第二节　新的医院评审评价工作

一、新的医院评审评价的内涵

我国新一轮的医院评审评价，借鉴了国外先进的医院评审评价经验，结合我国医院的实际情况，依据医院评审的原则、主题和方针运用了新的理念和方法，为新一轮的评审注入了内涵，为了确保评审的严肃、公正、公平和客观，组织方制定了全面、规范的评审方法和评审路径，并建立了严格、规范、科学的评审员遴选办法与培训规定。实践证明新一轮的医院评审对医院的质量与安全管理起到了很好的推动作用，对医院的质量与安全管理注入了新的理念和方法，促使医院建立一整套的全面、规范、科学、实用的管理机制，使我国医院的质量与安全管理初步达到了持续改进阶段。

二、医院评审的原则、主题与方针

1.医院评审的原则

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

2.医院评审的主题与中心

“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现以病人为中心。医院能基于现有资源条件，实现最佳的结果；按照医院评审标准的要求，对医院在保障医疗质量与病人安全过程中所采取的措施和效果进行评价。《医院评审标准》的主题和特点是，保持了与《医院管理评价指南》（2005版）（2008版）和《2005——2009年医院管理年活动方案》重点工作的政策连续性，又与当前国家医改政策和国家卫健委发布法规保持一致。医院评审标准可根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时进行调整或修订。在各节标准中均增加及强化了质量管理与持续改进的标准的内涵；增设了核心标准（否决）、可选标准、社会评价和用于评审后的日常追踪检查与评价的医院运行质量与安全监测指标，并充分利用医院管理信息系统的数据。

3.医院评审的方针

医院评审评价本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针。被评审医院把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，认真地查找医院管理存在的问题，对发现的问题要拿出有效的整改措施进行整改，至少要有六个月持续改进的过程；充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动的开展；通过评审医院与科室都要建立健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。

4.医院评审评价的方式

《医院评审暂行办法》中指出，新的医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。评价的方面包括了书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。通过对医院评审，以期促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，实现对医院科学化、规范化、标准化的分级管理。

三、树立评审新理念

新的医院评审坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，体现“以病人为中心”，关注医院“质量、安全、服务、绩效、管理”，坚持“常态化”和“持续改进”。新的医院评审理念的转变，决定了医院评审目标、评审内容、评审方法的改变。因此，对医院而言，如何树立医院评审新理念，是医院评审准备的首要重点工作。医院如仍坚持以往“为评审而评审”的旧评审理念，必将又会让全院员工做假来应对现场评价，使员工产生反感，医院管理也不可能在准备评审评价过程中持续改进，又回到劳民伤财的老路上。

（一）树立“三个转变、三个提高”的理念

三个转变：新的评审理念首先表现在通过医院评审理念的转变实现“三个转变、三个提高”。也就是说，通过医院评审准备，逐步实现医院三个转变：在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。从而以此达到三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。

医院只有以这个理念为指导，将医院评审作为管理医院的抓手，改变目前粗放的管理模式，通过评审准备，以评促建、以评促改，使医院管理迈向精细化，逐步达到科学化，从而使医院管理迈上新的台阶。新的医院评审评价提倡精细化管理，在检查时评审员会关注细节，这些细节是医院管理者以前所不关注的，特别是新的医院评审评价不仅关注医疗护理，还要关注后勤的方方面面，也就是说凡关系到病人、员工的安全、质量、服务的都是评审员要关注的问题；相反，凡是不关系病人、员工的安全、质量、服务的事情评审员都不会关注，以此来传播真正“以病人为中心”的精细化管理的理念。

