三、肺结核

肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核分枝杆菌感染后发生以炎症为主的变质、渗出和增生为特征的一种疾病。大咯血窒息是肺结核死亡的原因之一。

（一）临床特点

1.呼吸症状

咳嗽、干咳或咳少量痰，或痰中带血或大咯血是肺结核的常见的可疑症状。空洞形成时痰量增多，合并细菌感染可呈脓性。胸痛常为一侧，随呼吸或咳嗽加重。呼吸困难见于大量胸腔积液或干酪性肺炎。

2.全身症状

发热，常见午后潮热，亦可见中、高热，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调等。

3.体征

与病变的性质和范围有关。大量胸腔积液可有气管移位，叩诊浊音，听诊呼吸音消失，语音共振减弱或消失。干酪性肺炎除有肺实变体征外，还可能听到细小湿啰音。出现较大空洞可听到支气管呼吸音等。有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可湿啰音。

（二）诊断与鉴别诊断

1.病史和体征

明确接触史，结核中毒症状，抗结核药物治疗史对诊断有参考意义。体征对肺结核的诊断意义有限。

2.实验室及辅助检查

（1）胸部影像学：

肺结核的胸部X线表现复杂。胸部CT扫描可补充X线检查的不足。

（2）结核分枝杆菌检查：

结核分枝杆菌与其相关指标的鉴定，包括常规细菌学、免疫学和分子生物学检查。

1）细菌学检查：

①涂片染色，标本来源可以是痰液、支气管肺泡灌洗液等；②痰菌培养可作为结核病诊断的“金标准”；③肺及支气管活检标本。

2）血清免疫学检测：

由于结核分枝杆菌的抗原性和特异性差，结果差异较大，肺结核患者阳性率约为60%。

3）分子生物学检测：

①聚合酶链反应，具有快速、特异、灵敏和不需培养等特征，但因标本纯度不同常出现假阳性和假阴性；②噬菌体生物扩增法，适用于对活的结核分枝杆菌检测。

4）结核菌素纯蛋白衍生物（tuberculin purified protein derivative，PPD）试验：

PPD试验阳性可表明结核分枝杆菌感染，但不能区分是自然感染还是卡介苗的免疫反应。

（3）纤维支气管镜：

主要用于支气管结核与淋巴-支气管瘘的诊断，同时可以取病变组织活检，毛刷涂片镜检，或取气管分泌物或灌洗液涂片检菌。

3.诊断

根据病史、典型胸部X线表现、痰结核分枝杆菌涂片阳性或痰培养结核分枝杆菌阳性者，为有传染性的肺结核活动期。结合典型的临床症状和影像学表现及气管或肺部组织病理、PPD试验和聚合酶链反应检测结果综合判断，抗结核治疗有效也有助于诊断。

4.鉴别诊断

①发热疾病，如伤寒、脓毒症、自身免疫性疾病、白血病等；②肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。

（三）急诊处理

肺结核本身无须急诊处理，咯血是其重要的并发症，可造成窒息死亡，需急诊处置。

1.急救处置

包括绝对卧床、高流量吸氧、镇静、输血、止血等。

2.抗结核治疗原则

肺结核治疗的基本原则是针对结核分枝杆菌，采用强有力的药物，早期、规律、全程、联合、适量用药，目的是杀灭结核分枝杆菌，防止耐药菌产生，消除传染性，降低咯血等严重并发症的发生。药物治疗全程分为两个阶段。前一阶段称强化治疗期，开始采用多种强杀菌药物连续使用至痰菌阴转、症状好转，疗程为2～3个月；后一阶段为继续治疗期，在强化期结束后改为2种或3种药物连续或间歇使用，直至临床治愈。