脉输注注意事项（见附表1及第三章第四节中相关内容）。

2. 抗真菌药 与具有潜在肾毒性的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等合用时，可加重其肾毒性。

3. 营养液

（1）氨基酸的变化：氨基酸有氨基（—NH₂）和羧基（—COOH），是两性物质，与酸结合时即呈现酸性，而与碱结合后即呈碱性，所以Cl-与Na+的存在能影响营养液的pH，不可忽视。

（2）Ca2+和磷酸配伍时会生成白色的磷酸钙。

（3）氯化钙与硫酸锰配伍，若加热可产生沉淀。

（4）维生素的稳定性：维生素大多数是不稳定的，维生素B在氨基酸溶液中能分解维生素K₁，维生素C遇空气分解，维生素K遇光极易分解。维生素类对光都不稳定，所以，输液过程中应用避光袋遮挡输液容器。

4. 其他 与氨茶碱不可混在一起静脉输注的有去甲肾上腺素、维生素C、促皮质素、四环素族盐酸盐、异内嗪等。与血液、血浆不可混合在一起静脉输注的药物有增压素、水解蛋白（曾输过血浆的注射器具也不可用）、氟氯西林等。与维生素C不可混在一起静脉输注的药物有三氯叔丁醇、含铜铁离子的溶液、维生素K₃、氨基青霉素、谷氨酸钠等碱性药物。只可单独使用，不可加入其他药物静脉输注的有乐凡命注射液、维生素B₄、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、二氮嗪、派达益儿等。与脂肪乳剂不可混合在一起静脉输注的药物有：电解质溶液（以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液）、氟氯西林等。与去甲肾上腺素不宜混在一起静脉输注的药物有：磺胺嘧啶钠、氨茶碱、谷氨酸钠、乳酸钠等偏碱性药。硝普钠静脉输注时，除用5%葡萄糖溶液稀释外，不可加用其他药物。低分子右旋糖酐不宜与双嘧达莫、维生素B₁₂混合在一起静脉输注。

（四）避免配伍禁忌发生的方法

1. 加强教育 了解常用注射剂的配伍禁忌。对发生配伍禁忌较多的药物，如需要前后相接输液时，应将输液器内的前种药物残液用0.9%氯化钠注射液，或其他可与其相配伍的注射液冲洗干净后再静脉滴注。如不清楚两种药物混合是否有配伍禁忌而必须混合时，可在用药前用注射器抽取少量等量的两种药物混合，观察10～20min，如有配伍禁忌再用液体将两者隔开。

2. 在用药中 除药理作用互相对抗的药物，如中枢兴奋药与抑制药、升压药与降压药、止血药与抗凝血药等，还需注意遇到的一些药理性配伍禁忌，如吗啡与阿托品联合使用时会消除吗啡对呼吸中枢的抑制作用，使药效降低。理化性配伍禁忌须注意酸碱性药物的配伍问题，应使用不同输液器，避免直接配伍使用，如丹参酮与不少氟喹诺酮类的药物存在配伍禁忌，可产生沉淀等。

3. 在新药使用前 应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免盲目配伍。在不了解其他药物对某药的影响时，可将该药单独使用。两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。

4. 慎重使用中药注射剂 中药注射剂由于其成分复杂性，提取工艺的局限性，很难保证与其他药物配伍时不发生反应。应尽量避免使用中药注射剂，严格掌握配伍禁忌，单独配制并避免与其他药物同管路连续输注，以保障用药安全。

5. 抗生素应用 与其他药物配伍后发生配伍变化较多，原则上抗菌药物应单独应用。

6. TPN加药混合顺序

（1）电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂等分别加入葡萄糖溶液或氨基酸溶液。

（2）将脂溶性维生素注入脂肪乳剂，水溶性维生素也可用脂溶性维生素溶解后加入脂肪乳剂。

（3）充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，肉眼观察液体有无沉淀，再与配制好的脂肪乳剂混合。