（二）树立“以病人为中心”的理念

医院在开始准备时，就要牢牢树立真正的“以病人为中心”的服务理念，这一理念虽然已被广大医院管理者和医务人员所接受，但是医院工作中仍存在所说与所做相分离的现象，如在准备过程中仍说是说、做是做，那是很难落实评审标准的。针对这一问题，如前所述，新的医院评审不论从评审标准的制定上，还是从评审评价采用的检查方法及评价的关注重点上都坚持体现了“以病人为中心”。各级各类医院评审标准均体现了“以病人为中心”，凡是涉及病人安全、质量、服务方面的，即使医院认为难做到的、很小的细节问题均有要求并写进标准，其目的是通过医院评审评价的开展，促使医院更加关注病人的感受，关注病人的合法权益，真正将“以病人为中心”落实到医院工作的方方面面，使病人能切身感受到、体会到。例如，为保障病人的权利与义务，在评审实施细则中单独设置一节关于“病人的合法权益”的条款（见表2-1），其中有一条为核心条款，这就充分体现新周期评审“以病人为中心”的理念。医院在评审准备中，必须按照保障病人合法权益条款的相关要求，完善医院的相关工作制度和流程，通过定期督导检查促进落实执行，持续改进。所以医院只有在准备的过程中逐条审视关于保障病人权利与义务的条款，并逐一落实，通过采用这种“以病人为中心”的评价方法，评价医院落实保障病人权利与义务的条款的情况，更好地关注“病人安全、服务、质量”，才能获得理想的评价结果。

四、树立“常态化”和“持续改进”的理念

医院在开始准备时，就应认识到，这项工作只有开头，没有结束，所以必须树立“常态化”和“持续改进”的理念，克服、转变“忙一阵子、对付一下子”的做法。以往医院为迎接各种检查和评价，对照标准修改一部分病历，专家来检查就请从改过的病历中抽取。检查的过程和结果都不能真实反映医院的实际工作状况。医院付出很大精力，全院员工疲惫不堪，所有的准备只为迎接检查专家的到来，所做的都是为对付检查专家，盼着检查专家的到来，同时也盼着赶快检查完，将专家送走就万事大吉，整个评审就算结束，所有工作恢复原状；再来检查仍然如此对付，周而复始，这样的检查使医院员工极为反感，满腹牢骚，且无积极性。医院的评审准备是“为评审而评审”，既不关注医院日常工作中存在的问题，更不用说根据问题制定相应的整改措施，并在日常工作中落实执行，达到持续改进了。由于这样一种理念的支撑，医院在迎接检查组时非常注重接待工作，无形中给医院带来了很大的负担，也使医院产生反感。新的医院评审评价的理念提倡医院按照评审标准管理医院日常工作，医院在日常工作中天天都在落实标准条款，一旦要检查，就不会再出现突击现象。新一轮评审还采用了追踪方法，使作假无用、突击无用、托人无用；从另一方面，可以使医院感知无用的事就不再做了，这样就会促使医院关注点的转变，从关注检查专家是谁转移到关注自己医院在日常工作中应如何落实评审标准，找出问题持续改进。

新的医院评审评价为彻底转变以往医院针对评审评价“忙一阵子，对付一下子”的做法，体现医院评审评价从“以结果为导向”转变为“以过程为主体”和建立周期性评审制度上都要求医院树立“常态化”和“持续改进”的理念。医院在评审准备中，首先要知道医院的不足是什么，知道医院管理中存在的问题是什么，然后应用医院科学的管理工具进行分析，找出存在问题的原因，将评审标准要求的内容与医院日常工作相结合，制定相应的制度与措施，通过落实执行，将做得好的措施用制度固定下来，与此同时加强监管，这样才能见成效，使医院一步一个台阶地迈向更高的层次，打造更好的品质，不断进步。如果医院目前做不到条款C级的要求，可根据“标准”要求改进工作逐步做到“C”；如果做不到条款B级的要点要求，可根据“标准”要求努力改进工作逐步做到“B”；当医院全部做到条款B级要点的要求了，“标准”会告诉医院怎样努力，不断改进工作做到条款A级要点的要求：当医院做到“A”了，“标准”会告诉医院应如何保持“A”的成绩，巩固“A”的成效。这样，就使医院评审不仅仅关注结果，重要的是关注过程，真正做到医院评审工作与医院日常管理、建设融为一体，将繁多的各种检查都融入医院周期内每年一次的例行检查或专项检查和周期评审工作中。通过评审准备，医院将医院评审作为医院管理的抓手，也使医院减轻应对各种各样检查的负担，使医院管理目标明确，管理内容翔实，可操作性强，医院可以统筹安排，分步实施，逐步达到医院评审标准的要求，成为医院管理的常态化工作，作为医院不断持续改进的一个过程，而不是仅仅将其作为迎接评审专家来医院检查，查完即终结的工作。医院要在迎评的过程中不断提高管理水平，不断提高医院的服务品质，这种持续改进是无止境的，以此使评审评价工作真正成为医院管理的抓手。

