第四节 心律失常
一、炙甘草汤（心房颤动二次射频消融术失败）
李某，男，65岁。
主诉：
心慌、气短发复发作2年，加重半年。
现病史：
患者2015年9月劳累后出现心慌、气短，查心电图示“心房颤动”，至中国医学科学院阜外医院行射频消融治疗后恢复窦性心律，术后10个月心房颤动复发。于2016年9月再次到中国医学科学院阜外医院行射频消融术，术后15天复发。患者诉当时主管医师告之2次射频消融术失败，不宜行第3次射频消融术，建议行外科迷宫术，但患者拒绝。采用内科药物保守治疗，即口服华法林抗凝，倍他乐克控制心室率。第2次射频消融治疗后，心房颤动复发至今已持续9个月，多次复查心电图皆为心房颤动。
既往史：
2007年诊断为冠心病，前降支狭窄80%并置入支架1枚。
2017年6月19日首诊：
近半年患者心慌、气短伴有乏力，活动后尤甚，劳累后胸痛、胸闷，夜寐欠安，入睡困难，眠浅，多梦，纳谷尚可，大便1～2次/d，不成形，脉短滑、参伍不调，双寸脉弱，舌暗苔白稍腻。
西医诊断：
永久性心房颤动，射频消融术后复发，冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，支架置入术后。
中医辨证：
阴阳两虚，气陷血瘀证。
该患者老年男性，体形肥胖，嗜食肥甘厚味，脾失健运，气血运化失调，且工作劳累，思虑伤脾，过劳则气血生化不足，心失所养，引发心悸；气虚升提无力，胸中大气下陷，无力推动气血运行，心失所养，扰乱心神，可见夜寐欠安；气虚四肢肌肉失养，可见周身倦怠乏力。舌暗苔白稍腻，脉短滑结代、参伍不调、双寸脉弱。故辨证为“阴阳两虚，气陷血瘀”证。
治法：
育阴逐痹，升陷祛瘀。
予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加味：
2017年6月26日二诊：
患者家住外地，路途遥远，服用7剂中药后自觉症状有减轻，按方抓药，又续服14剂后心慌症状显著好转，反复检查心电图均为窦性心律，自诉“堪称奇迹”。患者仍稍觉乏力，睡眠欠佳，大便日1次，不成形，舌胖大，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉细滑。效不更法，在原方的基础上去益母草，加仙鹤草30g、秦皮10g、苍术15g。
随访4个月：
患者无心慌症状发作，复查心电图仍为窦性心律。
按：心房颤动是指快速无序的颤动波代替了规则有序的心房电活动，从而使心房无序地颤动，进一步失去了心房有效的收缩与舒张。心房颤动是一种常见的心律失常。60岁以上的人有1%出现心房颤动，随着年龄增长发生率成倍增加。其中，无器质性心脏病患者占3%～11%。目前，西医治疗心房颤动的措施主要包括电复律、射频消融、药物复律及控制心室率、抗凝等。射频消融已作为一线疗法。短期及中期的随访结果均已证实，射频消融对于心房颤动的节律控制效果优于抗心律失常药物。尽管如此，导频消融心房颤动的成功率一直并不理想，尤其在老年人远期疗效方面，复发率在50%～60%。中医药治疗侧重于整体气血、阴阳、升降调节。老年人心房颤动多伴有器质性心脏病，如心肌缺血、纤维化、传导系统退行性改变。单一的射频消融成功率低、复发率高。炙甘草汤育阴逐痹，燮理阴阳，可从整体调节，但对气陷血瘀，略难以顾及，故加以升陷祛瘀法往往可获佳效。况从卫生经济学角度考虑，射频消融每次费用昂贵，价格不菲，而中医中药简便廉验，不失为治疗心房颤动的又一选择。
炙甘草汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其针对阴阳两虚、心失所养之心悸。方中炙甘草、党参、大枣补中益气、化生气血而为血脉之源，鲜地黄、麦冬、阿胶、火麻仁滋养心阴、补益心血以充血脉，桂枝、生姜、黄酒温阳通脉。该方经后世发挥，临床上用于治疗各种心律失常。我遵仲景原意重用“生地黄一斤”，在临床中使用生地黄的用量需大于炙甘草量，起始30～60g，据病情需要，还可更大至80～150g，如有鲜地黄，则疗效更佳。另外，在煎煮过程中，原方为“以清酒七升，水八升”煎煮，所以应酌加50～200ml黄酒泡煎，以利于有效成分溶解。服用亦应遵古法“日三服”，这样方药的疗效才能更好发挥。
