第五节　护理病历书写评分

护理病历作为重要的法律文书，是临床护理工作的直接体现，也是护理质量评价的重要指标之一。各级护理人员尤其是新入职护士必须熟练掌握护理病历书写规范，并熟悉护理病历书写评价标准，才能在工作中做到有的放矢，减少书写缺陷。这里主要介绍几种常用的护理病历评价标准。

一、体温单

1.眉栏项目　日期、页码、住院天数、术后天数、呼吸、血压、大便、体重、出量、入量各项填写完整、准确、无漏项。体温脉搏绘制曲线清楚，无涂改。使用蓝黑墨水书写，记录符合要求。一处不符合要求扣1分。

2.测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规要求，脉搏短绌者在同一时间段分别记录心率和脉率。一处不符合要求扣1分。

3.在40~42℃之间的相应栏内填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。如遇体温在40~42℃之间时，入院时间提前一格。一处不符合要求扣1分。

4.电子体温单绘制及时，与原始数据相符。一处不符合要求扣1分。

5.按要求填写正确，无漏项，与护理记录相符。一处不符合要求扣1分。

二、医嘱单

1.建立医嘱核对本，每日核对并有签名，护士长每周参与2次。一处不符合要求扣2分。

2.眉栏项目、日期、页码填写齐全、准确。一处不符合要求扣2分。

3.医嘱执行及时无误，医嘱单与各治疗单内容一致，护士执行后及时签名。一处不符合要求扣2分。

4.护士不得擅自开医嘱或者更改医嘱；无执业执照的护士不能独立执行医嘱，必须有上级护士陪同一起执行。一处不符合要求扣5分。

5.皮试结果按要求及时标注在电子病历上，过敏标志在病历和床头标注。一处不符合要求扣2分。

6.每项医嘱只包含一个主题，注明下达医嘱的时间具体到分钟。一处不符合要求扣2分。

7.医嘱单打印清楚整齐，无空行，无重叠打印。一处不符合要求扣2分。

三、首次护理评估单

1.眉栏项目填写齐全，无缺项，一处不符合要求扣2分。

2.患者入院4小时内完成，中夜班护士在当班内完成。及时完成各种阶段性评估，各项目填写完整、正确，无漏项，签名正规。一处不符合要求扣2分。

3.各“□”填写正确，资料收集真实、客观，评估正确，记录完整。需要描述的地方必须进行描述，描述内容与患者病情相符。一处不符合要求扣2分。

4.运用医学术语，字迹清楚，无涂改。一处不符合要求扣2分。

5.所有病历均有住院患者首次护理评估单。不符合要求扣5分。

6.按规定要求修改，签全名。一处不符合要求扣2分。

7.电子评估单打印及时。未及时打印扣2分。

四、护理记录单

1.眉栏填写完整，日间、夜间均用蓝黑笔记录。一处不符合要求扣2分。

2.正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化者；有特殊治疗或需要使用特殊药物时；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。无记录者一处扣5分。

3.按照医嘱、疾病护理常规、病情和规定频率记录。记录内容及时、客观、准确，与病情相符。一处不符合要求扣2分。

4.记录准确规范，无错别字、无涂改，字迹清楚，运用医学术语。一处不符合要求扣2分。

5.护理记录及健康教育体现专科特点，记录有连续性，无主观判断语言。一处不符合要求扣2分。

6.各项病情观察根据专科情况及病情需要正确填写相关内容，按填写要求记录。一处不符合要求扣2分。

7.抢救记录及时，补记时间在6小时内，具体到分钟，补记结束，另起一行在“其他”栏内注明补记时间，非抢救记录不得补记。一处不符合要求扣5分。

8.入量的记录，只需写某组第一溶质的名称，记录量为溶质溶液的总和；出入量每24小时总结一次，时间为前一日7时到次日7时；记录于前一日体温单相应栏内。一处不符合要求扣2分。

9.生命体征观察、护理措施、特殊治疗与病情相符。未按照病情需要实施或无描述护理效果者，一处不符合要求扣2分。

10.护理计划：病危患者建立护理计划单，护理计划有针对性，有专科特点，及时修改及制订护理计划。一处不符合要求扣2分。

11.任何情况不得提前记录。提前记录一次扣10分。