第一节 心理治疗的效果研究
“效果”被定义为作为治疗过程的结果所发生的变化。自从Eysenck（1952）对心理治疗的效果提出质疑后，引起了学术界和临床医生的争论。横亘在心理治疗领域实践者和研究者之间的一个问题是，长期以来很多实践中的技术操作未接受过系统的检验；而经检验的方法技术其结论却往往与实践经验背离。为加强心理治疗学科实践操作和科学研究之间的联系，2005年美国心理协会（APA）提出“循证心理治疗”（evidence-based practice psychotherapy，EBPP）的概念。即治疗师在意识到来访者的人格、文化与偏好的情况下，将最好的可供使用的研究证据与临床的专业操作整合起来。这一理念，一方面倡导心理治疗的研究应以临床实践为取向；另一方面，要求心理治疗的实践遵循研究证据而开展。如Joyce等人（2006）综述大量荟萃分析（meta分析）发现，予以心理治疗优于不予心理治疗，无论被试是否服用药物，不同方法的心理治疗倾向于产生相同效果，而实证支持的治疗（empirically supported treatments）则认为特定的心理治疗可能只适合于特定的疾病或来访者。量化实证研究在心理治疗研究的标准化方面的确有着自身优势：其研究的信度和效度可以进行相对准确的检验，其研究流程可以固定化、模板化，以利于不同的研究者进行验证，其研究结果可通过客观的数理统计进行判别。
一、效果研究的实验设计
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）被认为是科学研究的金标准，在心理治疗的效果研究中也被广泛运用，用以控制潜在的不易控制的变量对结果的影响。RCT强调内在效度（指对变量之间的因果关系作出明确解释的程度），因而关注其实证效度（指符合实际情况的程度）。遵循RCT的设计原则，效果研究需要设置对照条件。在实际操作中，由于心理治疗的研究对象是处于社会活动中人的一系列内在的心理活动，以及外在的行为表现，不同于一般科学实验的物化的实验对象，选择哪种对照条件使得出的结论具有科学性合理性，仍然是一项比较困难的工作。在现有的研究中，研究者通常采用的对照条件包括：空白对照（no treatment）、候诊对照（wait list）、关注安慰剂对照（attention-placebo）三大类。
1.空白对照
空白对照组的被试并不接受心理治疗，只是在同等长度的观察时间内与治疗组接受相同的重复评估，治疗组发生的每一个变化都要与对照组的改变相比较。如果治疗组的改善被证实明显优于对照组，那么这种改善可能是治疗所导致的。这种对照设置可以排除诸如同时缓解、历史背景、自然痊愈等干扰因素，但是对于心理治疗来说，它并不能排除其他潜在的混杂因子，如来访者对治疗和改变的预期、治疗师的关注等，而在伦理学方面，空白对照同样面临诸多质疑，对怀有问题甚至是需要接受干预的人群，仅仅是评估他们的问题而对这些问题置之不理，是否有违人道主义精神，有待于进一步商榷。
2.候诊对照
候诊对照是指采用那些等待参与心理治疗的来访者作为对照条件，在治疗开始之前以及结束之后对两组进行评估。假设候诊被试和治疗组在一般人口学特征、问题的严重性、治疗动机等方面齐同，研究可能会作出这样的结论，治疗组表现出优于对照组的改变，很可能是由于治疗产生的，从而排除了在两组中均起作用的因素，如来访者对治疗和改变的预期等。然而研究中对照时间的长短，取决于治疗持续的时间，而在候诊对照条件下对治疗持续时间的规定必将冒着伦理学的风险。例如一项治疗持续的时间定为每周1次，那么完成该项治疗如果需要15次候诊，患者可能需要等待4个月左右的时间，而在候诊期内一名患者有可能经历一场需要及时干预的生活危机，此外也要排除来访者参与其他形式的心理治疗之可能。
3.关注安慰剂对照
关注安慰剂对照主要考虑到心理治疗中的非特殊因子，如与治疗师联系、治疗师的关注等，对照被试不接受实质上的心理治疗，而是在研究开始时治疗师详细描述了实验治疗的基本原理，旨在调动被试对阳性获得或者积极改变的预期，就像药物安慰剂或者精神安慰在某种情况下有效一样，它有利于研究者识别在非治疗因素以外的治疗策略所产生的变化。然而有关关注安慰剂的定义，在实践中如何操作的问题尚不明确。这种对照主要考察治疗策略以外的非治疗因子，如期望与治疗师保持联系（实际上是治疗关系的一部分），随着研究的深入，这些因子实际上很有可能是治疗的活性成分，因此有研究者认为在心理治疗研究中，不应使用这种对照方法。
二、效果研究的疗效评估
效果研究的核心问题是，如何测量来访者由于参与治疗而产生的变化，如何明确评估某项治疗有效的指标是什么，如何进行量化的评估，同时，如何排除治疗中的混杂和干扰因素。