心房颤动多有阴阳、气血、升降失调，复方合治奏效可更捷。当然，煎法、服法以及经方药量比例，更不可忽视，也谓“细节决定疗效”。
（顾焕 整理）
二、炙甘草汤（慢快综合征）
白某，女，61岁。
主诉：
心悸胸痛20年，加重1个月。
2011年12月26日首诊：
患者风湿性心脏病病史20余年，永久性心房颤动。因心悸胸痛加重而来诊。超声心动图示左房扩大，二尖瓣中度狭窄，伴中等量反流。Holter提示房颤律，大于2.0秒的长间歇350次/24h，最长3.97秒，伴室性期前收缩。1个月前住院建议行二尖瓣换瓣手术及安置起搏器，但手术风险较大。患者拒绝，希望中药治疗。现心悸、胸痛、气短，乏力，步履维艰，纳呆，脉参伍不调、细短，苔薄白腻，舌质暗。
西医诊断：
风湿性心脏病，永久性心房颤动，慢快综合征。
中医辨证：
阴阳两虚，气陷络阻。
治法：
育阴逐痹，升陷祛瘀。
予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加味：
后胸痛未作，诸症皆减，偶自觉心悸，劳累后心悸气短明显。脉细短弱、参伍不调，苔薄质淡暗、有齿痕。考虑气短、乏力、难于行走等大气下陷证候明显改善，仍偶有心悸发作。于2012年3月25日后仍以炙甘草汤合升陷祛瘀汤益气养血复脉、升陷活血祛瘀。
守前方微作加减服半年，患者胸痛未作，偶心悸，程度较前减轻，乏力明显改善，可处理日常部分工作。脉细缓，参伍不调。炙甘草加至30g，干姜易炮姜，加西洋参10g，另加黄酒100ml入煎。
连续治疗近1年，患者乏力、自汗减，感左胸部憋闷、不适感加重，轻度盗汗，便溏。脉细微，苔腻微黄。上方去火麻仁，炮姜加至8g以温脾胃止泻，加瓜蒌30g、薤白30g、半夏30g宽胸散结。
改服上方后盗汗减，左胸痛、不适感消除，偶感胸中懊
，莫可名状，偶心悸。脉细微，苔薄腻质暗。原方巩固，加栀子豉汤（栀子15g，淡豆豉4g）以清热除烦。
14剂后懊
止，去栀子豉汤，守原方继服。
2013年2月25日二十六诊时诸症缓解。胸痛未作，阵发心悸明显减少，乏力改善（原举步维艰，出行需坐轮椅，现可步行1km，平时可处理部分家庭事务及工作）。复查Holter示房颤律，部分伴差传，室性期前收缩0次，大于2.0秒的长间歇共0次。
随访8年，患者间断服用汤药，目前可正常工作及日常生活，未再发作胸痛，心悸症状不显。活动耐力增强，生活质量改善。
按：本案例为老年女性，有风湿性心脏病病史，首诊时阵发性心房颤动，伴多个大于2秒的长间歇（350次/24h，其中最长R-R间隔近4秒），西医用药颇为棘手，建议安置起搏器，否则有心跳骤停之虞；当时患者心悸、乏力症状俱显，甚至寸步难移，其证不可谓不急、不可谓不险。但经过14个月的中药治疗，不仅没有出现令人担心的心跳骤停，复查Holter提示心律平稳，长间歇消失，患者心悸、胸痛症状明显减轻，精力、体力也得到很大程度改善，基本恢复了日常生活和工作。
炙甘草汤见于《伤寒论》原文第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”气血素虚，又感寒邪，正虚邪扰。心阴不足，则心失所养；心阳不振则鼓动无力，为心阴心阳两虚。后世发展用于气虚血少之心悸气短、虚劳失眠诸证。合用升陷祛瘀汤，调节升降、祛瘀通络，症状稳步改善。此患者患风心病20余年，之前未正规治疗，又因工作紧张繁忙、过度操劳，耗伤气血，虚疲至极而胸中大气下陷，以致心悸、胸痛、乏力诸症群生。气为血帅，气虚则无力推动血行，脉络瘀滞；气陷则血瘀益重，加用升陷祛瘀汤。另加香加皮祛风湿活血通脉、红景天益气化瘀。故患者服药数剂即感诸症减轻，体力改善。
其间，病情略有起伏，如患者曾因家事烦扰，觉胸闷痛、左胸不适，苔腻微黄，考虑患者有气郁痰阻之象，加用瓜蒌薤白半夏汤。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，主症心痛彻背，不能安卧。行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸，正符合患者新的病情波动，服数剂后胸部不适感消失。然又见胸中懊
，莫可名状。“胸中懊
