二、胆囊癌术前三维可视化评估的内容与意义

胆囊癌术前三维可视化评估包括以下两个方面：①肝门脉管解剖结构的三维可视化评估，显示肝动脉、门静脉和胆管的解剖变异和空间构象特点，这是进行手术决策解剖学依据；②肿瘤侵犯胆管与肝实质范围及血管受肿瘤累及程度的评估，是手术决策肿瘤学依据。

（一）肝门部解剖结构的三维可视化评估

1.三维可视化技术评估肝动脉类型

术前应建立个体化肝动脉三维可视化模型。肝动脉变异种类繁多，并不局限于Michel肝动脉分型10种类型：Ⅰ型，肝总动脉由腹腔干发出；Ⅱ型，肝左动脉由胃左动脉发出；Ⅲ型，肝右动脉来自肠系膜上动脉；Ⅳ型，肝左动脉由胃左动脉发出，肝右动脉来自肠系膜上动脉；Ⅴ型，副肝左动脉起自胃左动脉；Ⅵ型，副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅶ型，副肝左动脉起自胃左动脉，副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅷ型，副肝左动脉起自胃左动脉，肝右动脉来自肠系膜上动脉，或肝左动脉由胃左动脉发出，副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅸ型，肝总动脉起自肠系膜上动脉；Ⅹ型，肝总动脉起自胃左动脉。肝动脉走行各异，结构复杂。三维可视化技术能够直观显示肝动脉的构型，避免手术误伤。

2.三维可视化评估门静脉类型

术前应建立个体化的门静脉三维可视化模型。门静脉变异存在于约20%的人群中。利用三维可视化技术可以将门静脉归纳为5型：①正常型，门静脉主干在肝门处分为左支和右支（图7-1A）；②Ⅰ型变异，门静脉主干在肝门处呈三叉状直接分为左支、右前支和右后支（图7-1B）；③Ⅱ型变异，门静脉主干先发出右后支，向上行分为右前支和左支（图7-1C）；④Ⅲ型变异，门静脉右支水平分出前支和后支（图7-1D）；⑤Ⅳ型变异，门静脉左支水平段缺如（图7-1E）。通过参照三维可视化门静脉模型，术中结扎预切除肝段门静脉分支或使用ICG分子荧光影像技术使目标肝脏区段产生缺血线或荧光信号，可有效指导解剖性肝切除术施行。

3.三维可视化技术评估胆管类型

术前应建立个体化的三维可视化胆管模型。胆管变异存在于34%～44%人群中。利用三维可视化技术可以将胆管归纳为6大类（图7-2）：Ⅰ型，即正常型，右前肝管和右后肝管汇合成肝右管，再与肝左管汇合成肝总管；Ⅱ型，即右前肝管、右后肝管和肝左管呈三叉形汇合成肝总管；Ⅲ型，即右前肝管汇入肝左管；Ⅳ型，即右后肝管汇入肝左管；Ⅴ型，即右前肝管直接汇入肝总管；Ⅵ型，即右后肝管直接汇入肝总管。

4.三维可视化技术评估肝门部脉管的空间构型

术前应建立个体化的肝门部脉管三维可视化空间模型。正常情况时，在肝十二指肠韧带中，肝固有动脉行于门静脉前方，分出肝右动脉于胆总管后方穿过。少部分人可存在变异，肝右动脉可横跨胆总管或肝总管前方；同时，当肝总动脉或肝右动脉发生变异时，也可行于门静脉后方，如来自肠系膜上动脉肝右动脉可走行于门静脉后方。利用三维可视化技术能够直观显示肝外肝动脉与胆总管和门静脉空间关系，防止术中误伤。

5.利用三维可视化技术评估P点和U点的解剖位置

当围肝门区胆道肿瘤同时超过P点和U点时，被认为该肿瘤无法切除。三维可视化技术能够立体地显示肿瘤边界与P点及U点的位置关系（图7-3），也可以在行模拟手术切除后测量剩余胆管安全长度，对于胆囊癌术前评估和手术策略选择具有重要意义。

（二）胆囊癌与周围脏器空间分布三维可视化评估

基于三维可视化技术胆囊癌术前评估，可从胆囊癌侵犯肝实质深度和范围、侵犯肝门部胆管范围、侵犯肝门部血管情况、肝分段与残肝体积测量，以及胆囊癌侵犯邻近脏器评估等五个方面进行。