通常对心理治疗疗效的评估措施包括：来访者的自我报告、来访者问卷、治疗师判定和评分档案或文档记录（医疗记录和花费、工作和学校记录等）、受过训练的独立观察者的评定、来访者生活中重要人物的评分等。由中间人员作的评判比治疗师或是来访者单方面的评定更具有可靠性。有研究指出虽然生活质量是评价心理治疗效果的重要指标之一，但其强调的是患者对于治疗的自我评价，其内容可能不够客观，因此需要将来访者自评和临床医师的评定结合起来，共同反映治疗的效果。
一项心理治疗随访研究发现，随着时间的延长，治疗组与对照组之间的差异逐渐减小并倾向于不明显，因此排除时间、自然缓解，以及其他混杂因子的干扰对效果研究亦尤为重要。以明确变化幅度的、有意义和确定性保证效果评价的确切性，即临床显著性（clinical significance）。
因此，具有说服力的研究常采用多目标、多维度的评估方法和指标。例如，考察全面的心理适应能力、专门的人际沟通、心理疾患症状、自我报告的情绪、认知功能或生活状况等。由于没有任何一项指标能够反映全部的潜在治疗作用，使用多目标测量有利于在改变产生时考察阳性的治疗改变，并且记录治疗不成功时改变的缺失。
研究显示，有5%~10%的来访者对心理治疗效果不佳，甚至在治疗过程中症状加重。因此，在治疗过程中，随时对结果进行反馈有益于减少恶化、提高心理治疗的疗效。然而反馈的时机（治疗过程中及时反馈抑或治疗后延迟反馈）、方式（反馈的对象是治疗师抑或来访者）不同，起到的作用也不尽相同。例如，通过中间评判者，将治疗的进展情况反馈给治疗师有利于改善那些具有负性结果风险的来访者的疗效，直接将治疗进展反馈给来访者则没有类似的效果（关于心理治疗的不良效应参见本书第三十六章）。
三、效果研究的局限性
研究人员发现，在效果研究中简单地将数据推导为数学公式或方程模型，对于心理治疗的实践应用帮助甚微。同时，人为控制的实验环境与现实心理治疗情景设置的本质不同，也让大量实证结果和结论只能停留在实验中理想化条件的温室而无法接受自然的洗礼。
比如，假设拟采用RCT设计，做一项药物和心理治疗的疗效对比研究，通常要求不同干预组的治疗时间必须一致，即排除时间这一干扰因素。例如，在认知行为疗法与某药物对焦虑症的治疗效果比较研究中，为确保两者作用时间一致，把本应进行24周的认知行为疗法缩短到12周。如此一来，严苛的研究设计即对临床实践产生了干扰。机械的实验流程破坏了治疗师本应基于来访者实际情况、及时调整治疗策略的操作。并且，RCT的设置通常只能提供少量的治疗机制信息。因为不可能将产生疗效的隐性因素一个个剥离成独立的研究对象，因此RCT所得结果的内部有效性值得商榷。但隐性因素又恰恰是心理治疗中相当重要的因子，如治疗联盟、来访者依从性、治疗师技术水平等。因此，当这些因素无法标准化设置时，所谓心理治疗试验中RCT设置往往无法成为真正意义上的随机对照试验。
此外，即使某心理治疗方法通过RCT实验证实有效，仍有足够多数量的来访者是不能获得任何临床意义的治疗效果的。心理学家Cooper认为这是RCT结果解读的硬伤。比如，RCT结果显示某疗法效应度为0.8，数理学的解读反而提示了20%的来访者即便接受该治疗，也会与根本没参加治疗的路人一样，毫无斩获。并且，由于研究者倾向于重视P<0.05或P<0.01的研究结果，造成数理意义的差异无法带来现实来访者获益的同时，还导致了报道偏倚。尽管通过量化研究得出的“渡渡鸟”效应确立了心理治疗不同流派并不会造成治疗结果的差异，但对于来访者在不同流派治疗过程中的改变机制，量化研究却一直未能给出满意的回答。
Fournier等心理学家试图对治疗机制的相关因素，如发生变化的介导因素或中间因素等，进行多变量研究，却因无法解释个体差异的复杂性劳而无功。而治疗过程中诸如治疗师的技术操作是如何贯彻的、治疗师和来访者的治疗联盟是如何建立的、双方的人际沟通和信息交流特点如何、是否存在促发治疗成败的关键点等一系列问题，则更是超出了量化实证研究力所能及的范围。
之所以该方法论不适合回答此类问题，是因为量化实证数据难以描述具体变化的细节信息。即使采用时间序列重复测量某个或某几个时间点的治疗效果，也无法真实还原治疗室中事件发展的全过程。面对上述困境，Baker等心理治疗专家提出“研究方法的选择唯一标准是是否最合适回答所要研究的问题”。每一位心理治疗从业者应致力于找到最有力的证据来支持自己的实践操作。同样，每一位心理治疗研究者应尽可能地以实际操作场景作为研究对象，减少人为的干预，摒弃不现实的固化实验设计，转而以开放的、多元的思维来探寻心理治疗过程中的秘密。这种思想既承认基于证据的实践（evidence-based practice），也承认“基于实践的证据（practice-based evidence）。