”症状，《伤寒论》有两处述及，均治以栀子豉汤。“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒、反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊
，舌上胎者，栀子豉汤主之。”（221条）“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊
，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”（228条）可见此两证均因热邪扰动胸膈而致。观患者胸中痞塞已开，痰浊去其大半，而郁热未尽，故出现胸中懊
，莫可名状，偶发心悸症状，给予栀子豉汤。
《素问·至真要大论》就有大方、小方、复方、奇方、偶方之分。本案虚实、升降、气血、寒热复杂，故以复方治疗。炙甘草汤是治脉结代、心动悸的基础常用方，对燮理阴阳、两益气血有余，但调节升降、祛瘀通络则略显不足，加之患者时有夹痰（瓜蒌薤白半夏汤证），时有夹热（栀子豉汤证），应随证化裁。
（贺琳 整理）
三、炙甘草汤（频发室性期前收缩）
某女，56岁。
主诉：
心悸气短乏力4年。
2011年12月26日首诊：
患者近4年来心悸阵发，伴气短乏力，自汗。Holter显示24小时室性期前收缩7 000次，房性期前收缩10 000次。曾在国外服抗心律失常药（不详），效不显。
另头痛40年，平均每周发作1～3次。每次需服止痛片（2片）。失眠多年，每晚仅睡3小时左右。便秘，2～3日一行。血压120/80mmHg，脉沉细尺弱，苔薄质暗。
西医诊断：
心律失常，频发房性期前收缩、室性期前收缩。
中医辨证：
气阴两虚，络瘀脉阻。
治法：
育阴逐痹，升陷祛瘀。
予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加味。
2014年10月25日复诊：
心悸已罢，体力增加，气短消失。Holter显示24小时室性期前收缩51次，房性期前收缩89次。头痛发作次数显减，平均每月1次。头痛程度亦减轻，可不服止痛片。失眠大为改善，夜寐可达8h/d。便秘仍然。原方调整，加济川煎意巩固。
按：炙甘草汤，又名“复脉汤”。方中重用炙甘草，甘温益气，《本草经集注》言其“通经脉，利血气”，为本方君药。大量炙甘草在本案消除心悸、控制期前收缩方面可见到明显疗效。本案持续用药数年，但并未见浮肿、血压升高等副作用，不过在用药前应排除高血压或体质不合者（如痰湿蕴中等）。炙甘草汤与升陷祛瘀汤两方组合意在气阴兼顾，复脉通络。另，该案既有瘀血、痰凝、癥积伴病理改变，亦有络脉虚陷的病理生理基础。虚陷可有整体水平，亦有脏腑（器官）水平，经脉水平（当然亦属器官）；甚至微观、细胞、分子水平，如能量代谢、神经递质、信号传导等。中医治疗心律失常，侧重于整体气血、阴阳、升降调节。与现行4大类抗心律失常药精准作用于动作电位靶点、通路相比，更着重整体辨证施治，且其确切有效而无明显副作用，值得深入观察。抗心律失常药多有不良反应，且本身又往往是致心律失常的因素，应予关注。
四、麻黄细辛附子汤（二度Ⅱ型房室传导阻滞）
张某，男，49岁。
主诉：
头晕、黑蒙3天。
现病史：
患者于2014年1月3日由坐位改为立位时出现头晕、黑蒙，持续3秒后自行缓解，无视物旋转、晕厥及意识障碍，自测血压130/70mmHg，心率38次/min左右。遂于1月6日在我院心内科门诊，行心电图示心率36次/min，二度Ⅱ型房室传导阻滞（2∶1传导），完全性右束支传导阻滞。医师建议行起搏器治疗，患者拒绝。1月6日门诊予桂枝甘草汤合升陷祛瘀汤加减。后收入院。
患者入院后，2014年1月8日Holter显示阵发二度Ⅱ型房室传导阻滞（一天发作2次），完全性右束支传导阻滞。平均心率56次/min，最小心率37次/min。曾请心内科会诊，仍考虑其有器质性病变，建议行心脏起搏器手术，患者签字拒绝。服桂枝甘草汤后，未再发作黑蒙，头晕症状减轻，但复查的Holter仍然有短阵二度Ⅱ型房室传导阻滞。
2014年2月6日首诊：
患者发作性眩晕，活动后偶见胸闷憋气，有黑蒙，气短，乏力。夜寐欠安、梦多，大便3次/d。面色暗黑，脉细沉迟，或有结脉。舌苔白腻质紫。
西医诊断：
二度Ⅱ型房室传导阻滞（2∶1传导），完全性右束支传导阻滞。