五、评审评价工作对评审员的要求

在新的评审评价中，评审员起着举足轻重的作用，在质量导向引领、标准贯彻执行中，在医疗管理机构和医院间起着桥梁和纽带的作用。所以对评审员遴选、培训和使用方面，国家医疗管理机构非常重视，制定了一整套的相应规范，以确保评审员的质量。

（一）建立职业化的评审员

1.职业化评审员的推出，旨在通过评审体系的逐步完善和发展，培训出一支以医院评审标准及其实施细则为准绳，以事实为依据，严格执行规定的评审方法和程序，不受卫生行政部门或医院倾向性意见干扰或影响，对评审结果具有独立判定能力，享有独立裁决权力的同质化评审员队伍，为建立医疗服务行业长效和日常监管体系奠定基础。

2.评审员遴选流程　评审员的产生是本着医院推荐——本人同意——所属的医疗机构审核——报国家卫健委医院评审评价管理部门审批。

3.评审员需具备的条件与素质

（1）热爱医院评审工作，热心参加医院评审活动。

（2）身体健康，能够承担医院评审工作。

（3）具有高度责任心，能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁地履行职责。

（4）熟悉医疗卫生有关法律、法规和相关政策，掌握卫生管理和现代医院管理理论，熟悉医院医疗、护理、药事、感控、行政后勤管理，在工作的本领域中具有较高理论水平和丰富实践经验。

（5）担任医院中层以上管理职务6年以上。

（6）具有自觉学习的能力和习惯，主动认真学习标准及相关书籍，积极实践，正确应用评审方法，能够深刻领会医院评审工作内涵，准确把握医院评审标准。

（7）具有团队精神，善于与他人合作、交流。

（8）按要求参加学习，在最开始要完成约50学时的培训，在成为国家级评审员后，每年至少能参加20学时的脱产培训（具体培训内容见培训大纲），3～5家医院（≥500张床）的实地检查工作，积极为国家建立评审体系做出贡献。

（9）自觉遵守各项纪律和各种规定。

4.评审员培训　为更好地培训一支能够胜任国家新周期评审工作要求，能与国际相关评审组织接轨的评审队伍，评审办在国家卫生健康委员会医政医管局的指导下，认真总结目前我国卫生系统监管的经验和教训，首次系统地设计出满足目前我国现阶段医院评审工作需求的“112E四阶段”培训模式。通过该培训模式训练的人员，将能独立完成所承担的评审任务，有资格承担实地评审任务，并将被吸收入国家级评审员库，成为国家级评审员候选人，待完成全部培训课程，即每年至少能参加20学时的脱产培训，在完成5家医院的实地检查工作后，经考核合格，才能成为合格的、具备评审专业化知识和技能的评审员，方可进入国家级评审员队伍。

（1）培训对象：根据《医院评审暂行办法》，各级卫生行政部门委托相关部门建立评审员库，并招募国家级或省级医院评审员。为此，评审办负责组织国家级评审员培训工作，各省级卫生行政部门负责组织省级评审员培训工作。

（2）培训目标：通过系统培训，评审员将接受到评审标准的解读、评审方法的实施、评审工作应掌握的技能、应具备的能力、应注意的事项等相关内容的培训；安排实地一带一的教学培训，掌握方法，经过多轮反复的训练，使评审员获得规范、标准、严格、严谨的培训，积累实践经验，能深刻领会评审的理念，熟练掌握医院评审标准及相关知识，正确运用评审方法，独立地完成条款评价，客观、公正、公平地评价医院，同时造就出专业化的评审队伍，培训出不同等级的评审员，使我国评审工作逐步形成评审职业化，与国际接轨。

