第二章　护理病历书写规范

护理病历是医疗病历的重要组成部分，是护理人员在医疗活动过程中通过对患者的问诊、查体、化验、特殊的检查及临床护理中形成的文字、符号、图标等资料的总和。护理病历是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的记录，为临床医生的诊断、治疗提供有力依据，也是护理服务质量评价的直接依据。发生护理纠纷时，护理病历能提供实际客观的重要依据，帮助判定法律责任。护理病历还为护理科研及教学提供重要学习资料。在新入职护士的规范化培训中，护理病历书写规范作为护理工作入门基本功必须要求熟练掌握。现在随着电子护理病历的普及，各个医院所使用的电子护理系统不尽相同，最好结合医院实际情况进行针对性培训。