（4）轻轻摇匀混合物，排气后封闭备用。

（5）注意钙和磷不能加入同一配制液体内，需分别充分稀释后再混合；电解质不能直接加入脂肪乳剂中；避免在全营养混合液中加入其他药物（除非已经做过配伍验证），以免影响全营养混合液的稳定性及加入药物的药效。

7. 加强巡视，及时处理 护士应合理安排输液顺序，尽量避免有配伍禁忌的药物序贯使用。若两者确定需要序贯使用时，可采取在2种药物之间输入0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液冲管，再进行序贯静脉输注治疗。静脉输液过程中安排人员加强巡视，要密切观察液体有无混浊、变色等现象，以便及时发现药物间的配伍变化。若静脉输液过程中出现明显的配伍变化，应立即夹管，及时更换输液器及液体，并再次检查输液瓶及输液管内有无异常，避免药物输入患者体内而出现不良反应。同时不要过度惊慌，做好患者和家属的思想解释工作，密切观察患者，一旦患者出现不良反应，立即采取有效措施对症处理；液体及输液器应封存待检验。

8. 做好知识更新和药品说明书的修改 权威部门或者专家可组织相关人员进行药物配伍禁忌的相关研究工作，及时对有关的药物配伍资料进行总结和标准实验验证，再进行权威发布；同时在说明书上及时补充药物配伍相关内容，从而更好地指导临床工作。

9.科室对本专业常用药物要专门列出配伍禁忌表，以便查阅。

10. 加强信息化建设 随着信息化建设的不断完善，有条件的医疗机构可以利用网络优势，将药物配伍禁忌资料编入计算机程序，方便医护人员进行查询或者进行配伍警示，最大限度确保患者的用药安全。

（五）新生儿用药管理

1. 新生儿用药特点

（1）肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差：新生儿的器官和组织发育尚未成熟，新陈代谢旺盛，血液循环需要时间短，肝药酶系统解毒能力较差，肾脏组织结构、功能未发育完全，因此也容易发生全身用药不良反应。新生儿用药应选用毒性小的药物，避免选择有肝肾毒性的药物。

（2）对药物反应和药物的毒副作用与其他年龄段不同：新生儿药动学特点与成人和较大儿童不同，治疗安全窗窄，因此用药应结合个体谨慎用药。新生儿静脉用药时还应该注意药物剂型的赋形剂，成人安全的赋形剂，但对新生儿却可能是危险的。如聚山梨醇酯80被证明可以导致早产儿死亡；含有防腐剂苯甲醇配方药物会导致新生儿中枢神经中毒、呼吸困难和致命的代谢性酸中毒。

（3）血脑屏障不完善：药物容易通过血脑屏障到达神经中枢。

（4）母乳喂养婴儿可受母亲用药的影响：乳母用药可以转移到母乳中而对新生儿产生影响。从血浆中排泄到母乳中的药物量取决于药物的特性，如血浆蛋白结合性、亲脂程度和分子量等。母乳中药物浓度取决于摄入剂量、时间、母乳排出量等。

（5）新生儿血浆中蛋白浓度较低，没有足够的血浆蛋白与药物结合，游离药物浓度较高，可能导致中毒。同时，药物可与血清胆红素竞争白蛋白结合部位，将胆红素置换为游离胆红素，新生儿血脑屏障不完善，大量胆红素可造成核黄疸。

2. 用药剂量计算

（1）按体重计算：

按体重计算总量在临床上应用广泛。患儿体重应按实际测得值为准。

每日（次）剂量=患儿体重（kg）×每日（次）每千克体重需要量。

（2）按体表面积计：

由于许多生理过程（如心搏出量、基础代谢）与体表面积关系密切，按体表面积计算药物剂量方法如下。

每日（次）剂量=患儿体表面积（m2）×每日（次）每平方米体表面积需要量。

新生儿体表面积（m2）=体重（kg）×0.035+0.1。

（王蕾）