（3）培训内容与方法

1）以国家的评审标准为依据，以医院的行政管理、医疗与医技、药学、护理、院内感染等领域工作流程与管理为要点，以病人为中心，以评审的核心条款为重点。学习掌握评审的内容与方法。

2）使每位评审员学会：评审员以病人和评审员的双重身份，沿着病人就诊的流程，采用追踪的方法，评价医院的系统性的服务品质。把评审条款的要点分解、再和实施情况结合，获取相应的信息。

3）以个案追踪病人就医的全过程，考察各个环节服务与流程是否合理、安全、有效；系统追踪则侧重于医院整体的管理是否全面、有效。通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个部门履职是否规范、各个环节是否紧密衔接、各部门的协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效，是对医院综合服务能力的考察和检验。

4）使评审员做到标准在心中，能够把在评审中看到问题和条款结合。

5）融会贯通评审条款：使评审员要对标准的掌握达到标准来源于实践，高于实践、指导实践、回归于实践的认识和使用。

（二）评审工作人员职责

1.评审队队长职责

评审队队长是整个评审团队的负责人及召集人。由医院评审办公室根据评审工作资历和组织管理能力提出名单，报国家卫生健康委员会医政医管局评价处批准后确认。队长也是其所在评审组组长。具体职责如下：

（1）召集评审员，落实组员分工，制订评审计划。如遇特殊情况，队长要合理调配分工，使评审员间分工负荷均衡，以便保持相同工作进度。

（2）代表全体评审员在开幕式上讲话并介绍每一位评审员，在反馈会上代表全队对医院病案首页重点问题进行分析及报告。

（3）组织评审组沟通会。每天中午、晚上召集评审员碰头会，对发现的问题，组织评审员研究讨论，确定是否应扩大检查样本数；对有异议、有分歧的问题，组织评审员研究、讨论并达成共识。在讨论问题时队长与评审员是平等关系，避免“一言堂”。

（4）督促各组按期完成评审计划，管理现场评价工作，提醒评审员自觉遵守评审纪律。

（5）组织讨论并协调各组晨会和集中反馈会上的反馈事项。

（6）组织讨论评价结果。对评定为A和D的条款，组织评审员达成共识。如有一名评审员对某个条款提出异议，全组须共同寻找依据，必要时扩大检查样本，直到达成共识。将最终的评审结果和各组反馈小结上报评审办。

（7）安排联络员需要协助的工作。

2.评审组组长职责

评审组组长是指综合管理组、医疗药事组和护理院感组的各组负责人，由评审办公室根据评审员的工作资历和组织管理能力确认。其中队长同时兼任一组组长。组长应由评审经验丰富的评审员担任。组长担负领导职责，是所在专业组的召集人员和检查路径设计者。具体职责如下：

（1）召集本专业组的评审员，制订本组的评审计划。

（2）组织并督促本组按期完成评审计划，形成评审结果。对有争议的条款提出组内讨论，如有必要可扩大至全体评审员。

（3）组织讨论并确定本组晨会和集中反馈会上的反馈事宜，并安排其他组员轮流进行晨会报告。

（4）撰写本专业组的现场评价小结，并上交至队长。

（5）在评审过程中有义务带教新评审员。

3.评审员职责

评审员是指已入选国家级或省级评审员库，在聘任期内经过培训和考核合格的人员。评审员是医疗机构评审的主要实施者，必须熟练掌握并严格按照国家卫健委制定的各级各类医院评审标准及其实施细则开展评审工作。评审员的工作职责如下：

