二、胆囊癌相关的主要致病基因

（一）p53基因

p53是一种重要的抑癌基因，于1979年被首次报道。人类p53基因定位于17号染色体，长约20kb，编码一个分子量为543kD的氨基酸蛋白，蛋白氨基端有一个与转录因子相似的结构，与DNA结合时，可起到监测调节细胞G1期及G2期、调控细胞凋亡、参与DNA错配修复进而维持基因组稳定，以及抑制血管生成基因表达进而抑制肿瘤血管生成等作用。包括胆囊癌在内的50%以上恶性肿瘤会出现p53基因的突变，导致P53蛋白失活而过表达，失去负性调控功能。Sicklick JK等研究发现在胆囊癌中p53基因突变率可达41%。Vidaurre T等提取了30例秘鲁胆囊癌患者组织切片中DNA进行测序检测，p53基因突变率为33.3%，与玻利维亚（50%）、匈牙利（33.3%）、智利（55.0%）、日本（50%）的研究结果相似，且与Rashid A等对中国胆囊癌患者胆囊组织检测结果（31.9%）相一致。据报道，早期胆囊癌患者P53蛋白过表达可达70%，因此提示可能有助于早期胆囊癌诊断。

（二）KRAS基因

ras基因家族与人类肿瘤相关的基因包括H-ras、N-ras、KRAS，分别定位在11号、1号、12号染色体上。在ras基因中，KRAS基因对肿瘤影响最大。正常情况下，KRAS基因被短暂激活后，可激活下游信号蛋白进而短暂促进细胞生长及分化（图5-3）；当KRAS基因突变时被永久活化，使细胞内信号转导紊乱，细胞增殖失控。Hanada K等研究发现约59%的癌症中可检测到KRAS基因突变。Dobrzycka B等报道在肿瘤组织中，KRAS基因阳性表达增加。卢晖等的研究对比了胆囊癌患者、胆囊炎患者及健康受试者胆囊的组织标本，发现在胆囊癌中，KRAS基因突变阳性率达71.4%，但同时发现KRAS基因在正常胆囊和胆囊炎中均有表达；国外学者Itoi T等研究则认为，KRAS基因突变或与p53基因过表达有关，其在胆囊癌发病的主要分子机制尚不明确。

图5-3　ras基因突变导致Ras蛋白持续活化，细胞周期失去调控，细胞增殖失控

（三）ERBB2（HER2）

ERBB2是原癌基因人类表皮生长因子受体基因，其基因定位于17号染色体，编码的跨膜受体样蛋白具有酪氨酸激酶活性（图5-4）。Yao JG等对123例胆囊癌ERBB2基因扩增，发现过表达检出率为22%。Li M等报道ERBB信号转导途径（包括ERBB2）是胆囊癌基因突变中最广泛途径，影响约占36.8%，多因素分析进一步表明可能与患者预后相关。刘会春通过对40例胆囊癌组织进行免疫组织化学染色，发现ERBB2阳性反应达32.5%，但与病理分期无关，表明ERBB2突变在促进胆囊癌恶变中有重要作用，但与肿瘤发展的关系不密切。国内外研究认为ERBB2突变对于胆囊癌的作用，与TP53、p16等基因的失活、激活突变具有相互诱导、调节和协同作用。

图5-4　磷酸化的Rb蛋白无法结合E2F转录因子，导致细胞增殖基因持续开放

D.周期蛋白；A/E.周期蛋白 A/E。

（四）p16（MTS1）基因

p16基因是位于人类9号染色体短臂的一种抑癌基因，最初于1994年被报道。p16基因是一种细胞周期中起负性调节细胞增殖及分裂作用的基本基因，已在肺癌、乳腺癌、脑肿瘤、皮肤癌等多种恶性肿瘤中发现缺失、无义、错义等突变。P16蛋白作用于细胞分裂周期关键酶CDK4及细胞周期素cyclin复合体使得细胞进入S期。突变的p16基因过表达，则不能完成上述过程，最终导致细胞进入恶性增殖，加速肿瘤进展。Ueki T等对68例胆囊癌基因测序，发现61.8%的p16基因发生了突变，且突变患者的平均生存期与无突变患者有显著差异。Choi HJ等对比正常胆囊、慢性胆囊炎、胆囊腺瘤、异型增生及胆囊癌的免疫组织化学检测结果，发现在高级别异型增生组织中p16表达率为45%，而在胆囊癌中表达率为27.6%，表明P16蛋白过表达是胆囊癌发生早期事件，可能是胆囊癌及其癌前病变的辅助诊断指标。