中医辨证：
晕厥。阳虚寒凝，气陷瘀阻。
治法：
温阳散寒，升陷祛瘀。
予麻黄细辛附子汤合升陷祛瘀汤加味：
2014年2月24日二诊：
药后诸症减，黑蒙未作。脉细弦、时有一止，苔薄白，舌质暗。原方合炙甘草汤加减：加炙甘草15g，鲜地黄20g，麦冬15g，火麻仁10g，炮姜10g。生黄芪加至60g。14剂。
2014年3月10日三诊：
患者症状减轻，自觉体力有所恢复。原方炙甘草加至30g，麻黄加至6g，附子加至15g，细辛加至5g。14剂。
2014年3月24日四诊：
诸症好转，原方生黄芪加至80g，细辛加至6g，加阿胶12g。14剂。
2014年4月10日五诊：
患者于4月2日复查Holter，显示恢复窦性心律，已无二度Ⅱ型房室传导阻滞，平均心率为75次/min，且无室性期前收缩、房性期前收缩。脉细寸弱，苔薄质暗。仍有轻度气短乏力，于原方加党参15g巩固。
继续随访，病情无反复。
按：二度房室传导阻滞是电激动自心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴有房室传导延迟。二度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图表现为PR间期固定，每隔1个或数个心动周期出现1个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR间期可正常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差。虽然一些抗心律失常药物和电解质紊乱也可能导致二度Ⅱ型房室传导阻滞，但二度Ⅱ型房室传导阻滞的主要病因仍然是以心脏器质性病变为主。况且本例患者同时合并完全性右束支传导阻滞，因此整个心室传导系统有器质性病变作为病因，可以引起心悸、胸闷、气短、头晕、乏力等一系列症状，甚至可以出现阿-斯综合征、心脏骤停、心脏性猝死等。这也是心内科医师反复要求其行心脏起搏器手术的原因。对此，西医学除安装人工心脏起搏器及应用阿托品、异丙肾上腺素等缓解症状外，尚无理想的治疗药物。中医临床上，本病可以出现各种证候，但脉迟是必具的。迟而无力为虚寒。《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发。”治疗上应紧紧抓住“虚寒”这个核心，虚则补之，寒则温之，以温阳散寒为基本治则。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”麻黄细辛附子汤是仲景治疗少阴阳虚，复感外邪的少阴兼表证，即“脉微细、但欲寐”“脉沉者”的主要方剂。临床报道，麻黄细辛附子汤是中医治疗缓慢性心律失常的常用方剂，且仍然以窦房结病变为主，而房室传导阻滞的报道鲜见。方中麻黄温经升阳，附子温里散寒，细辛温通散寒，三药相须为用。药理学研究也证实，麻黄细辛附子汤具有抗心律失常，增快心率，兴奋窦房结，增加传导功能等作用。本患者同时有胸闷憋气、黑蒙、气短、乏力、脉结代、舌质紫暗等气陷血瘀表现，因此非麻黄细辛附子汤单方可胜任，必须在气机升降调畅，活血化瘀之处着力，以符合《金匮要略》“大气一转，其气乃散”之意。因此需要合用升陷祛瘀汤以升阳举陷，以使气机升降平衡，气、血、水关系和谐。
综上所述，本案主诉头晕、黑蒙、胸闷、气短。脉沉细、迟、结，苔白质紫。面色暗黑。证属心肾阳虚，寒凝瘀阻。选用麻黄细辛附子汤，不可拘泥于“太少两感”。符合上述病机，多种杂病均有应用机会。尤其头、胸等上部病变，如《医贯》所载“有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜本方，不可不知”。然此案气陷血瘀，胸痹之证已显。故合用升陷祛瘀法，后期治疗从阴阳互根出发，合炙甘草汤（复脉汤）加强育阴逐痹、通阳复脉之意，以巩固善后为旨。
本患者未行起搏器安装，而抗心律失常药（治疗传导阻滞）阿托品、肾上腺素等治疗副作用大且几乎无效，因此也未应用。纯以中医治疗显效。尤其本案患者治疗心律失常的同时心功能也改善，值得探索。
（柳翼 整理）
五、小柴胡汤（心房颤动、便秘）
张某，女，81岁。
主诉：
心悸胸闷，便秘10年。
