第二章　职责

第一节　各级质量与安全管理委员会职责

一、医院质量与安全管理委员会职责

1.医院质量与安全管理委员会全面负责全院的质量与安全管理工作，统一领导和协调各相关委员会工作，督导各委员会工作开展情况。

2.根据医院的发展需要，为制定全院性的质量与安全管理规划、质量目标和工作方案提供决策支持。

3.负责审核、确定医院质量与安全的监控指标体系、质量目标、质量标准和实施方案。

4.定期组织全院的质量与安全检查工作，对检查情况进行汇总、分析、反馈和制订整改落实方案。

5.至少每半年召开一次工作会议，对存在的质量与安全问题、医疗缺陷、隐患等进行分析，并提出整改方案，由质量管理办公室负责督导相关职能部门落实整改方案。

6.研究制定有关质量与安全管理的制度和考核办法，并纳入绩效考核体系，组织实施质量与安全定期考核以及年度质量与安全先进单位的评比工作。

7.质量管理办公室负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员会赋予的其他职权。

二、医疗质量与安全管理委员会职责

1.负责确立医院医疗质量与安全管理规划、目标。

2.对医院的各种医疗活动方案、管理办法、规定、措施进行讨论、研究，及时修订与更新；研究制定有关医疗质量与安全管理的制度和考核办法。

3.指导各科室建立质量与安全管理小组，健全科室质量与安全管理制度，开展质量与安全教育，树立质量与安全观念，提高医务人员的质量与安全意识。

4.对全院各科室的医疗质量与安全进行监督、检查、指导，并纳入绩效考核体系，组织实施医疗质量与安全定期考核以及医院年度医疗质量与安全管理优秀科室评比工作。

5.定期召开工作会议，对医疗质量与安全问题、缺陷、隐患、不良事件等进行分析，并提出整改方案，由医务部负责督导整改方案的落实，保障医疗质量和安全持续改进。

6.制定各类诊疗技术的考评标准，并进行资格授权，对授权实行分级、动态管理。

7.负责医师资格准入考核、业务水平考核及年终评优推荐考核。

三、病案质量管理委员会职责

1.贯彻落实国家有关病案管理工作的法律法规和本院的各项规章制度。

2.负责对全院病案质量进行全程监控，根据《病历书写基本规范》定期对病案书写质量进行监督、检查和指导。

3.严格按照公平、公正、公开的原则，定期开展优秀病案评选工作；对不合格的病案，按照医院相关规定进行处罚。

4.对病案书写和质量检查中存在的问题进行汇总、分析、提出改进意见，促使病案质量得到持续的改进和提高。

四、输血管理委员会职责

1.贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。

2.积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。

3.监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血病例质量。

4.组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。

5.监督和检查输血科的日常业务工作。

6.开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。

7.组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。

8.向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。

五、药事管理与药物治疗委员会职责

1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。

2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录。

3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。

4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。

5.建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。

6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

8.提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。

六、放射防护安全管理委员会职责

1.负责对全院放射、放疗防护工作的监督与检查，并落实各项放射防护制度、措施的落实情况。

2.组织实施放射防护法规，经常组织有关人员开展学习。

3.组织放射防护知识的宣传，并对有关人员进行防护知识教育。

4.会同上级有关部门按有关规定调整和处理放射事故，并对有关人员提出处理意见。

5.负责本院放射人员的健康体检工作。

七、医学伦理委员会职责

1.医院伦理委员会的主要任务是维护病人及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。

2.评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

3.讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。

4.对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

八、护理质量管理委员会职责

1.负责确立医院护理质量管理规划、目标；对医院的各种护理活动方案、管理办法、规定、措施进行讨论、论证、研究。

2.制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到持续提高护理质量的目的。

3.指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量观念，提高护理人员的质量意识。

4.负责护士资格准入考核、业务水平考核及年终评优推荐考核。

5.负责对医院护理新技术准入审批及年终新技术奖的评选。

6.加强对护理人员进行规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

7.负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质。

8.定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。

九、医院感染管理委员会职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据医院感染卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5.研究并制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6.定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7.根据本医院病原菌分布特点和耐药状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8.研究讨论多重耐药菌防控相关事宜。

