第十九节 密闭式静脉输血技术
（一）适应证
1.各种原因引起的大出血，贫血或低蛋白血症。
2.严重感染时。
3.凝血功能障碍时。
（二）禁忌证
1.急性肺水肿期、肺栓塞、真性红细胞增多症、恶性高血压、充血性心力衰竭及肾功能极度衰竭。
2.对输血有变态反应者。
（三）物品准备
治疗车、治疗盘、弯盘、0.5%活力碘、无菌棉签、止血带、一次性治疗巾、胶布、无菌输液敷贴、一次性输血器及9号头皮针一套、0.9%氯化钠100ml、输液架、经双人核对后的输液卡、血型检验单、交叉配血试验结果单、血型牌、血液制品（保存在储血袋中）、一次性橡胶手套、速干手消毒液、锐器盒、医疗垃圾桶、生活垃圾桶、必要时备夹板。
（四）患者准备
1.体位
协助患者取坐位或卧位
2.注射部位
常选用上肢浅静脉如贵要静脉、正中静脉、头静脉以及手背静脉等。
（五）操作流程
1.患者及环境准备：告知患者静脉输血的目的、方法、注意事项，耐心解答患者疑问。运用合适的评估工具对患者进行一般状况评估。评估输注穿刺部位皮肤、血管情况，选择合适的注射部位。病房环境清洁安静、光线充足。
2.物品准备：一次性输血器及9号头皮针一套、输液架、0.9%氯化钠、血液制品（保存在储血袋中）、血型检验单、交叉配血试验结果单、血型牌，输液卡、一次性清洁手套一双。
3.护士准备：洗手、戴口罩，必要时作好职业防护。
4.经双人核对确认医嘱信息与输血治疗单信息，血液制品信息（血袋标签、血袋包装、血液质量、床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配型结果、血液种类、血量、有效期）无误。
5.检查所需无菌物品的有效期、包装是否完整。
6.携备好用物至患者床旁，经双人再次核对患者身份信息、药品信息及血液制品信息确认无误。
7.协助患者取舒适体位。按照静脉输液法选择合适的静脉血管，使用输血器连接9号头皮针头建立静脉通道，输注少量0.9%氯化钠溶液。
8.将血袋置于手掌通过手腕旋转轻轻摇匀血制品，检查血液质量。
9.戴一次性清洁手套，打开储血袋封口，消毒开口处塑料管，将输血器针头从0.9%氯化钠溶液中拔出，插入输血器的输血接口，缓慢将储血袋挂于输液架；
10.操作后核对相关信息。
11.脱手套，调节输血滴速控制为速度20滴/分，观察15分钟，注意有无输血反应。
12.处理用物及记录。
13.巡视听取患者主诉，并调节输血滴速至40~60滴/分。
14.血液输注完毕，更换至0.9%氯化钠溶液，直至将输血器内的血液全部输入体内。再次核对，确保医嘱准确执行。
15.输注完毕，使用无菌棉签按压注射部位，拔针并充分按压。
16.协助患者取舒适体位，处理医疗废物（输血袋及输血器的处理：输血器的针头剪下放入锐器盒；输血管道放入医疗垃圾桶；输血袋送至输血科保留24小时），洗手，取口罩。
17.完善护理观察记录。
临床应用小贴士
在临床工作中，为患者行密闭式静脉输血时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.两袋血液制品可以连续输注吗？
答：不能。连续输注两袋及以上血液制品时，每袋中间间隔应输入0.9%氯化钠溶液进行冲管，以免发生不良反应。
2.如果同时输注不同种类的血液制品怎样安排输注顺序？
答：如患者在输注成分血的同时，还需输注全血，则应先输成分血后输全血。同时输注几种成分血时优先输注血小板。
3.输血过程中出现过敏反应如何处理？
答：发生过敏反应者，立即停止输血，更换输血器及生理盐水保持静脉通路，通知医生，严密监测生命体征，根据医嘱使用抗过敏类药物。出现严重喉头水肿者协助医生行气管切开；出现循环衰竭者给予抗休克治疗。
