第三节 生命体征测量
（一）适应证
1.新入院的患者。
2.手术前、后的患者。
3.特殊检查、治疗的患者。
4.病情危重或者病情发生变化的患者。
（二）禁忌证
1.紧张、剧烈运动、哭闹的患者，不宜立即进行测量。
2.腋下有创伤、手术、炎症、极度消瘦的患者，不宜测量液温。
3.婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻手术或呼吸困难的患者，不宜测量口温。
4.直肠肛门手术后、心肌梗死、腹泻的患者，不宜用直肠测温。
（三）物品准备
1.治疗车上层
治疗盘内备容器2个（一个容器为清洁容器用于盛放已消毒的体温计，另一个容器用于盛放测量后的体温计）、含消毒液纱布、血压计、听诊器、表（有秒针）、记录本、笔。
2.治疗车下层
医用垃圾桶。
（四）患者准备
1.患者着宽松的病员服，袖口不能过紧。
2.体位舒适、情绪稳定。
3.测量前30分钟应避免运动、进食、冷热饮、洗澡、坐浴、灌肠等，以免影响测量结果。
（五）操作流程
1.患者及环境准备 责任护士向患者讲解生命体征测量的目的、方法、注意事项，取得患者配合。病房清洁安静，温湿度适宜，光线充足或配备照明，关闭门窗，必要时备屏风遮挡，保护患者隐私。
2.物品及人员准备 备齐用物，护士衣帽整洁，洗手戴口罩。
3.核对床号、姓名、评估患者。
4.协助患者移向对侧。
5.检查体温计是否完好，将水银甩降至35℃以下。
6.测量体温
（1）测腋温
1）酌情协助患者解开衣扣，用毛巾或纱布擦干对侧腋下汗液。
2）将体温计放于患者腋窝处，协助患者屈臂过胸夹紧，计时10分钟。
图3-6 生命体征测量
（2）测口温
1）将体温计水银端斜放入舌下热窝。
图3-7 生命体征测量
2）指导患者闭唇，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，计时3分钟。
（3）测肛温
1）协助患者取侧卧位、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部。
2）润滑肛表水银端，将体温计水银端轻轻插入肛门3~4cm（婴儿1.25cm，幼儿2.5cm），计时3分钟。
图3-8 生命体征测量
7.测量脉搏
（1）护士以示指、中指、无名指的指腹按压在患者桡动脉处，按压力量适中。
图3-9 生命体征测量
（2）数脉搏次数，节律整齐者，测量30秒，所得数乘以2；脉搏异常者，测量1分钟。若遇脉搏短绌者，则由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“起”和“停”，计时1分钟。
图3-10 生命体征测量
8.测量呼吸 护士将手继续放在桡动脉脉搏处，观察患者胸部或者腹部的起伏，计数呼吸次数。正常呼吸测30秒，异常呼吸测1分钟。
图3-11 生命体征测量
9.告知患者脉搏、呼吸次数，并同时作好记录。
10.测量血压
（1）取血压计，检查血压计汞柱是否在储槽。置血压计与肱动脉、心脏在同一水平。打开血压计，开启水银槽开关。
（2）卷袖露臂手掌向上，肘部伸直、外展。
（3）驱尽袖带内空气，平整地缠绕上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以能插入一指为宜。
（4）将听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，打气至肱动脉搏动声音消失再升高20~30mmHg。
（5）缓慢放气，速度以每秒下降4mmHg/s为宜，注意水银柱刻度和肱动脉搏动声音的变化。
（6）在听诊器中听到第一声搏动，此时汞柱刻度即为收缩压；当搏动突然变弱或者消失，此时汞柱所指刻度即为舒张压。
（7）撤开袖带，驱尽袖带内空气，水银柱回归到水银槽内，休息片刻，再测量。
（8）同法测量完毕，还原听诊器，松袖带，整理患者衣袖。
（9）排尽袖带内余气，整理放回血压计盒内，血压计向右倾斜45°，确保水银全部回到水银槽，关闭水银开关，扣上血压计，妥善放置。
图3-12 生命体征测量
11.告知患者血压测量结果，并作好记录。
12.查看时间，如体温测量时间未到，可适当实施健康教育，若体温测量时间已到，可取出体温计，用消毒液纱布擦拭。