9.每年至少召开2次委员会会议，对感染管理现状及存在问题进行讨论，对多重耐药菌感染情况进行分析，并对上次会议讨论议题的改进情况进行总结、反馈。

10.会议由感染管理委员会主任委员主持。

11.每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假。

12.每次会议出席人数不得少于委员总数的2/3。

13.有会议记录或会议简报，会后向有关部门通报。

十、设备管理委员会职责

1.审核、监督医院医疗设备装备发展规划和上年度医疗设备购置计划的执行情况。

2.对年度医疗设备购置计划进行咨询、审议、决策及设备安装工程项目协调等管理工作，包括对设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询。

3.负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。

4.组织对本院医疗器械设备使用情况的检查。定期分析医疗器械设备使用的经济效益和社会效益。

5.负责建立本院的计量管理体系，组成医院计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作。

6.负责确定并建立医疗器械临床使用安全质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。

7.建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。

十一、医用耗材管理委员会职责

1.贯彻执行医用耗材采购及使用等有关法律、法规、规章。审核制定医院医用耗材相关规章制度。

2.制定医院医用耗材采购目录。

3.审核及准入医院临床科室申请的新耗材（含急需）及添加医保目录库的耗材，调整医院医用耗材采购目录。

4.监督及指导医用耗材的临床使用及规范化管理，定期分析评价医用耗材临床使用情况。

5.分析讨论医用耗材有关不良事件，制订解决方案。

6.对医务人员进行有关医用耗材相关法律、法规、规章及规范使用的教育培训。

7.提出与医用耗材有关的奖惩事项的建议。

十二、消防安全委员会职责

1.认真贯彻消防法规和上级有关指示，结合本院实际，全面负责医院的消防工作。

2.负责制定医院消防责任制度，布置和总结医院消防工作，对全院职工进行安全宣传教育。

3.定期或不定期组织全院消防安全检查，研究火险隐患整改措施，及时消除火险隐患。

4.领导义务消防组织，加强消防队管理教育，结合医院实际开展消防演练。

5.按照消防要求，指导消防器材的配置、维修、保养和管理工作。

6.发生火灾事故，积极组织职工群众进行灭火，并负责查明起火原因，提出处理意见。

7.定期召开消防安全会议，研究、布置、检查、总结消防安全工作情况，表彰、奖励为消防工作做出贡献、成绩突出的单位和个人，批评、处理违反规定和造成事故的责任者。

十三、治安综合治理管理委员会职责

1.认真贯彻有关治安法规和上级有关指示，结合本院实际，全面负责医院的治安管理工作。

2.负责制定医院治安管理工作制度，布置和总结医院治安管理工作，对全院职工进行安全宣传教育。

3.定期或不定期组织全院治安安全检查，研究安全隐患整改措施，及时消除安全隐患。

4.领导医院突击小组，加强突击队管理教育，结合医院实际开展“四防”演练。

5.按照治安管理要求，指导治安保卫器材的配置、维修、保养和管理工作。

6.发生治安管理事故，积极组织职工群众进行现场处理，并负责查明原因，提出处理意见。

7.定期召开治安安全会议，研究、布置、检查、总结治安安全工作情况，表彰、奖励为治安工作做出贡献、成绩突出的单位和个人，批评、处理违反规定和造成事故的责任者。

十四、门（急）诊医疗质量管理委员会职责

1.负责确立门（急）诊医疗质量管理规划、目标。

2.负责对门（急）诊的各项医疗活动方案、管理制度、管理办法、规定、措施进行研究、论证，及时修订与更新。

3.制定门（急）诊医疗质量检查标准，定期进行医疗质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项门（急）诊医疗质量检查标准，制定改进措施，督促落实，持续提高门（急）诊医疗质量。

4.加强门诊区域内工作人员规章制度和医疗质量等相关知识培训。

5.根据工作需要择期召开委员会会议，对医疗质量问题、缺陷、隐患、不良事件等进行调查、讨论分析，落实奖罚办法，提出整改方案、防范措施，并实施质量监管。完善激励机制，不断提高门（急）诊各项工作质量。

6.完成医院交办的其他工作。