（1）做好评审准备

1）阅读评审工作任务书，根据医院规模、工作量、医疗服务地点分布，设计本次评审工作内容和项目，并安排好个人的工作，预留出参加评审的时间。

2）全面审阅医院的自评报告，了解医院基本情况，研读病案首页分析结果，选择现场评价的重点部门、聚焦问题条款、设计切入点及评审技术路径。

3）准时参加评审前预备会暨再培训，明确本人所承担的具体评审任务，认真学习并熟悉相关条款和有关评审知识，学习追踪方法，讲解有关评审案例，交流评审经验和评审过程中应注意的问题。

4）根据所承担评审任务的评审标准、要点、方法和程序等，做重点的、有针对性的研读，按照评审原则和要求，设计评审实施工作流程。

5）根据小组承担的条款、医院的科室和职能部门的楼层分布情况，做出每日检查的计划和流程。

（2）实施评审过程

1）严格依据评审标准，根据所设计的评审实施工作流程和评审技术路线，对医院进行实地核查，客观、公正、准确地记录所采集的检查信息。

2）在现场检查过程中，应向被访谈科室及相关人员介绍自己并出示评审员证件，选择适当时机、适宜环境进行访谈，尊重被访者，有效控制访谈时间，不偏离既定访谈主题和内容，认真做好访谈记录。

3）评审过程中，评审员之间、评审员与医院之间要随时加强沟通和交流，遇有意见分歧时，不得在现场争论，应将问题提交评审组，在指定时间和地点进行研讨。

4）按要求及时记录已经检查去过的科室和地方，访谈过的人员及所有评审采集点，并统计好后交联络员。

（3）提交评审结果

1）根据所分配的任务，结合检查核实结果，认真、准确地填写评审记录。对与医院自评结果不符的条款，须给予结果判定说明。

2）应按要求书写《现场评价反馈意见》，全面准确，包括医院的亮点和不足。

3）与评审结果相关材料的纸质版，评审员必须签字确认；电子版应提交卫生行政部门指定的联络员。

4）现场评价情况是综合评审总体结论的一部分，评审员必须遵守保密原则，任何评审员个人无权现场公布评审结果。评审结论均由当地卫生行政部门按照程序进行宣布。

5）自觉遵守评审纪律。在医院现场评价过程中，要严格要求自己的一言一行，特别是在言谈话语中要杜绝自由主义，顾全大局，体现国家级评审员水平，维护国家级评审员形象。

6）完成案例书写及建议提交工作。每次现场评价后，评审员必须按要求提交案例书写任务；还需对评审工作提出建设性建议。

4.评审督查员职责

评审督查员是由评审组织（或卫生行政部门）指派，负责对评审工作全程实施监督的工作人员。评审督查员的工作职责如下：

（1）监督评审员严格落实评审标准和评审程序，重点督查《评审员职责》《评审员行为规范》、评审员“十不准”的执行落实情况。发现评审员有违反上述规定的情况时，及时加以纠正和制止。

（2）监督受评审医院是否存在弄虚作假、形式主义、铺张浪费和违反医院“十不准”等情况；如发现违规，及时加以纠正和制止。

（3）评审员和/或医院出现违规行为，且劝阻后不加改正的，评审督查员应当将相关情况书面上报至上级卫生行政部门，由上级卫生行政部门按规定予以处理。

（4）监督评审员是否依据标准评价医院，对评审员评价结果进行再评价，对经过多次培训仍不能掌握评审方法，评价结果不客观、不实事求是的评审员，有权提出免除其评审员资格的意见，并上报国家卫健委主管部门审批。

5.联络员职责

联络员是由评审组织（或卫生行政部门）指派，经过培训合格者，负责评审过程中组织安排、沟通协调和文字整理等具体事务的工作人员。联络员的工作职责如下：

（1）联络员协助评审队长完成评审全程工作。

（2）根据当次评审任务和计划，与评审组织或卫生行政部门以及医院进行沟通，做好评审组食宿安排和评审相关会议准备等相关保障工作，详见“联络员前期工作流程”。尽早通知医院院长汇报时间、内容，并将院长汇报提纲模板传至医院。