4.输血过程中出现溶血反应如何处理？
答：溶血反应是最严重的输血反应，应加强工作责任心，严格执行输血安全管理制度。一旦出现溶血反应，立即停止输血，保留静脉通道更换生理盐水及输液器，报告医生，给予氧气吸入，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗。严密观察生命体征，用热水袋热敷患者双侧肾区保护肾脏，密切监测每小时尿量作好记录。遵医嘱静脉注射碳酸氢钠碱化尿液；若出现休克，可根据医嘱进行抗休克治疗。同时安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理。将未输完的血液、输血器材和患者输血前后的血标本送化验室进行再次检验。
5.输血过程中发现患者有出血倾向如何处理？
答：出血倾向多出现在大量输血时，一般指24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量，或长期反复输血或超过血液总量时的输血。应密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化；皮肤黏膜或手术伤口有无出血。排除溶血反应，立即抽血行出血、凝血项目化验检查。遵医嘱输注新鲜血、血小板、补充各种凝血因子。
6.输血过程中患者出现手足抽搐、血压下降、心率减慢如何处理？
答：患者可能出现电解质、酸碱平衡紊乱，枸橼酸钠中毒。须按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以补充钙离子，防止低血钙。如代谢性酸中毒的患者，按医嘱给予5%碳酸氢钠，纠正、维持体内水电解质和酸碱的平衡。
案例与沟通
根据临床实际操作进行操作过程中各项情景的设置，包括如何评估、核对及与患者的沟通交流、注意事项的讲解、健康教育的实施，标注★号的为主要扣分项目及重点项目。（案例由老师提供给学生）
某病房，李某，女性，72岁，因上消化道出血、黑便收治入院，化验室结果显示：Hb 78g/L，遵医嘱行静脉输血去白细胞悬浮红细胞2个单位。
场景——病房
护士甲：您好，我是您的责任护士××，您化验显示血红蛋白低，这与您消化道的活动出血伴黑便有关，医生查房后给您开了静脉输血，您可以配合一下吗？
患者：什么是静脉输血？
护士：静脉输血是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内急救和治疗疾病的重要措施之一。★
患者：我必须要输血吗？
护士：是的，您消化道出血导致贫血，根据您的病情，现在要纠正贫血，请您放心，在输血前会作好血型鉴定及交叉配血实验的。★
患者：输血需要多久啊？
护士甲：在为您开始输注时速度会很慢20滴/分，观察10~15分钟后，如您没有不良反应，滴速会适当调快，整个过程大约2小时。
患者：好的。
护士甲：您是否已了解静脉输血的目的？
患者：已经了解！
护士甲：您是否知道自己的血型呢？
患者：不清楚！
护士甲：在输血前会为您进行血型鉴定和血液交叉配型的检验，请您不要担心。
患者：好的。
护士甲：先评估一下您的穿刺处的血管情况，输血需要选择相对粗直的血管进行穿刺，控制输注速度及时间。
患者：好的。
护士甲：现在房间的温湿度都很适宜，光线也很充足，适宜操作！
患者：谢谢你的关心！
护士甲：那我准备好用物就过来为您操作。
患者：已经了解！
场景——治疗室
护士乙：患者姓名？★
护士甲：李某。★
护士乙：住院号？★
护士甲：住院号××。★
护士乙：临时医嘱：静脉输血。★
护士甲：去白细胞悬浮红细胞。★