1.胆囊癌侵犯肝实质深度和范围的三维评估与分型

利用三维可视化技术可以直观地显示肿瘤空间定位和范围，通过肝分段显示肿瘤侵犯的肝段。基于三维可视化技术，将胆囊癌侵犯肝实质深度和范围分为四型：L₀，胆囊癌局限于胆囊内，未侵犯肝实质；L₁，胆囊癌穿透胆囊床侵犯肝实质，肝床受累深度＜2cm；L₂，胆囊癌穿透胆囊床侵犯肝实质或局限性肝转移，肝床受累深度＞2cm且局限于右半肝，或转移灶弥漫性分布于右半肝；L₃，胆囊癌穿透胆囊床侵犯左、右半肝，或转移灶弥漫性分布于左、右半肝。

2.胆囊癌侵犯肝门部胆管范围的三维评估与分型

侵犯肝门的胆囊癌与肝门部胆管癌的术前评估与手术策略的选择较为类似，因而参照肝门部胆管癌的Bismuth分型，以及肿瘤与P点及U点之间的关系，进行胆囊癌侵犯肝门部胆管的三维可视化分型。B₀：肿瘤未侵犯肝外胆管；B₁：肿瘤侵犯肝总管或胆总管；B₂：肿瘤侵犯肝左、右管汇合部；B₃R（B₃R₊）：肿瘤侵犯肝右管（且肿瘤右界超过 P 点）；B₃L（B₃L₊）：肿瘤侵犯肝左管（且肿瘤左界超过U点）；B₄：肿瘤同时侵犯肝左、右管二级分支；B₄R₊：肿瘤同时侵犯肝左、右管，且肿瘤右界超过P点；B₄L₊：肿瘤同时侵犯肝左、右管，且肿瘤左界超过U点；B₄R₊L₊：肿瘤同时侵犯肝左、右管，肿瘤右界超过P点且左界超过U点。

3.胆囊癌侵犯肝门部血管情况的三维评估与分型

胆囊癌侵犯肝门时，常同时侵犯与肝门部胆管伴行的肝动脉和门静脉。利用三维可视化技术可以判断肝门部血管是否受肿瘤侵犯。判断血管受累的标准为：血管因肿瘤的包绕而轮廓变形、狭窄甚至阻塞；肿瘤与血管接触的角度超过180°。利用三维可视化技术建立肝动脉受肿瘤侵犯三维可视化分型，HA₀：肝固有动脉、肝右动脉和肝左动脉均未受侵犯；HA₁：肝固有动脉受侵犯；HA₂：肝右动脉和肝左动脉分叉处受侵犯；HA₃R：肝右动脉受侵犯；HA₃L：肝左动脉受侵犯；HA₄：肝右动脉和肝左动脉均受侵犯。利用三维可视化技术建立门静脉受肿瘤侵犯三维可视化分型，PV₀：门静脉主干、门静脉右支和左支均未受侵犯；PV₁：门静脉主干受侵犯；PV₂：门静脉右支和左支分叉处受侵犯；PV₃R：门静脉右支受侵犯；PV₃L：门静脉左支受侵犯；PV₄：门静脉右支和左支均受侵犯。

4.肝分段与残肝体积测量

利用三维可视化技术，以肝静脉和门静脉的走行为标志确定分割平面，可进行肝脏分段、模拟肝切除和残肝体积测量。利用三维可视化技术进行残肝体积测量时，X%表示残肝体积百分比、V₀表示残肝体积达到肝切除安全限量标准、V₁表示残肝体积未达到肝切除的安全限量标准。目前认为当肝实质正常时，保证残留肝体积≥30%被认为是安全的。然而当肝出现纤维化、脂肪变及胆汁淤积状况时，保证残肝体积≥40%才能被认为是在安全范围内。当然，三维测量的肝体积仍需结合肝实质病变情况、Child评分和ICGR15（ICG注射15分钟后血清滞留率）综合评估肝切除术是否达到肝切除的安全限量标准。

5.胆囊癌侵犯邻近脏器的三维评估与分型

当胆囊癌突破腹腔侧浆膜层时，易侵犯与之相邻器官，如胃、十二指肠和结肠等。利用三维可视化技术建立胆囊癌侵犯邻近器官分型，将其分为两类。O₀：肿瘤未侵犯邻近器官；O₁：肿瘤侵犯邻近器官，O₁G表示肿瘤侵犯胃，O₁D表示肿瘤侵犯十二指肠，O₁T表示肿瘤侵犯横结肠，O₁P表示肿瘤侵犯胰腺等。