（3）负责与备选评审员联系，落实评审相关准备工作，通知评审时间，做好交通安排并发放评审员证等。

（4）确认相关部门对评审材料的准备情况，包括病案首页上数据统计结果分析报告、《医院评审申请书》《医院自评报告》以及《评审暂行办法》规定的相关资料等，并在评审组正式进入医院前，将医院填报资料电子版或纸质版交评审员。

（5）协助评审员收集并整理评审结果的相关资料，完成评审报告，核实相关项目填写的完整性，上交指定人员。

（6）协助评审组长汇总各组评审总结，整合形成全面最终现场评价意见，并经参评评审员复核，督促评审员在《医院评审现场评价A/D条款结果确认单》纸质版上签字，以保证评审结果的准确性。

（7）严格执行保密原则，不得以任何形式泄露评审判别工作过程及评审结论，不得自行修改评审员给出的评审结论，如有违反，将参照相关规定予以处理。

（三）评审员行为规范

为规范评审员行为，根据卫生部发布的《医院评审评审员库管理办法》（卫办医管发〔2011〕159号）和《医疗机构从业人员行为规范》，特制定评审员行为规范。各位评审员需严格遵照执行。

1.热爱医院评审工作，刻苦学习，熟练掌握医院评审各项标准，努力提高评审能力和水平。

2.认真履行评审职责，执行各项评审工作程序，严格按照评审标准、规范、程序和时限完成所承担的评审任务。

3.恪守实事求是、客观公正的原则，坚持以事实为依据，以评审标准实施细则为准则，对结果予以公平、公正、准确判定。

4.自觉执行回避制度，按照要求主动申报应回避的医院。

5.严格执行评审信息保密制度，在接到评审通知后，不准告知医院评审相关信息，不随意散发医院评审培训的有关资料，不泄露医院信息。

6.坚持依法、科学、民主决策，正确行使评审权力，遵守决策程序充分发挥评审组团队作用。

（四）评审员“十不准”规定

1.不准收受医院赠送的现金、有价证券（卡）、纪念品或礼物，或出现酗酒等影响评审员形象的行为。

2.不准对医院提出检查项目之外的额外要求，或向医院打听与评审工作无关的商业秘密。

3.不准降低医院评审检查标准和简化检查评定程序，或以个人的好恶来随意解释和评判评审标准。

4.不准向医院对是否通过评审发表意见。

5.不准带随从、助手等其他人员一同参与评审工作或代替评审工作。

6.不准利用评审员的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院通过评审提供便利。

7.不准在暗访检查中以任何方式向医院及其他相关人员泄露自己的真实身份、行程安排和检查情况。

8.不准随意留取或泄露医院的有关资料。

9.不准以辅导、咨询、培训、管理等名义向医院推荐或洽谈与医院评审工作无关的业务事宜。

10.不准要求、暗示和接受医院安排的旅游及其他休闲娱乐活动。

评审员在评审过程中有上述情形之一的，卫生行政部门、医院评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（五）评审员礼仪

为体现评审工作的严肃性和对医院的尊重，在评审过程中，评审员应注意仪表和礼仪。

1.评审员应着正装，佩戴评审员胸牌。

2.评审员在与医院交流时，应表现礼貌待人，态度谦和，每结束一次访谈或得到员工每一次工作配合后，均应说“谢谢”。

3.在每日晨会和集中反馈会会议开始前，应将手机调为静音状态。

4.在检查过程中或访谈过程中，除紧急事务外，一般不接手机。

5.评审员只可在指定地点谈论有关医院事宜，非规定地点一律不得谈论。

（六）评审员回避制度

根据《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）和《医院评审评审员库管理办法（试行）》（卫办医管发〔2011〕159号）的有关规定，为保证评审结果公平、公正，特制定本制度。

1.评审员在接到评审组织的评审任务后，如与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当在接到评审任务后的3个工作日内将本人签名的《评审员回避申请表》传真至评审组织。