护士乙：1个单位。★
护士乙：血袋标签完整清晰、血袋包装无破损渗漏、血液质量无凝块。★
护士甲：血袋标签完整清晰、血袋包装无破损渗漏、血液质量无凝块。★
护士乙：床号？★
护士甲：××床。★
护士乙：患者姓名？★
护士甲：李某。★
护士乙：性别？★
护士甲：女。★
护士乙：住院号？★
护士甲：××。★
护士乙：血袋号？★
护士甲：××。★
护士乙：血型？★
护士甲：A型RH阳性。★
护士乙：交叉配血试验结果显示输注血液为A型RH阳性。★
护士甲：患者血型鉴定结果为A型RH阳性。★
护士乙：血液种类？★
护士甲：去白细胞悬浮红细胞。★
护士乙：血量？★
护士甲：1个单位。★
护士乙：有效期？★
护士甲：2018年4月5日。★
场景——病房
护士甲、乙：您好，我现在要为您行静脉输血了，请问您的名字？★
患者：李某。
护士甲、乙：再次核对一下您的腕带好吗？★
患者：好的。
护士甲、乙：已为您作好了血型鉴定，您的血型为A型血RH阳性。★
患者：我明白了。
护士乙：血袋标签完整清晰、血袋包装无破损渗漏、血液质量无凝块。★
护士甲：血袋标签完整清晰、血袋包装无破损渗漏、血液质量无凝块。★
护士乙：床号？★
护士甲：××床。★
护士乙：患者姓名？★
护士甲：李某。★
护士乙：性别？★
护士甲：女。★
护士乙：住院号？★
护士甲：××。★
护士乙：血袋号？★
护士甲：××。★
护士乙：血型？★
护士甲：A型RH阳性。★
护士乙：交叉配血试验结果显示输注血液为A型RH阳性。★
护士甲：患者血型鉴定结果为A型RH阳性。★
护士乙：血液种类？★
护士甲：去白细胞悬浮红细胞。★
护士乙：血量？★
护士甲：1个单位。★
护士乙：有效期？★
护士甲：2018年4月5日。★
护士甲、乙：配型好准备输注的血液制品也已经双人核对无误了。
患者：好的。
护士甲：现在准备为您行静脉输血的穿刺，您准备好了么？
患者：准备好了。
护士甲：为您在此处进行穿刺，请您握拳？
患者：好的。
护士甲：穿刺前要再次核对，请问您叫什么名字？
患者：李某。
护士甲：再次核对一下您的腕带。
患者：好的。
护士甲：您放松，不要太过紧张。
患者：好的。
护士甲：现在穿刺成功，开始输注的是0.9%氯化钠溶液，用以观察输液通道。★
患者：明白了。
护士甲：输液通道通畅，现在为您更换为去白细胞悬浮红细胞，调节速度为20滴/分，观察10~15分钟。★
患者：明白。
护士甲：操作后再次核对一下您的腕带好吗？★
患者：好的。
护士甲：您现在感觉如何？在血液制品输注期间，您不要擅自调节输注的滴速，观察10~15分钟后，我会给您调节速度。★
患者：好的，我了解！
护士甲：如果有任何不适，随时呼叫我！
患者：好的。
场景——病房（15分钟后）
护士甲：现在您感觉如何？
患者：还好，没有什么不舒服。
护士甲：输血通道通畅，再次核对您的腕带。★
患者：好的。
护士甲：现在调节输血速度为40~60滴/分输注并继续观察，您可以调整卧位，只需保持输血穿刺部位不被碰撞。★
患者：好的。
护士甲：您输血已有2小时了，现在您感觉如何？
患者：还好，没有什么不舒服。
护士甲：一会输血将要结束了，再次核对您的腕带。★
患者：好的。
护士甲：为您更换0.9%氯化钠溶液继续冲洗输注管道，保证血液制品的足量输注。★
患者：好的。
护士甲：现在输注完毕，给您拔除，现在按压穿刺点，按压时不要挪动及揉搓局部，直至无出血。★
患者：好的。
护士甲：之后会为您复测血液指标，评估贫血状态，如果再次排便，观察颜色并通知护士留取样本以便观察消化道是否继续出血。★
患者：好的。
护士甲：如果有任何疑问或需求，可以随时找我！
临床操作考点评分