现病史：
患者2005年开始出现心悸胸闷，外院诊断为冠心病、阵发性心房颤动，伴有顽固便秘，大便平均4～6日一行，近日更重，干结难解，排便时常虚坐努责，甚至引起胸闷不适。曾因便秘遍尝麻子仁丸、补中益气汤、济川煎等方及成药若干，均无效。
既往史：
高血压、糖尿病病史。
2015年5月14日首诊：
头晕心悸阵发，心房颤动平均每周发作1次，发作时持续1～2小时可自行转复。近日便秘反复且加重，5～6日一行，大便干结难解，胸闷胁胀，尿频，反酸，血压110/60mmHg，脉细弦、左尺弱，苔薄腻质暗。
西医诊断：
阵发性心房颤动，冠心病，高血压，2型糖尿病。
中医辨证：
表里不和，枢机不利。
治法：
疏少阳枢机，通阳气，和表里。
予小柴胡汤加味：
2015年6月1日复诊：
患者诉心房颤动发作减少，原每周1次，近1个月来仅5月8日发作1次，上次药后至来诊时（半个月）未发作。胸闷头晕、反酸、尿频等症状亦减。唯感乏力、视瞀。便秘好转，现2～3日排便1次，不费力。舌淡暗，苔薄微腻，脉细弦。效不更方，半夏加至30g，去蒲公英、浙贝母，加生白术60g、火麻仁10g。14剂，巩固疗效。
按：患者年高体弱，罹患多种疾病，长期顽固便秘，当属虚人便秘，常法多从健脾补气、滋阴润燥、泄热通便着手。但数年间患者曾遍尝通便诸方而取效甚微。小柴胡汤是治疗少阳病的经典方剂。在《伤寒论》中，涉及小柴胡汤证的条文有17条；在《金匮要略》中，涉及小柴胡汤证的条文有3条。小柴胡汤不仅出现在少阳病脉证并治条文中，在太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病、寒病、温病、妇人病篇均有涉及，因此不能将此方狭隘地解读为和解少阳专方。
《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。……脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”以上两条，都涉及便秘症状（大便硬、不大便），其中156条为太阳病变证，既有汗出恶寒等表证，又有大便硬、心下满、脉沉等里证，表里不和，枢机不利，故予小柴胡汤以疏少阳枢机，使得阳气通达，表里相和，气血通畅，则诸症得解。不大便为阳邪郁结于内，胃肠有热而致，当胃肠积滞数日不大便，越发加重里热郁结，使阳气不能外达。故不大便的症状既为果，又为因。阳微结、里热郁轻者，疏利少阳、和解表里可愈，重者则内热郁结，需肠腑通利，方能使气机通畅、表里相和而解。230条为用和法治疗阳明少阳并病不大便。既有胁下硬满、呕吐等少阳证症状，又有阳明证症状不大便。但舌苔白，表明并非里实热证，故不应使用下法。本案患者老年女性，身患多种内科疾病，平素思虑较多，久而肝胆之气郁结，三焦不畅。其不大便为肝胆之气郁结、三焦不通所致。
小柴胡汤中柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》），能解表清里，畅利三焦。黄芩“主诸热，黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭”（《神农本草经》），能清泄阳明邪热，特别是胸腹蕴热。半夏“主伤寒，寒热，心下坚，下气……头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”（《神农本草经》），既可助柴胡以清少阳寒热，又可降逆气，祛除三焦积聚的水饮痰浊之邪。人参“主补五脏……除邪气”（《神农本草经》），大枣“主心腹邪气……平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足……和百药”（《神农本草经》），甘草“主五脏六腑寒热邪气”（《神农本草经》），此三味药相配伍，能益胃气，补津液，以扶正祛邪。生姜“主胸满，咳逆上气”（《神农本草经》），能调和胃气，解表逐饮，降逆止呕。诸药合用，共奏和解表里、通利三焦、益胃降逆之功。三焦通利，气机顺畅，津液得下，则大便随之而解。上焦气机通畅，气血调和，则心悸胸闷胁胀症状亦减，心房颤动发作较前明显减少。以调升降治心房颤动似风马牛不相及，但整体观念，正是该案取效的关键。
（贺琳 总结）