2.评审组织在接到医院现场评价《评审员回避申请表》后的1个工作日内，回复是否同意其回避。

3.本规定中评审员与被评审医院有利害关系的，包括以下情形：

（1）在一年内曾在该院进行过医院评审讲座及模拟评审。

（2）曾在该院工作或担任顾问。

（3）配偶或直系亲属在该院工作或担任顾问。

（4）与医院有直接经济利益关系。

（5）与医院领导是同学、朋友，难以公平评价。

（6）其他评审员认为需要提出回避。

4.不主动提出回避者，一经发现，应立即终止其评审活动，已完成评审活动的，评审结果无效。

（七）评审员再评价制度

1.为提升评审员评审水平、能力和工作态度，规范评审员执业行为，使新周期评审工作有效推进，完成以追踪方法为主要评审模式的工作目标，特设立评审员再评价制度。

2.各级评审组织应不断完善对评审员的评价结果，以及在评审工作中的表现、能力和水平进行再评价的管理机制。

3.通过跟踪评审员成长的轨迹，了解每个评审员掌握标准的水平，追踪方法掌握的能力，发现评审员在评审中的问题，以便明确培训的指向，增强培训的针对性，检验培训的效果，提高培训的质量。

4.要建立有效监督评审员行为规范的方式方法。

5.各评审机构应建立和不断完善评审员评价方法和考核指标，应用PDCA的管理方式，科学管理评审员，使评审员队伍的质量不断提高，能力水平、人文素质都得到不断提高，成为各级评审机构和各级医院欢迎的、对医院持续改进能起到真正帮助作用的一支队伍。

6.可尝试实施评审员自评、委托单位评价、受评单位评价、结果分析评价等多种评价方式，多个方面验证评价结果。例如，自行填表评价、委托单位填表评价、医院多种评价结果以便为相互验证评价结果供参考。

六、评审工作会议：评审员共识会

1.会议目的

（1）增加评审组成员间的沟通机会，分享相关信息，形成团队意识。

（2）使组长及时掌控整体工作进展情况，按进度调整工作分工。

（3）共同研究讨论在评审过程中发现的问题，迅速达成共识，完成后续工作任务。

（4）明确需与医院统一沟通的问题。

（5）核议评审结果和评审报告，形成初步评审结论，减少评审过程中的偏颇。

（6）使评审员在各个方面最大限度达到同质化。

2.参会人员

全体评审员，由队长召集并主持。

3.会议时间

（1）会议分为评审前（进入医院前一天）、现场工作期间、评审结束前。

（2）频次：进入医院前一天；进入后每天午餐时、晚餐后各召开一次共识会，时间30～60min。

（3）评审结束前由队长选定合适的时间召开，对评审结果进行集体核议。

4.会议内容

（1）评审员相互通告本次检查安排，明确追踪检查走访的区域。

（2）分享各自在评审过程中所发现的亮点与问题，根据发现的某些重要事项尽快调整、补充或修订检查计划和检查路径，扩大问题条款的检查样本。

（3）决定连续性追踪活动所要合作考察内容与区域，确定后续评审活动，明确各位评审员之间需要协调的内容，确定需与医院进一步沟通的问题。

（4）及时总结、归纳在个案追踪与系统追踪环节中需要写入检查报告中的内容，并对反馈内容表述达成共识。

（5）核议评审初步结果与自评结果不符的条款、不达标条款（D）、达标条款（A）、自评和评审中不适用医疗机构的条款（E）、评审报告及评审结论等，使每一项评价结论都体现评审团队的共识。

（6）各种会议由队长负责召集，队长与评审员之间是领导与被领导的关系。每位评审员都是独立评审员，均应独立思考，以事实为依据，以评审标准为原则，讨论时各抒己见，达成共识后形成结论，不在会下议论。

（7）特别提醒评审员易出现、应注意的问题：

1）检查和访谈中不接听手机电话（必要时请联络人员代接）。

2）检查期间不外出就餐或会亲访友。

3）非指定地点不谈论医院相关事宜。

4）访谈谦虚和蔼，倾听访谈对象陈述。