13.读数，告知体温测量结果，并记录。
14.整理衣被，询问患者需要。
15.处理用物。
16.洗手、记录，并将患者的生命体征记录并绘制在体温单上。
图3-13 生命体征测量
临床应用小贴士
在临床工作中，测量生命体征时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时，该怎么办？
答：护理人员应守候在患者身旁。
2.极度消瘦的患者可以测量腋温吗？
答：不能。
3.发现体温和病情不符时，该如何处理？
答：应当复测体温。
4.测量前若有运动、进食、冷热饮、洗澡、灌肠等，可以立即测量吗？
答：应当休息30分钟后再测量。
5.如果患者不慎咬破体温计（水银），应该如何处理？
答：立即清理口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，口服富含纤维食物以促进汞的排泄。
6.如何准确的测量患者的呼吸？危重患者呼吸不易觉察时，怎么办？
答：在测量脉搏的同时测量呼吸，不告诉患者，这样患者的呼吸会更自然，结果更准确。对于危重患者可用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动情况，计时1分钟来测量呼吸。
7.长期观察血压的患者，做到哪“四定”？
答：定时间、定部位、定体位、定血压计。
案例与沟通
根据临床实际操作进行操作过程中各项情景的设置，包括如何评估、核对及与患者的沟通交流、注意事项的讲解、健康教育的实施，标注★号的为主要扣分项目及重点项目。（案例由老师提供给学生）
某病房，张某，女性，45岁，教师，因头晕待查入院，护士为他测量体温、脉搏、呼吸和血压。
场景——病房
护士：张老师，早上好！我是您的责任护士××，今天是您入院第一天，为了了解您的身体状况，我将为您测量体温、脉搏、呼吸和血压，您可以配合吗？
患者：好的。
护士：谢谢！请问您在半小时内有没有进行热敷、进食或剧烈运动？
患者：没有，这个有影响吗？
护士：是的，热敷、进食、剧烈运动等都会影响到测量值的准确性，比如进食或者喝热水会使体温升高，运动还会使心跳加快、血压偏高。您有过高血压或心脏病病史吗？★
患者：哦，是这样。我以前没有高血压和心脏病。
护士：那您平时血压大概是多少呢？
患者：120/70mmHg左右。
护士：很正常！您的肢体活动如何？您有没有腋窝部位外伤史或手术史呢？
患者：活动都是正常的，没有动过手术。
护士：很好！请让我检查一下您的腋窝皮肤。谢谢您的配合！您的皮肤是完好的，测量过程需要大约十分钟，您休息一下，我马上就来！
患者：好的。
场景——护士站（两名护士正在核对医嘱信息）
护士乙：患者姓名？
护士甲：张某。
护士乙：住院号？
护士甲：住院号××。
护士乙：临时医嘱：测量生命体征一次。
护士甲：立即执行。
场景——病房
护士甲：您好，我现在要为您测量生命体征了，请问您叫什么名字？
患者：张某。
护士甲：张老师，为了操作的准确性，麻烦您把腕带给我核对一下好吗？
患者：好的。
护士：张老师，您准备好了吗？请您将衣服解开，我给您用纱布擦干腋下汗液，不然会影响到测量效果。
护士：请您将体温表夹紧，将手放于胸前，10分钟后再看结果。
护士：请您休息片刻，暂不说话，我现在为您测量脉搏、呼吸。
患者：我的脉搏怎么样？
护士：您脉搏很正常，每分钟72次。呼吸每分钟18次。
护士：现在给您量一下血压，测量时由于袖带充气挤压，您的手臂会酸胀发麻，请坚持一下，这种情况在测量结束后很快会缓解！★
患者：我的血压怎么样？
护士：您的血压值为130/80mmHg，结果正常，您不用担心！
患者：谢谢！血压正常值是多少呢？
护士：正常血压值，收缩压在90~140mmHg，舒张压在60~90mmHg。时间到了，我为您取出体温计。您的体温为36.5℃，结果正常，我会把测量值记录下来，告诉您的管床医生的！★
患者：好的，谢谢！
护士：您先休息一下，我去处理用物，稍后带您去做其他检查项目。
患者：谢谢，我向你学习了不少知识。
护士：不用客气，这是我应该做的。还有什么我能帮您的吗？
患者：不用了，谢谢！
临床操作考点评分
