三、卒中的远程医疗

（一）远程医疗的重要性

远程卒中（telestroke）是指远程医学在卒中领域的应用。通过现代通信和网络技术让卒中专家能够根据远距离实时传输的卒中患者相关资料和检查结果作出诊治意见，并监测和指导现场医生进行诊治，使卒中患者得到及时合理的治疗或转诊。

远程卒中医疗模式通常有两种：“中心辐射模式”和“去中心化模式”。“中心辐射模式”更常见，以某一CSC或具备CSC的综合性医院为核心，辐射至多个下级医院，以覆盖一定地域范围内的卒中患者。“去中心化模式”：以英国为例［232］，东英格兰区将该地区规模相似、散在分布的7家医院联合，并选择10名卒中专家轮流值班，为所有医院进行会诊，以提供覆盖该区的24h远程卒中服务。卒中患者可直接进入7家医院之一进行治疗而无需转诊。

远程卒中可提高卒中救治服务水平，并缩小不同医疗机构间的卒中防治水平的差距。首先，远程卒中有助于院前快速识别和评估卒中患者。智能手机、平板电脑等现代通信工具已被证实可辅助神经专科医师评估院前卒中严重程度［233-234］，且基本与随车或院内首诊医师的判断一致［235-237］。其次，远程卒中可缩短AIS患者静脉溶栓时间并提高溶栓率。一项纳入7个研究共1 863例发病3h内静脉溶栓AIS患者的Meta分析显示，远程卒中指导溶栓组与卒中中心溶栓组相比，症状性颅内出血发生率相似，3个月病死率和神经功能预后均无统计学意义［238］，提示远程卒中指导下的AIS患者静脉溶栓是安全有效的。而且，远程卒中可改善预后，尤其对偏远、医疗水平不发达的地区作用更加明显。澳大利亚维多利亚卒中远程医疗将一家乡村医院AIS患者发病4.5h内的溶栓率至少提高了10%［239］。德国巴伐利亚卒中一体化远程医疗项目是一项长达10年的前瞻性卒中登记研究［240］。该研究在偏远地区通过建立2家中心医院和12家地方医院的远程卒中网络，利用双向视频会议和影像图像传输进行远程会诊。该远程卒中网络10年期间共收治了54 804例卒中/TIA患者，进行了31 864人次远程会诊，其中接受静脉溶栓治疗的有3 331例。收治的AIS患者溶栓率从2003年的2.6%增加到2012年的15.5%，ODT中位时间从150min缩短至120min，DNT从80min缩短至40min，且远程卒中网络医院卒中患者发生不良结局的概率明显更低，显示出了远程卒中良好的长期效益。美国将21家卒中中心利用远程卒中结合改良赫尔辛基模式对AIS急救工作流程进行再造，也取得显著效果。流程再造后AIS患者rt-PA使用率由每月34例增至62例，DNT由53.5min缩短至34.0min，DNT＜60min的比例由61.0%增加至87.1%，且DNT＜30min的比例由4.2%增加至40.8%（P＜0.001），但症状性颅内出血发生率并无明显差异［241］。远程卒中可使偏远地区AIS患者接受血管内治疗的机会明显增加［242］。再次，远程卒中可为卒中患者康复治疗、二级预防等提供指导和支持［243-244］。Kuo等［245］通过远程健康状态跟踪监测系统，对卒中患者危险因素指标包括血压、血糖、心率、体温等实现远程监测，根据数据分析结果安排家庭访视、调整处方、回访等，实现对卒中患者的远程持续性健康管理，有助于做好卒中二级预防。最后，远程卒中可优化卫生资源配置，降低医疗成本。远程卒中网络可对下级或偏远地区医疗机构医务人员教育和培训，减少患者转运中耽误的时间和资金。美国相关研究得出的数据估计，1个远程卒中网络（1个中心，7个辐射点医院）运行5年时间内，每年可节约358 435美元，平均每个医院每年可节约44 804美元［246］，此外，远程卒中可以在重型卒中患者的治疗中获得较高的成本-效益比［247］。

我国远程卒中医疗虽然起步较晚，但发展较迅速。由暨南大学附属第一医院脑血管病中心牵头的“天河局域急性缺血性卒中急救网”通过微信群等远程会诊方式，建立快速转运机制，明显缩短了AIS患者血管内治疗的救治时间，改善了患者预后［227］。重庆市沙坪坝区区域性卒中救治网络的建立也明显改善了该区域的卒中救治水平［228］。而且，国家远程卒中中心于2014年5月在北京正式成立，越来越多的卒中患者和医疗机构从中获益。但是，我国远程卒中也面临基础实施、资金来源、监管制度、服务补偿机制、医生责任认定、隐私安全保护等多方面的挑战。在政府主导、国家或省级卒中质控中心统筹规划下，构建区域性卒中远程医疗网可加强网络医院之间的协作，实现资源共享，优势互补，互利共赢。参考国际远程卒中网络认证要求［248］和国际健康干预关于远程卒中的分类编码［249］将使远程卒中建设日益规范。MSU与区域性卒中远程医疗网的有机结合可能是院前卒中救治模式的新趋势，为卒中防治带来了新的曙光。

（二）远程医疗的运作和管理

远程医疗通过使用移动通信技术，实现相关医疗服务、医疗教育、公共卫生信息及行政决策等方面的远程信息共享。卒中的远程医疗管理包括治疗方式的评估、共患疾病的治疗、生活方式的干预、疾病与保健的宣教、相关指标的监测、随访及后续治疗方案的调整等。远程卒中是迄今为止最大规模的远程医疗项目之一，它通过卫星传输及视频通话等方式，将远程专家与基层医生连线，共同优化院内溶栓治疗，将医疗资源进行重新整合，形成以三级医院向基层医院或社区医院辐射的医疗网。截至目前，远程卒中积累了大量循证医学证据［85，240，250］。远程医疗依靠移动设备、智能手机和区域式的医疗设备，实现了医务人员随时随地为患者提供医疗服务，提高了工作效率，也减少了医务人员对有限的医疗设备的依赖［251］。